表柔比星的心臟毒性的護理

杭廣偉

（聊城市東昌府人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東 聊城 252000）

表柔比星是第三代蒽環(huán)類藥物，相較于第一代蒽環(huán)類藥物，血漿半衰期、組織半衰期明顯縮短，清除更快，體內(nèi)蓄積少，化療毒性更低，但仍然有一定的心臟毒性，藥物毒性有劑量存在依賴性[1]。表柔比星所致的心臟毒性表現(xiàn)多樣化，出現(xiàn)心臟毒性的對象，通常心臟功能預后較差，加強心臟毒性的護理非常必要。觀察了100例使用表柔比星化療方案治療的對象，總結(jié)護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年5月醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的使用表柔比星化療方案的患者100例作為研究對象，其中男35例、女65例，年齡（51.4±11.5）歲。納入標準：①表柔比星輔助化療；②年齡＞18歲；③無嚴重的原發(fā)心臟疾??；④全身狀況尚可，KPS＞70歲，可耐受。排除標準：①多發(fā)惡性腫瘤；②有其他化療史；③臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 治療方案

表柔比星聯(lián)合其他化療藥物，包括環(huán)磷酰胺、紫杉醇等。表柔比星的劑量100 mg/m2，21日為一個周期。

1.2.2 護理

（1）病情監(jiān)護：①化療前，問詢患者的既往病史、用藥史、原發(fā)心臟疾病情況，配合輔助檢查，進行超聲、心電圖檢查，評估是否出現(xiàn)心肌缺血、心律失常等表現(xiàn)，有原發(fā)心臟功能不良的對象，納入到重點護理的對象；②化療期間密切監(jiān)護，日常巡視，觀察記錄患者的癥狀表現(xiàn)，是否出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、心慌等癥狀表現(xiàn)，需要注意鑒別是否為呼吸功能障礙等其他原發(fā)病所致的胸悶，若患者有不適，需要及時主訴呼叫；③每日采血，送檢進行心肌酶譜檢查、動態(tài)心電圖監(jiān)測，上午8：00～9：00開始，平臥位，電極固定方法同對照組，進行連續(xù)24 h的檢查，記錄時間＞22 h，采用計算機配套軟件分析，記錄患者的心博總數(shù)，密切觀察QRS波群變化情況。，特別重視心律失常、心肌缺血、陣發(fā)性房顫等疾病的診斷，對癥治療，盡量控制異常病理表現(xiàn)，嘗試通過心電圖檢查判斷是否存在異常的血流動力學異常。同時對于檢出的異常情況，進行會診，告知藥師、心血管內(nèi)科醫(yī)師，同時進行巡視，必要時進行血壓測量，以判斷是否出現(xiàn)心悸、血壓升高等表現(xiàn)。常見的異常心電圖表現(xiàn)為，短暫心電圖改變，竇性心動過速、ST段低下、T波變平、偶發(fā)室早等，停藥后心電圖可恢復正常，后期可出現(xiàn)心功能下降。若心電圖數(shù)量不足，檢查重點放在第3～4周期，特別注意是否出現(xiàn)心全區(qū)不適等癥狀。本組對象出現(xiàn)24例癥狀表現(xiàn)，以心悸、心前區(qū)疼痛為主

（2）預防與對癥護理：①規(guī)范用藥，控制劑量，表柔比星總劑量不超過800 mg/m2；②預防性口服新機保護藥物，如左卡尼汀、穩(wěn)心顆粒，口服藥物需要在化療前5～6 h左右，根據(jù)藥物的代謝學開展，出現(xiàn)心肌損傷，聯(lián)合心肌保護劑，如三磷酸腺苷，心力衰竭的對象聯(lián)合心內(nèi)科會診；③控制好表柔比星藥物的滴速，可分為1～2日給藥，靜脈滴注緩滴，出現(xiàn)胸悶等癥狀，進一步調(diào)整低速，若檢測QRS波群下降30%～40%，需要立即停藥，立即用藥；④出現(xiàn)心肌毒性的對象，1年內(nèi)停藥；⑤重視水電解質(zhì)管理，檢測水電解質(zhì)，重視補鈉，對于化療腹瀉、嘔吐的對象，及時口服補液，以補充丟失液體、電解質(zhì)，嚴重的電解質(zhì)紊亂，需要靜脈補充，規(guī)范用藥。

