DHEA對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能降低不孕患者妊娠結(jié)局的影響

經(jīng)瑛，張翠蓮

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院，鄭州450003)

脫氫表雄酮(DHEA)是機(jī)體外周循環(huán)中最常見(jiàn)的甾體激素，主要是由腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和卵巢卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生，是睪酮(T)和雌二醇(E2)生成的中間產(chǎn)物。雌二醇對(duì)女性生殖系統(tǒng)功能的正常維持發(fā)揮重要的調(diào)控作用。T可以通過(guò)與雄激素受體(AR)結(jié)合促進(jìn)正常卵泡發(fā)育和非優(yōu)勢(shì)卵泡閉鎖，調(diào)節(jié)卵泡顆粒細(xì)胞分泌的促卵泡激素(FSH)活性，是顆粒細(xì)胞分化和卵泡成熟的重要調(diào)節(jié)劑[1]，但其對(duì)卵巢功能的影響仍存在爭(zhēng)議。本研究探討DHEA預(yù)處理對(duì)行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的卵巢儲(chǔ)備功能降低(DOR)不孕患者妊娠結(jié)局的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2016年1月～2017年4月河南省人民醫(yī)院收治的DOR不孕患者160例，年齡35～45(40.71±3.14)歲，BMI 18.5～23.9(21.73±1.34)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)，即自然月經(jīng)周期第2～3天，血清基礎(chǔ)卵泡雌激素(bFSH)>10 IU/L或FSH/促黃體生成素(LH)>3∶2，且雙側(cè)卵巢竇卵泡總數(shù)(AFC)<10個(gè)。②不孕原因?yàn)榕捷斅压芄Ｗ琛⑤斅压苁中g(shù)史等輸卵管因素。③排卵障礙。④多次人工授精失敗。⑤男方精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥；生殖器畸形；輸卵管積水；行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)；高泌乳素血癥；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素類(lèi)藥物；有卵巢囊腫切除術(shù)或卵巢切除術(shù)史；內(nèi)分泌及全身各系統(tǒng)疾病等。將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組55例、DHEA組57例、VE組48例，三組年齡、BMI具有可比性。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法聯(lián)合組：口服DHEA(美國(guó)GNC公司)25 mg/次、3次/d，維生素E 10 mg/次、3次/d，連用2個(gè)月經(jīng)周期；DHEA組：口服DHEA 25 mg/次、3次/d，連用2個(gè)月經(jīng)周期；VE組：口服維生素E 10 mg/次、3次/d，連用2個(gè)月經(jīng)周期。三組結(jié)束上述2個(gè)月經(jīng)周期治療后均采用高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案行IVF-ET[3]。具體方法：月經(jīng)第2～4天開(kāi)始使用安宮黃體酮片(MPA，2 mg/片)10 mg/d和尿促性素針225 IU/d至人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日(即扳機(jī)日)，以促進(jìn)卵泡與卵母細(xì)胞成熟。兩種藥物劑量在促排卵過(guò)程中保持恒定，根據(jù)卵泡直徑、全血激素水平確定扳機(jī)時(shí)間。當(dāng)成熟卵泡直徑達(dá)18 mm或至少有2個(gè)卵泡直徑達(dá)17 mm或3個(gè)卵泡直徑達(dá)16 mm時(shí)，肌肉注射hCG 10 000 IU。注射后34～35 h進(jìn)行陰道超聲引導(dǎo)下取卵，隨后給予黃體支持。取卵后第3天進(jìn)行胚胎選擇(Ⅱ級(jí)4細(xì)胞以上)及移植，最多移植2枚胚胎。移植后繼續(xù)黃體支持至9～10周。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察①卵巢儲(chǔ)備相關(guān)指標(biāo)：患者均于治療前和治療2個(gè)月經(jīng)周期后第1次月經(jīng)的第2～3天抽取靜脈血，檢測(cè)血清FSH、LH、E2、T、抗苗勒氏管激素(AMH)，計(jì)算FSH/LH；行陰道B超檢查，記錄AFC。②促排卵相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組Gn用量及其用藥時(shí)間，hCG日E2、LH水平，以反映促排卵情況。③妊娠結(jié)局：隨訪(fǎng)12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、早期自然流產(chǎn)率、周期取消率。獲卵數(shù)為卵巢穿刺獲得卵子的數(shù)量；受精率=受精數(shù)/獲卵數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/總胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期自然流產(chǎn)率=早期自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；周期取消率=取消周期數(shù)/總周期數(shù)×100%。胚胎移植后28～30天超聲下顯示孕囊即為臨床妊娠。

