合并甲亢性心臟病的Graves病患者血清心肌酶水平變化及其與甲狀腺自身抗體水平的相關性

龐愛萍，肖常青，羅春姣，歐陽福

(1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧530000；2桂林醫(yī)學院)

腺體產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，臨床上以Graves病最常見，在甲亢患者中約占80%，發(fā)病率為(20～30)/10萬[1,2]。Graves病患者的血清中常存在甲狀腺自身抗體，且抗體水平變化影響患者預后。近年來有學者認為免疫損傷可能參與甲亢性心臟病的形成[3]。而甲亢性心臟病是甲亢的常見并發(fā)癥[4]，其發(fā)生率為5%～10%[5]。目前甲亢性心臟病的診斷尚無統(tǒng)一標準，以紐約心臟病協(xié)會制訂的標準確診時，患者病情已經發(fā)展較嚴重且不易控制[6]，因此，甲亢性心臟病的早期診斷尤為重要。心肌酶水平在心臟病早期可發(fā)生變化，可作為甲亢性心臟病早期診斷的依據(jù)。本研究觀察了合并甲亢性心臟病的Graves病患者的心肌酶水平變化，并分析其與甲狀腺自身抗體水平的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月～2017年1月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院住院診斷為Graves病的患者164例，男66例、女98例，年齡13～69(39.8±13.0)歲，病程1 d～10年。根據(jù)是否合并甲亢性心臟病將患者分為合并心臟病組64例和單純Graves病組100例。合并心臟病組男27例、女37例，年齡16～68(42.1±13.2)歲；單純Graves病組男39例、女61例，年齡13～69(38.3±12.7)歲。Graves病診斷均符合以下標準[7]：①臨床甲亢癥狀和體征；②甲狀腺彌漫性性腫大(觸診和B超檢查證實)，少數(shù)病例可無甲狀腺腫大；③血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；④眼球突出和其他浸潤性眼征；⑤脛前黏液性水腫；⑥TSH受體抗體(TRAb)、TSH受體刺激性抗體(TSAb)陽性。其中①～③為診斷的必備條件，④～⑥為診斷輔助條件。甲亢性心臟病診斷符合美國紐約心臟病協(xié)會制訂的標準：首先確診為甲亢，同時伴有1項或1項以上的心臟異常(明顯的心律失常如心房纖顫、陣發(fā)性室上性心動過速、頻發(fā)性室性期前收縮、傳導阻滯、心臟擴大、心力衰竭、合并心絞痛及心肌梗死等)，排除其他原因引起的心臟病，且甲亢經正規(guī)治療后，心血管癥狀和體征基本消失或明顯減輕。所選患者均排除肝腎疾病、腫瘤、手術史、惡性貧血、糖尿病、其他自身免疫性疾病等。兩組患者在年齡、性別及病程方面具有可比性。

1.2 血清心肌酶及甲狀腺自身抗體檢測 兩組均于入院初清晨空腹抽靜脈血，檢測血清心肌酶，包括乳酸脫氫酶(LDH)、乳酸脫氫酶同功酶1(LDH1)、肌酸激酶(CK)、α羥丁酸脫氫酶(α-HBD)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)，以CK>174 U/L、LDH>245 U/L、LDH1>245 U/L、α-HBD>182 U/L、CK-MB>25 U/L即判定為心肌酶水平升高；檢測甲狀腺自身抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺微?？贵w(TMAb)、TRAb。

2 結果

2.1 兩組血清心肌酶水平比較 合并心臟病組血清LDH1、α-HBD、CK-MB水平高于單純Graves病組(P均<0.05)。詳見表1。合并心臟病組中，LDH1、α-HBD、CK-MB水平升高的發(fā)生率分別為1.56%(1/64)、23.44%(15/64)、48.44%(31/64)。

表1 兩組血清心肌酶水平比較(U/L)

注：與單純Graves病組相比，*P<0.05。

2.2 兩組血清甲狀腺自身抗體水平比較 合并心臟病組血清TgAb、TMAb、TRAb水平分別為27.12%、16.97%、22.74 IU/mL，單純Graves病組分別為18.78%、13.25%、22.32 IU/mL，兩組相比，P均>0.05。