（3）綜合管理：①飲食管理，在常規(guī)化療飲食護理基礎上，需要適當?shù)倪M食補氣養(yǎng)血的食物，如桂圓等；②加強心理護理，加強環(huán)境管理，預防強烈的心理應激；③臥床時，確保頭高腳低為，抬高床頭15°～20°，避免用力起坐，適當?shù)拈_展傾斜訓練，避免久坐、久臥、久站，服藥時需靜臥，用藥期間避免熱水浴、泡熱水腳，做好排泄管理，預防便秘，減輕腹內(nèi)壓。

1.3 觀察指標

化療不良反應發(fā)生情況，心臟毒性發(fā)生情況，包括癥狀表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)，同時對比治療前、治療后的LVEF水平、心肌酶譜等實驗室指標水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 心臟毒性等不良反應發(fā)生情況

心電圖改變66例，發(fā)生第2～8周期，集中在3～4周期，表現(xiàn)為心動過速、心律不齊34例，ST-T段改變20例，不完全傳導阻滯10例，第7～8周期出現(xiàn)5例充血性心力衰竭。未見死亡例，尚未見嚴重的心力衰竭對象。

2.2 輔助檢查結(jié)果

治療后，BNP、CK-MB高于治療前，LVEF、CO、E/A低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后輔助檢查結(jié)果對比（±s）

表1 治療前后輔助檢查結(jié)果對比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

時間　BNP（pg/mL）　CK-MB（U/L)　LVEF（%）　CO（l/min）　E/A治療前　186.4±31.6　56.4±21.3　67.3±5.1　5.6±0.7　1.5±0.4治療后　465.6±156.4*　115.4±53.4*　65.4±9.2*　5.2±0.6*　1.2±0.3*

3 討 論

表柔比星心臟毒性反應主要可分為三類：①急性心臟毒性反應，用藥期間以及停藥時立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為低血壓、暫時性心律失常；②亞慢性心臟毒性反應，主要為大劑量對象，1～3日便可出現(xiàn)心包炎-心肌炎綜合癥；③慢性心臟毒性反應，數(shù)周、數(shù)月內(nèi)，表現(xiàn)為擴張型心肌病[2-3]。本次研究中，治療后LVEF、CO、E/A均顯著下降，提示功能的惡化，與此同時BNP、CK-MB水平顯著上升，提示心肌細胞損傷明顯上升[4]。研究顯示，大部分患者都會出現(xiàn)心電圖異常改變，主要發(fā)生在第2～8周期間，其中部分不完全傳導阻滯，出現(xiàn)5例充血性心力衰竭，不良反應相對較重。

表柔比星心臟毒性的護理重點應以預防護理、病情監(jiān)護作為重點，特別是重視發(fā)揮動態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖的技術(shù)優(yōu)勢，護士需要組織學習相關知識，能夠識別心律失常、早搏等表現(xiàn)[5]。重視獲取主訴，以及早發(fā)現(xiàn)嚴重癥狀，避免病情惡化。做好急救、對癥護理的準備，以預防出現(xiàn)心臟不良事件。

表柔比星的心臟毒性隨著累積劑量的增加，發(fā)生率明顯上升，早期也不應放松警惕，需要重視綜合管理、重視預防護理。

[1] 武變榮,陳立軍,張秀峰.右丙亞胺對表柔比星心臟毒性防治的臨床觀察[J].泰山醫(yī)學院學報,2015,36(11):1292-1293.

[2] 周 祺,王瑞華.強心沖劑防治表柔比星聯(lián)合化療所致心臟毒性的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2016,37(11):40-41.

[3] 萬繼業(yè),馬賽男,馬淑梅.左卡尼汀預防表柔比星心臟毒性及紫杉醇周圍神經(jīng)毒性的臨床觀察[J].實用藥物與臨床,2015,18(10):1185-1188.

[4] 趙文娟,趙 偉.穩(wěn)心顆粒配合右丙亞胺防治表柔比星心臟毒性的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2013,21(07):1623-1625.

[5] 樊黎旦,徐復娟.右丙亞胺對表柔比星治療乳腺癌所致心臟毒性的防治作用評價[J].北京醫(yī)學,2016,38(10):1114-1115+1127.