國家醫(yī)保局拿了一副什么牌

張曙霞

根據(jù)新一輪國務(wù)院機構(gòu)改革方案，新組建的國家醫(yī)療保障局將整合多個部委的醫(yī)療保障職責(zé)，醫(yī)保管理“九龍治水”的局面將得以改變。

“國家醫(yī)保局的建立，是我國醫(yī)保制度建設(shè)的歷史轉(zhuǎn)折點和新起點。”知名醫(yī)改專家、中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會財會分會副會長應(yīng)亞珍告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，在醫(yī)改大背景下，整合藥、價、保職能，旨在從體制機制和工作流程上強力推動三醫(yī)聯(lián)動改革。

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長顧晉說，國家醫(yī)保局的組建，不同醫(yī)療保險在籌資、報銷等方面有望拉近距離，將推動醫(yī)保制度更加公平；同時，三大保險整合管理，也能避免過去多頭管理導(dǎo)致的醫(yī)保運行銜接不暢的問題，進一步優(yōu)化醫(yī)保資源配置。

在多位業(yè)內(nèi)人士看來，從醫(yī)保基金安全高效出發(fā)，提高公眾健康的公平性和可及性是國家醫(yī)保局的核心任務(wù)；而在醫(yī)改大背景下，如何與新組建的國家衛(wèi)生健康委員會協(xié)同合作，則是其需應(yīng)對的一個重要課題。

三保合一

根據(jù)改革方案，新組建的國家醫(yī)保局整合了人社部的城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)、原國家衛(wèi)計委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)以及民政部的醫(yī)療救助職責(zé)。

“三大醫(yī)療保險歸并一個機構(gòu)管理，同時實現(xiàn)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作的相互銜接，形成合力，為未來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)?！敝袊缈圃汗舱哐芯恐行闹魅沃旌泫i撰文說。

據(jù)了解，國內(nèi)醫(yī)保體系自建立伊始便處于分割狀態(tài)：從管理權(quán)限看，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合的管理權(quán)則由衛(wèi)生部門掌握；從實際運行看，國家發(fā)改委負(fù)責(zé)定價，人社部管醫(yī)保目錄，原國家衛(wèi)計委管招標(biāo)采購，醫(yī)保只負(fù)責(zé)埋單。

對此，業(yè)內(nèi)人士評論，“花錢的制定不了價格、定價的不管使用規(guī)范?！辈粌H如此，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次也不統(tǒng)一，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次大多在地市級，新農(nóng)合則大多在縣級。

“隨著醫(yī)保人群全覆蓋基本實現(xiàn)，醫(yī)保分割弊端逐漸凸顯?！睉?yīng)亞珍認(rèn)為，不利于發(fā)揮醫(yī)保制度的社會公平效應(yīng)、形成基金的整體抗風(fēng)險能力，也導(dǎo)致支付方式改革整體推進滯后，醫(yī)保管理經(jīng)辦成本加大等問題。

為此，在國家醫(yī)保局組建之前，不少地方已經(jīng)開始探索醫(yī)保體制機制改革。

三明市走在前面。2013年6月，三明將全市隸屬不同部門的24個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行整合，組建隸屬于市政府的“三明市醫(yī)療保障基金管理中心”。2016年8月，三明的經(jīng)驗擴展至福建省，省級醫(yī)療保障管理委員會成立。

除了福建，安徽、海南、遼寧錦州等地也設(shè)立了省市級醫(yī)保局，旨在理順醫(yī)保管理體制、統(tǒng)一基本醫(yī)保管理職能。

專家認(rèn)為，本次國家層面醫(yī)保體制改革，很大程度上吸收了地方實踐經(jīng)驗，但也不完全是地方模式的復(fù)制。

中國社科院經(jīng)濟所研究員王震表示，在管理體制上，三明醫(yī)保中心類似國家醫(yī)保局的雛形。區(qū)別在于，前者由市財政局代管，國家醫(yī)保局則是國務(wù)院直屬機構(gòu)，更為獨立。此外，三明模式最核心特征——針對醫(yī)院醫(yī)生和藥品耗材等供給方的行政化改革方式，目前在國家醫(yī)保局層面尚不明確。