2　結(jié)果

2.1三組治療前后卵巢儲(chǔ)備相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1　三組治療前后卵巢儲(chǔ)備相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05。與VE組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.2三組促排卵相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2　三組促排卵相關(guān)指標(biāo)比較

注：與VE組比較，*P<0.05。

2.3三組妊娠結(jié)局比較聯(lián)合組獲卵數(shù)為(4.56±3.98)個(gè)，DHEA組為(3.14±1.94)個(gè)，VE組為(2.95±1.71)個(gè)，聯(lián)合組和DHEA組獲卵數(shù)均高于VE組(P均<0.05)。聯(lián)合組和DHEA組優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率均高于VE組，且聯(lián)合組臨床妊娠率高于DHEA組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　三組妊娠結(jié)局比較(%)

注：與VE組比較，*P<0.05；與DHEA組比較，#P<0.05。

3　討論

卵巢儲(chǔ)備功能降低是>35歲女性不孕不育的常見(jiàn)原因。AFC是指早卵泡期陰道超聲下測(cè)量直徑2～10 mm的竇卵泡數(shù)目，是反映卵巢儲(chǔ)備功能的直接指標(biāo)。血FSH水平在臨床上也常用于評(píng)價(jià)卵巢功能，但其波動(dòng)性較大、反映卵巢功能具有延時(shí)性的局限。AMH是隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生變化的卵巢功能評(píng)估指標(biāo)，能在早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，而且AMH水平在月經(jīng)周期內(nèi)和周期間保持穩(wěn)定。

DHEA是睪酮生物合成中的一個(gè)中間產(chǎn)物，具有較弱的雄性激素作用。有研究報(bào)道，DHEA可提高卵母細(xì)胞及胚胎的數(shù)量和質(zhì)量，增加DOR患者妊娠率、降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[4,5]；可提高高齡卵巢儲(chǔ)備正常患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率和AMH水平，改善妊娠結(jié)局[6,7]。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道， 補(bǔ)充和未補(bǔ)充DHEA者卵巢AFC無(wú)明顯變化，但補(bǔ)充組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量顯著增加，原因可能為DHEA能夠降低胚胎非整倍性[8,9]。Hassa等[10]對(duì)兔DOR模型(應(yīng)用4-乙烯基環(huán)已烯雙環(huán)氧化合物建立)給予DHEA干預(yù)，結(jié)果原始卵泡、初級(jí)卵泡、次級(jí)卵泡數(shù)量均有明顯增加，卵泡閉鎖情況有所改善。Narkwichean等[11]報(bào)道，DHEA可增加顆粒細(xì)胞增殖標(biāo)記物Ki-67表達(dá)以及竇前卵泡和早卵泡期的AMH水平，促進(jìn)卵泡生成，增加獲卵數(shù)和卵母細(xì)胞質(zhì)量。粘連蛋白作為細(xì)胞外基質(zhì)的組成成分，一定程度上可反映細(xì)胞的功能。Chu等[12]報(bào)道，DHEA有可能通過(guò)抑制卵泡凋亡和減慢粘連蛋白水平降低的速度來(lái)增加老齡鼠的卵泡數(shù)量。有研究發(fā)現(xiàn)，DHEA可能通過(guò)上調(diào)AR、FSHR表達(dá)或直接與AR、FSHR 作用，進(jìn)而轉(zhuǎn)導(dǎo)T和FSH信號(hào)通路而發(fā)揮作用[13，14]。也有研究證明，DHEA能夠有效減緩卵巢衰老[15]，且對(duì)卵巢免疫反應(yīng)具有重要的調(diào)控作用[16]。

維生素E作為一種抗氧化劑，能夠在一定程度上改善胚胎質(zhì)量。補(bǔ)充適量的維生素E可以改善母體孕期的健康狀況，降低胎兒先天性缺陷、早產(chǎn)及低體質(zhì)量等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；可促進(jìn)性激素分泌，使女性體內(nèi)雌性激素水平升高，提高生育能力，預(yù)防流產(chǎn)[2]；還能逆轉(zhuǎn)活性氧誘導(dǎo)的胚胎發(fā)育毒性、降低氧化應(yīng)激對(duì)生殖系統(tǒng)的損害，緩解某些物質(zhì)對(duì)生殖系統(tǒng)發(fā)育的毒性作用，提高胚胎的正常發(fā)育率。但維生素E只有在一定的劑量范圍內(nèi)才能改善機(jī)體的生殖機(jī)能，劑量過(guò)高反而產(chǎn)生抑制作用，出現(xiàn)不良反應(yīng)[9]。

