膿毒性休克患者早期容量復(fù)蘇后血漿NT-proBNP水平變化及其意義

李崢，譚小麗，黃武軍，郭利潔，韋武延，符可勝，陸湛，李任文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院，廣西欽州535000)

B型腦鈉肽(BNP)、氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)是主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，被認(rèn)為是診斷心功能不全及容量負(fù)荷的敏感指標(biāo)[1]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)BNP在評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)病死率中具有獨(dú)特的價(jià)值[2]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)BNP可用于預(yù)測(cè)預(yù)后[3]，但把其運(yùn)用于膿毒性休克患者容量復(fù)蘇中的研究極少。脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)被認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)和容量評(píng)估的較為有效手段，但其為有創(chuàng)檢查手段且費(fèi)用貴，限制了其運(yùn)用。本研究觀察了膿毒性休克患者早期容量復(fù)蘇后血漿NT-proBNP水平變化，并分析其與PiCCO監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，探討NT-proBNP在感染性休克患者早期容量復(fù)蘇中的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2015年1月～2016年10月收治的感染性休克[4]患者73例，男40例、女33例；平均年齡(55.7±17.2)歲；感染部位為軟組織感染15例、重癥肺炎25例、腹腔感染19例、泌尿系感染9例、膽管感染5例。入院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)為(26.53±8.74)分。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，獲得患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 容量復(fù)蘇方法 留置鎖骨下中心靜脈(雙腔)和股動(dòng)脈導(dǎo)管，應(yīng)用德國(guó)Pulsion公司生產(chǎn)的第二代PiCCO監(jiān)護(hù)儀(PiCCO2)，對(duì)73例患者在PiCCO下給予早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(EGDT)。

1.3 血漿NT-proBNP、動(dòng)脈血乳酸(Lac)檢測(cè) 分別于復(fù)蘇前和復(fù)蘇后3、6、24、48 h在床邊采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定靜脈血漿NT-proBNP和動(dòng)脈血Lac。乳酸清除率(LCR)=(初始乳酸值-復(fù)測(cè)乳酸值)/初始乳酸值×100%。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 記錄復(fù)蘇前和復(fù)蘇后3、6、24、48 h的PiCCO2測(cè)得的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(EVLW)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于入院時(shí)、復(fù)蘇后24、48、72 h進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

2.1 容量復(fù)蘇前后血漿NT-proBNP、動(dòng)脈血Lac水平及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與復(fù)蘇前相比，復(fù)蘇后3、6、24、48 h血漿NT-proBNP水平升高，動(dòng)脈血Lac水平下降，MAP、CI、GEDI、ITBI、EVLW均升高(P均<0.01)。其中，復(fù)蘇后48 h的MAP、CI高于復(fù)蘇后24 h，復(fù)蘇后48 h的血漿NT-proBNP水平高于復(fù)蘇后3 h(P均<0.01)。詳見表1。

表1 容量復(fù)蘇前后血漿NT-proBNP、動(dòng)脈血Lac水平及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

2.2 容量復(fù)蘇前后血漿NT-proBNP水平與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性 復(fù)蘇后3、6、24、48 h的血漿NT-proBNP水平與MAP、CI、GEDI、LCR呈正相關(guān)(P均<0.05)，與Lac呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；復(fù)蘇后24 h的血漿NT-proBNP水平與ITBI呈正相關(guān)(P<0.01)；復(fù)蘇后48、72 h的血漿NT-proBNP水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.01)。詳見表2。

表2 復(fù)蘇前后血漿NT-proBNP水平與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性系數(shù)

3 討論

與其他類型休克的血流動(dòng)力學(xué)變化不同，感染性休克患者由于毛細(xì)血管密度下降和未沖盈、毛細(xì)血管前括約肌舒張、動(dòng)-靜脈短路等出現(xiàn)體循環(huán)阻力下降、血流分布異常，導(dǎo)致急性有效循環(huán)血容量不足甚至循環(huán)衰竭，血Lac水平增高、氧代謝障礙。早期積極的容量復(fù)蘇可減少器官功能衰竭，但過多液體復(fù)蘇有可能影響血液成分，容易出現(xiàn)組織水腫(尤其是肺水腫)、氧合障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂、血液稀釋、凝血功能異常等諸多不良反應(yīng)[5]，現(xiàn)已有學(xué)者提出限制性液體復(fù)蘇[6，7]。