2.3 合并心臟病組血清心肌酶與甲狀腺自身抗體水平的相關性 合并心臟病組血清TgAb與CK-MB呈正相關(r=0.249，P=0.047)。其余指標之間均無相關性。

3 討論

甲亢是臨床上常見的內分泌疾病，是一種甲狀腺激素產生過多引起的循環(huán)、消化等各系統(tǒng)代謝亢進的綜合征[8]。甲亢性心臟病是甲亢嚴重并發(fā)癥之一[9]，因此應盡量做到早診斷、早治療。甲亢狀態(tài)下高甲狀腺激素水平通過與心臟中的甲狀腺激素受體結合，通過基因或非基因調節(jié)形式發(fā)揮心肌細胞正性肌力作用，使得心率增快、心肌收縮力增加；甲亢可通過增加心臟前負荷、增加心排出量，造成心肌細胞負荷加重，引起心肌細胞損傷[10]；甲亢時心率增快，心臟舒張期縮短，導致冠脈供血減少，心肌細胞缺氧，進一步導致心肌細胞損傷[11]。血清心肌酶譜作為心肌損傷標志物，是在心肌細胞損害早期就產生變化的主要物質之一，能及時反映心功能變化。相關研究[12,13]表明，甲亢時患者血清CK-MB升高。

本研究中，合并心臟病組患者血清LDH1、α-HBD、CK-MB水平高于單純Graves病組，且合并心臟病組LDH1、α-HBD、CK-MB水平升高發(fā)生率分別為1.56%、23.44%、48.44%，提示甲亢性心臟病患者的α-HBD、CK-MB水平異常。α-HBD和CK-MB主要分布在于心肌中，其他組織幾乎不表達，因而其判斷心肌損傷特異性高、針對性強[14]。因此，對于Graves病患者，監(jiān)測α-HBD、CK-MB能及時反映心肌損害情況，兩項指標聯(lián)合監(jiān)測有助于Graves病合并甲亢性心臟病的早期診斷，為甲亢心臟病的早期治療提供幫助。

Graves病是器官特異性自身免疫病之一，血清中常測得多種甲狀腺自身抗體，如TRAb、TgAb、TMAb等，尤其TRAb最具有特征性，90%～100%的初診患者TRAb可呈陽性。目前，甲亢性心臟病的發(fā)病機制尚未完全明確，有相關文獻報道[3]，免疫相關性損傷可能是甲亢性心臟病的形成機制之一。甲亢性心肌病的心臟組織病理可見淋巴細胞浸潤、脂肪變性、黏多糖沉積、心肌細胞壞死和纖維化，與Graves相關眼病的眼外肌病理表現(xiàn)相似。目前認為甲狀腺刺激激素受體(TSH-R)受到免疫攻擊而形成Graves相關眼病[15]。正常人及甲亢患者心肌中均有TSH-R mRNA表達，而TRAb是TSH-R的特異性抗體。近年來有研究[16～18]結果顯示，甲亢性心臟病患者的TRAb、TgAb、TMAb升高，高TRAb是甲亢性心臟病的危險因素。但對于免疫功能紊亂是否參與甲亢性心臟病的發(fā)生仍未有確切定論，國內外對此方面也鮮有報道。

本研究結果顯示，合并心臟病組患者血清TMAb、TgAb、TRAb水平雖較單純Graves病組升高，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。經相關性分析顯示，TgAb與LDH、LDH1、CK、α-HBD之間及TMAb、TRAb與各項心肌酶之間均無相關性，而TgAb與CK-MB呈正相關，r值較小(0.249)，尚不能認為TgAb與CK-MB存在明顯相關性。上述結果提示甲狀腺自身抗體導致免疫功能紊亂可能不是Graves病患者甲亢性心臟病發(fā)生的機制。

綜上所述，Graves病合并甲亢性心臟病患者血清α-HBD、CK-MB高于單純Graves病患者，動態(tài)監(jiān)測α-HBD、CK-MB可能有助于甲亢性心臟病的早期診斷及心肌損傷評估。但Graves病合并甲亢性心臟病患者甲狀腺自身抗體水平無明顯升高，且與心肌損傷無明顯相關性，尚不能認為甲狀腺自身抗體水平異常導致的免疫功能紊亂與甲亢性心臟病的發(fā)生相關。

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