本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)使用DHEA或聯(lián)合使用DHEA和維生素E均可改善DOR患者的卵巢儲(chǔ)備功能，降低FSH，增加AFC和AMH，提高卵巢反應(yīng)性，且效果均較單獨(dú)使用維生素E更好。聯(lián)合用藥同樣能夠提高IVF受精率和臨床妊娠率，且臨床妊娠率高于單獨(dú)應(yīng)用DHEA。

綜上所述，DHEA能改善DOR不孕患者的卵巢儲(chǔ)備功能和IVF-ET的妊娠結(jié)局；維生素E作為人體必要營(yíng)養(yǎng)素，適量添加有助于提高DHEA的上述作用。目前DOR不孕患者日益增多，DHEA聯(lián)合維生素E可能廣泛應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域，但是DHEA的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用的有效性和安全性仍需進(jìn)一步大樣本、多中心研究來(lái)驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lenie S, Smitz J. Functional AR signaling is evident in an in vitro mouse follicle culture bioassay that encompasses most stages of folliculogenesis [J]. Biol Reprod, 2009,80(4):685-95.

[2] 王義.談維生素E的作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(7):779-80.

[3] 張少娣,陳圓輝,王雪,等.高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS)與非典型微刺激方案在卵巢低反應(yīng)患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的效果[J].生殖與避孕,2016,36(12):981-985.

[4] Gleicher N, Ryan E, Weghofer A, et al. Miscarriage rates after dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation in women with diminished ovarian reserve: a case control study[J]. Reprod Biol Endocrinol, 2009(7)：108.

[5] Barad D, Brill H, Gleicher N. Update on the use of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian function [J]. J Assist Reprod Genet, 2007,24(12):629-634.

[6] 梁琦,李靜,崔薇.脫氫表雄酮預(yù)治療對(duì)高齡卵巢儲(chǔ)備正?；颊唧w外受精-胚胎移植結(jié)局的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(24):4116-4119.

[7] Tartagni M, Cicinelli MV, Baldini D, et al. Dehydroepiandrosterone decreases the age-related decline of the in vitro fertilization outcome in women younger than 40 years old[J]. Reprod Biol Endocrinol, 2015,13:18.

[8] Yeung TW, Chai J, Li RH, et al. A randomized, controlled, pilot trial on the effect of dehydroepiandrosterone on ovarian response markers, ovarian response, and in vitro fertilization outcomes in poor responders[J]. Fertil Steril, 2014,102(1):108-115.

[9] 徐建平,周顯青.維生素E對(duì)機(jī)體免疫、生殖和發(fā)育功能影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(8):4.

[10] Hassa H, Aydin Y, Ozatik O, et al. Effects of dehydroepiandrosterone (DHEA) on follicular dynamics in a diminished ovarian reserve in vivo model[J]. Syst Biol Reprod Med, 2015,61(3):117-121.

[11] Narkwichean A, Jayaprakasan K, Maalouf WE, et al. Effects of dehydroepiandrosterone on in vivo ovine follicular development[J]. Hum Reprod, 2014,29(1):146-154.

[12] Chu N, Gui Y, Qiu X, et al. The effect of DHEA on apoptosis and cohesin levels in oocytes in aged mice[J]. Biosci Trends, 2017,11(4):427-438.

[13] Gleicher N, Weghofer A, Barad DH. Dehydroepiandrosterone (DHEA) reduces embryo aneuploidy: direct evidence from preimplantation genetic screening (PGS)[J]. Reprod Biol Endocrinol, 2010,8:140.

[14] Hu Q, Hong L, Nie M, et al. The effect of dehydroepiandrosterone supplementation on ovarian response is associated with androgen receptor in diminished ovarian reserve women[J]. J Ovarian Res, 2017,10(1):32.

[15] Lin LT, Cheng JT, Wang PH, et al. Dehydroepiandrosterone as a potential agent to slow down ovarian aging [J]. J Obstet Gynaecol Res, 2017,43(12):1855-1862.

[16] Zhang J, Qiu X, Gui Y, et al. Dehydroepiandrosterone improves the ovarian reserve of women with diminished ovarian reserve and is a potential regulator of the immune response in the ovaries[J]. Biosci Trends, 2015,9(6):350-359.