目前膿毒性休克治療指南主要以中心靜脈壓(CVP)作為評(píng)價(jià)容量負(fù)荷及液體反應(yīng)性的指標(biāo)，但以壓力負(fù)荷指標(biāo)來指導(dǎo)容量負(fù)荷評(píng)估已越來越受到懷疑，因此，尋求精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷的手段非常重要。曾被視作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)的Swan-Ganz導(dǎo)管因其操作難度大而難以在ICU推廣。重癥超聲檢查雖是一種快捷、無創(chuàng)的檢查手段，但亦受操作者技術(shù)水平的影響。近年來一種新的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)PiCCO運(yùn)用于臨床，PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)合早期EGDT可有效指導(dǎo)容量復(fù)蘇，縮短感染性休克患者呼吸機(jī)支持時(shí)間及住ICU時(shí)間，有利于減輕膿毒性休克患者的危重度[8]。

在心力衰竭患者中BNP或NT-proBNP與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性已經(jīng)證實(shí)[9]，并寫進(jìn)心衰指南[10]，但在感染性休克患者中BNP或NT-proBNP與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。與BNP相比，NT-proBNP性質(zhì)更穩(wěn)定，半衰期更長(zhǎng)，血漿濃度高2～10倍[11，12]，并且檢測(cè)迅速，可在床邊進(jìn)行。有研究顯示當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，ProBNP分解為BNP和NT-proBNP，BNP具有擴(kuò)張血管、排鈉和利尿調(diào)節(jié)血壓的生理作用，同時(shí)能夠抑制交感-腎上腺素能系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)活性，從而提高尿鈉排泄并利尿，參與心血管穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)[12，13]。膿毒癥患者存在高排低阻，心臟負(fù)荷增加，大量炎癥因子(IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α和內(nèi)皮素等)釋放，心肌線粒體功能障礙、氧自由基的破壞損傷等，這些可能與血漿NT-proBNP水平增高有關(guān)[14～16]。研究[17]顯示膿毒性心肌病與原發(fā)急性心功能不全發(fā)病導(dǎo)致BNP升高的機(jī)理有所不同。

本研究發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者血漿NT-proBNP水平普遍高于正常值，且隨著容量復(fù)蘇時(shí)間進(jìn)程而升高，24 h后逐步下降，與MAP、CI、GEDI、LCR呈正相關(guān)，與Lac呈負(fù)相關(guān)，與復(fù)蘇后24 h的ITBI呈正相關(guān)，與復(fù)蘇后48 h的APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，這與Yamanouchi等[18]的研究結(jié)果基本一致。因此，如果患者無心功能不全病史，那么早期NT-proBNP、Lac升高不像單純急性心功能不全那樣要限制補(bǔ)液，相反是容量復(fù)蘇的指征。對(duì)此類患者補(bǔ)液的結(jié)果也不像原發(fā)性心功能不全會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降而加重病情，相反心輸出量是增加的。隨著容量復(fù)蘇后時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)合Lac下降、LCR升高，證實(shí)復(fù)蘇有效，但也要注意復(fù)蘇后48 h的NT-proBNP與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，如果NT-proBNP持續(xù)升高則提示預(yù)后不良，這與Papanikolaou等[2]的研究結(jié)果一致。

本組膿毒性休克患者經(jīng)EGDT治療后MAP、GEDV、ITBV、CI均明顯升高，Lac下降，血漿NT-proBNP、LCR升高，而EVLW變化不明顯。依據(jù)Frank -Starling曲線，容量復(fù)蘇后循環(huán)血容量增加，受靜脈回心血量和室壁順應(yīng)性增加影響，左心室舒張末期壓增加，而心室容量和壓力負(fù)荷增加會(huì)導(dǎo)致NT-proBNP過度釋放[13]，反映心臟容量狀態(tài)和心功能的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)GEDV、ITBV、CI均升高，且不受呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟功能的影響。ITBV由肺血管容量、EVLW和GEDV組成，GEDV約占ITBV的4/5，因此ITBV、GEDV均可作為獨(dú)立的心臟前負(fù)荷預(yù)測(cè)指標(biāo)。PICCO檢測(cè)可通過EVLW判斷患者是否存在肺水腫。本研究中復(fù)蘇前和復(fù)蘇后3、6 h的EVLW無明顯變化，提示在復(fù)蘇早期EVLW不依賴于心臟容量負(fù)荷(ITBV和GEDV)增加而增加，也與NT-proBNP無關(guān)，可以從容補(bǔ)液，但EVLW在復(fù)蘇后24、48 h有所上升，應(yīng)警惕肺水腫的產(chǎn)生。

綜上所述，膿毒性休克患者早期容量復(fù)蘇后血漿NT-proBNP水平升高，且與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(MAP、CI、GEDI)、LCR及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，血漿NT-proBNP水平可能在早期容量復(fù)蘇評(píng)估中有一定價(jià)值，其升高但Lac下降或LCR升高，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善，說明容量復(fù)蘇有效。

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