支付改革展望

此次改革，國家醫(yī)保局不僅對三大保險統(tǒng)一管理，還將發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)整合進來，其主要職責(zé)中還包括“制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施”。

手握定價、采購、支付三大職責(zé)，一個極具議價能力的醫(yī)?！暗谌健焙糁?。有專家表示，未來，國家醫(yī)保局將有條件和能力通過支付制度改革并建立“購買服務(wù)”機制，推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率提升。

在具體操作層面，三明和福建的改革經(jīng)驗被廣泛討論?！叭鞯慕?jīng)驗，治藥為先，從擠壓藥品虛高水分入手，實行藥品聯(lián)合限價采購，切斷藥品耗材流通利益鏈條。”三明市醫(yī)療保障管理局副局長徐志鑾說。

在徐志鑾看來，三明醫(yī)改的階段性成功，關(guān)鍵在于打好了“讓醫(yī)生不能腐敗、不愿腐敗、不敢腐敗”的三大戰(zhàn)役，對藥品耗材腐敗出重拳，讓醫(yī)療模式從賺錢、治病為中心，轉(zhuǎn)變到以健康為中心。

但也有專家對三明的強力行政化改革持保留意見，更為看好管辦分開的供方市場改革。

“此前醫(yī)保處于被動支付局面，醫(yī)院花多少，醫(yī)保就得付多少錢?！蓖跽鹫f，主要原因在于，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給方面形成行政壟斷，這種局面在地市醫(yī)療服務(wù)市場尤為突出。

他表示，要想提高醫(yī)保議價能力和基金使用效率，必須打破壟斷，形成有序競爭的醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)院不論公立、民營，都能公平競爭，實現(xiàn)多元供給。其中，公立醫(yī)院的管辦分開至關(guān)重要。

“能否獲得醫(yī)療機構(gòu)的理解與支持，是關(guān)系到支付方式改革成功與否的一個重要環(huán)節(jié)?！睉?yīng)亞珍認(rèn)為，可參照國內(nèi)外成功經(jīng)驗，構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)商和商業(yè)保險機構(gòu)談判機制，以共贏為基礎(chǔ)，百姓受惠為目標(biāo)，通過搭建醫(yī)患協(xié)商工作平臺，使醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化、分配過程透明化，預(yù)算分配結(jié)果更加公平、合理。

例如，蘇州市新農(nóng)合按病種結(jié)算的病種，其價格形成由經(jīng)辦機構(gòu)代表參保者，在專業(yè)信息對等、基線數(shù)據(jù)公開的基礎(chǔ)上，與服務(wù)提供方談判而成。

三醫(yī)聯(lián)動待解

推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，國家醫(yī)保局肩負(fù)重?fù)?dān)。

“通過機構(gòu)改革，政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障的兩條責(zé)任主線分別落在了衛(wèi)生健康委員會和醫(yī)療保障局，協(xié)同承擔(dān)公眾健康權(quán)益的保障?！睉?yīng)亞珍說，衛(wèi)健委負(fù)責(zé)提供方便可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更好地維護全人群、全生命周期的健康權(quán)益；醫(yī)保局則從醫(yī)保基金安全高效出發(fā)，配合分級診療制度的實施，提高公眾健康的公平性和可及性。

王震認(rèn)為，此次機構(gòu)改革，不再保留國家衛(wèi)計委，新組建國家衛(wèi)健委，就是希望衛(wèi)生管理部門徹底退出公立醫(yī)院“老板”的角色，專注行業(yè)監(jiān)管。

徐志鑾表示，醫(yī)療保障不僅承擔(dān)籌資功能，更重要的是要通過醫(yī)保政策來引導(dǎo)、規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

新體制下，醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管能否真正聯(lián)動，很大程度上取決于兩部委之間的協(xié)同性。

“醫(yī)保制度改革要取得預(yù)期成效，必須有醫(yī)療服務(wù)供方能力和運行條件做支撐，有科學(xué)的補償機制做基礎(chǔ)，有醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)管理做銜接，以信息化服務(wù)于醫(yī)保監(jiān)管，以醫(yī)保管理人才隊伍建設(shè)為核心保障?！睉?yīng)亞珍認(rèn)為，未來國家衛(wèi)健委和國家醫(yī)保局的職責(zé)需要有統(tǒng)籌考慮，以切實推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。