嬰幼兒Treacher Collins綜合征的CT表現(xiàn)

梁瓊鶴，管紅梅，韓素芳，楊 明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210008）

Treacher Collins綜合征（Treacher Collins syndrome，TCS），也稱下頜面骨發(fā)育不全綜合征，是一種累及面部和聽力系統(tǒng)的遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為顴骨及下頜骨發(fā)育不全，雙眼外眥下移、巨口、外中耳畸形等，在新生兒中的發(fā)病率約為l∶50 000[1]。本病于1846年被首次報道，1900年，Treacher Collins將本病描述為顴骨和下眼瞼缺損的綜合征。本文搜集2011年10月—2017年5月共21個嬰幼兒TCS病例，旨在從影像學(xué)角度提高對TCS的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集本院臨床診斷為TCS病例共21例，男13例，女8例，最小13天，最大3歲5月，＜1歲19例。因面部異常、耳廓畸形、嗆奶、喂養(yǎng)困難或呼吸困難等入院，16例行雙側(cè)下頜骨延長器植入術(shù)，其中2例另行腭裂修補術(shù)，1例行唇裂修補術(shù)及腭裂修補術(shù)，4例未手術(shù)。

1.2 檢查方法

CT檢查機器為Philips Brilliance 64層CT機。掃描參數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)分辨率，準(zhǔn)直：64×0.625 mm，層厚1.00 mm， 層間距 1.0 mm， 螺距 0.579，F(xiàn)OV 160.0～200.0 mm，電壓 120 kV，自動 mAs技術(shù)，旋轉(zhuǎn)時間：0.5 s，矩陣 512×512，掃描范圍：下頜底部至頭頂。利用工作站進行多平面重組（MPR）及容積再現(xiàn)（VR）等后處理，并結(jié)合切割、去骨、旋轉(zhuǎn)、改變窗寬、窗位等技術(shù)多方位觀察圖像。掃描前用鉛衣遮蓋患兒掃描野以外身體，不合作患兒口服5%水合氯醛鎮(zhèn)靜（1 mL/kg），待熟睡后進行檢查。

1.3 分型

嬰幼兒期TCS臨床上主要需處理下頜后縮情況，本文采用Ligh等[2]提出的用于評估下頜骨發(fā)育情況的分型方法，主要從3個方面評估：①髁突形態(tài)；②下頜平面角 （∠DEF）；③下頜后縮角（∠ABC），圖示、注解及分型標(biāo)準(zhǔn)見圖1及表1。本文僅測量各TCS患兒的顱面部CT MPR正中矢狀位的∠ABC，進行分型。

表1 下頜骨發(fā)育不全分型標(biāo)準(zhǔn)

圖1 下頜骨形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)測量點圖示，A為垂體窩中央點，B為額鼻縫的最前面點，C為下頜聯(lián)合前緣最凹點，D為下頜髁突最后上點，E為下頜角的最后下點，F(xiàn)為下頜聯(lián)合最下點。Figure 1. Diagram of morphological data measurement points of mandible.Point A is the center of hypophyseal fossa，point B is the most anterior point on fronto-nasal suture，point C is the deepest concavity of leading edge of mandibular symphysis，point D is the most posterior superior point on mandibular condyle，point E is the most posterior inferior point of the mandibular angle，and point F is the most inferior point of mandibular symphysis.

2 結(jié)果

CT顯示顴骨發(fā)育不全21例，其中雙側(cè)顴弓缺如4例，一側(cè)缺如一側(cè)部分缺失1例，兩側(cè)部分缺失10例，兩側(cè)結(jié)構(gòu)完整但形態(tài)細(xì)小6例。CT表現(xiàn)為顴骨體積減小，顴骨顳突變細(xì)，可同時合并顳骨顴突細(xì)小，嚴(yán)重者顴弓完全缺失。下頜骨發(fā)育不全21例，CT表現(xiàn)為下頜骨體積小，下頜骨體部后縮，下頜支不同程度短小，髁突及冠狀突形態(tài)失常，部分可合并顳下頜關(guān)系失常；腭裂18例，其中14例軟腭硬腭裂，1例軟腭裂、硬腭缺如，3例軟腭硬腭缺如；舌根后墜11例，CT矢狀位重建表現(xiàn)為舌的位置偏后，后方咽部氣道受壓變窄；耳廓異常20例，其中雙側(cè)耳廓畸形7例，單側(cè)耳廓畸形10例，耳廓形態(tài)正常伴附耳2例，一側(cè)耳廓畸形、另一側(cè)附耳1例，CT表現(xiàn)為兩側(cè)耳廓不對稱，一側(cè)形態(tài)小、卷曲，或正常耳廓形態(tài)完全消失，或正常耳廓形態(tài)存在，但合并附耳；外耳道異常17例，其中雙側(cè)外耳道骨性閉鎖6例，單側(cè)外耳道骨性閉鎖2例，一側(cè)骨性閉鎖一側(cè)膜性閉鎖1例，外耳道短小伴膜性閉鎖6例，外耳道窄及短小2例；聽小骨異常21例，其中雙側(cè)形態(tài)小、結(jié)構(gòu)欠清17例，雙側(cè)結(jié)構(gòu)不全3例，一側(cè)結(jié)構(gòu)不全一側(cè)缺失1例，大部分病例合并鼓室減小及密度增高；乳突氣房硬化表現(xiàn)21例（圖2～4）。

下頜骨后縮Ⅰ型7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。

圖2 男，3歲5月，面部畸形、小耳畸形及聽力障礙。圖2a～2c：顱面部CT容積重建示雙側(cè)顴弓缺如，雙側(cè)眼眶向外下方傾斜，雙側(cè)外耳孔未見，雙側(cè)下頜骨體部后縮，下頜支短，髁突及冠狀突發(fā)育差，下頜切跡淺，顳下頜關(guān)系失常。圖2d：頭顱CT軸位示雙側(cè)外耳小，外耳道骨性閉鎖，聽小骨未發(fā)育，乳突氣房致密。Figure 2. Three years and 5 months boy，admission due to facial deformity，microtia and hearing impairment.Figure 2a～2c：The craniofacial CT volume reconstruction showed the absence of bilateral zygomatic arch，bilateral orbital inclination，bilateral external ear holes not seen，bilateral mandibular body retraction，short mandibular branch，poor development of condyle and coronoid process，shallow mandibular notch and abnormal temporomandibular relationship.Figure 2d：CT axis showed small bilateral external ear，atresia of external auditory canal，undeveloped auditory ossicles，and compact mastoid air cells.

圖3 女，8月，唇腭裂及外耳異常。圖3a～3d：顱面部CT骨容積重建示雙側(cè)顴弓發(fā)育不全，僅可見發(fā)育不全上頜骨顴突，雙側(cè)眼眶向外下方傾斜，雙側(cè)下頜骨體部后縮，下頜支短，冠狀突發(fā)育差，髁突形態(tài)可，顳下頜關(guān)系可，雙側(cè)上頜骨偏小，右側(cè)上頜骨腭突及牙槽突部分缺失。圖3e：軟組織重建示雙眼呈反蒙古眼，唇腭裂及雙側(cè)小耳畸形。圖3f，3g：冠狀位及軸位示右側(cè)腭裂，兩側(cè)外耳道骨性閉鎖及雙側(cè)乳突氣房致密。Figure 3. Eight months girl，admission due to cheilopalatognathus and abnormality of external ear.Figure 3a～3d：Craniofacial CT bone VR showed bilateral zygomatic arch dysplasia，bilateral orbital downward tilt，bilateral mandibular body retraction，short mandibular branch，dysplasia of coronoid process，bilateral maxillary dysplasia，deletion of the right palatine and alveolar process.Figure 3e：Soft tissue reconstruction showed bilateral Mongolia eyes，cleft lip and palate and bilateral microtia.Figure 3f，3g：Coronal and axial position showed right cleft palate，bilateral external auditory canal atresia and bilateral compact mastoid air cells.

圖4 男，2月19天，下頜后縮伴呼吸困難。圖4a～4c：顱面部CT骨容積重建示左側(cè)顴弓部分缺失，右側(cè)顴弓缺失，雙側(cè)眼眶向外下方傾斜，雙側(cè)下頜骨體部后縮，下頜支略短。圖4d：軟組織重建示雙眼呈反蒙古眼，右側(cè)小耳畸形。圖4e，4f：冠狀位示硬腭裂，右側(cè)外耳道骨性閉鎖，左側(cè)骨性外耳道狹窄伴膜性閉鎖；兩側(cè)中耳鼓室小，聽小骨發(fā)育差。圖4g：矢狀位示舌根后墜，氣道變窄。Figure 4. A boy of 2 months and 19 days，admission due to retracting of the mandible with dyspnea.Figure 4a～4c：The craniofacial CT bone VR showed a partial deletion of the left zygomatic arch，the absence of the right zygomatic arch，the incline of the bilateral orbital，the retraction of the bilateral mandibular body，and the short ramus of the mandible.Figure 4d：Soft tissue reconstruction showed bilateral Mongolia eyes and right microtia.Figure 4e，4f：The coronal position showed hard cleft palate，right external auditory canal osseous atresia，left osseous external auditory canal stenosis with membranous atresia，small drum room on both sides，and poor development of auditory ossicle.Figure 4g：The sagittal position showed posterior movement of the root of the tongue，and the narrowed airway.

3 討論

目前TCS多被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳性疾病，已知的致病基因有TCOF1、POLRIC及POLRID三種基因，TCOF1相關(guān) TCS占大部分，POLRIC、POLRID相關(guān)TCS占小部分。TCOF1編碼的糖漿是顱頜面發(fā)育的關(guān)鍵，適當(dāng)?shù)奶菨{表達對于顱面部神經(jīng)嵴細(xì)胞的存活和遷移是必不可少的，同時基因突變影響到第一和第二鰓弓的正常發(fā)育，最終形成面部畸形。TCS發(fā)生在胎兒發(fā)育的第五至第八周[3-4]。

TCS的臨床診斷依賴于臨床評估及影像學(xué)檢查。嬰幼兒期TCS具有較為特殊的面部：反蒙古眼（眼眶下壁凹陷及眼瞼下斜）、大口、發(fā)跡線改變、下頜后縮及耳廓畸形等，另有聽力障礙、呼吸困難及喂養(yǎng)困難等臨床表現(xiàn)，?？茩z查可存在腭裂、外耳道狹窄或閉鎖等。CT平掃及多平面重建和容積重建能夠提供豐富及詳細(xì)的信息，有助于早期診斷及協(xié)助臨床早期采用合適的分期治療方法，從功能及美學(xué)兩方面改善患兒的生存狀態(tài)。嬰幼兒期TCS常見的CT表現(xiàn)有：顴骨體積減小，嚴(yán)重者缺失，可同時合并顳骨鱗部顴突細(xì)小及上頜骨顴突發(fā)育不良，進而影響眼眶外形，使其向外下方傾斜；下頜骨體積減小，下頜支短小，冠狀突及髁突發(fā)育異常，顳下頜關(guān)系失常，下頜骨體部后縮，口腔容積減小，舌根向后部突出，后方氣道受壓變窄；耳廓小、卷曲，或者正常結(jié)構(gòu)完全消失等；外耳道狹窄、短小、膜性閉鎖或骨性閉鎖；中耳聽小骨小、結(jié)構(gòu)不全、甚至缺失，伴鼓室小及密度增高，偶可見鼓室增大，以及乳突氣房密度增高；軟硬腭開裂或完全缺失。

Teber等于2004年首次提出TCS畸形程度評分系統(tǒng)，Vincent等[5]于2015年在Terber評分系統(tǒng)基礎(chǔ)上進行修改，提出氣管插管或氣管切開、鼻胃管或胃造口、傳導(dǎo)性聽力下降和后鼻孔狹窄或閉鎖為2分特征，顴骨發(fā)育不全、下頜骨發(fā)育不全、眼瞼下斜、下眼瞼缺損、小耳畸形、外耳道閉鎖、腭裂、發(fā)跡過低和面部不對稱為1分特征，總分17分，≤8分為輕度畸形，＞8分為重度畸形。Hayashi等[6]則提出根據(jù)顴骨、下瞼、下頜骨及耳有無畸形及畸形嚴(yán)重程度、腭裂存在與否、鼻根位置正常與否，有無影響治療的其它合并畸形如唇裂等，以及是否存在TCOF1基因突變進行打分及分型。

對于本組處于新生兒及嬰幼兒時期的患兒，首要處理的是下頜后縮，因其影響到口腔容積，致使舌根后墜，壓迫后方氣道，對其處理合理與否與TCS預(yù)后密切相關(guān)。有關(guān)下頜骨發(fā)育情況，可從三方面進行評估：①髁突形態(tài)；②下頜平面角；③下頜骨后縮角。本組患兒大多數(shù)（16/21）進行下頜骨延長手術(shù)，故本文采用能反應(yīng)下頜后縮程度的第三條評估標(biāo)準(zhǔn)進行測量及評估，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。

另外，TCS最主要特征為顴骨發(fā)育不良，Wong等[7]利用CT容積重建圖像，將TCS患者的顴骨形態(tài)及體積與同齡對照組比較，將其分為3型：Ⅰ型顴骨形態(tài)正常，體積減小，典型表現(xiàn)為顴弓存在裂縫；Ⅱ型顴骨發(fā)育不全，形態(tài)失常，顳骨顴突未發(fā)育；Ⅲ型顴骨嚴(yán)重發(fā)育不良，僅殘存不連續(xù)的骨片。

TCS需與其它面部畸形綜合征相鑒別[8]：①Pierre-Robin綜合征[9]：面部發(fā)育不良僅累及下頜骨，合并腭裂及舌根后墜，不合并顴骨及外中耳畸形，當(dāng)TCS顴骨發(fā)育不全不明顯時，極易與前者混淆，本組病例中有2例曾誤診為前者，需仔細(xì)全面觀察面部及耳部諸結(jié)構(gòu)；②Nager綜合征及Miller綜合征[10-11]：此二者面部特征均與TCS的面部特征相似，但此二者同時伴有肢體畸形，前者包括拇指發(fā)育不良或缺失、橈骨發(fā)育不全、尺橈骨骨性融合等，后者常伴有四肢第五指/趾發(fā)育不良。在搜集本組病例過程中發(fā)現(xiàn)1例誤診為TCS的Nager綜合征，其顱面部CT表現(xiàn)與TCS并無二致，但此患兒伴有雙手拇指畸形，右手拇指發(fā)育不良，左手拇指多指。③Goldenhar綜合征[12]：也稱為眼耳脊椎發(fā)育不良綜合征，常為一側(cè)耳、口、下頜骨發(fā)育障礙，偶見雙側(cè)，一側(cè)較重，除面部畸形外還合并脊椎畸形和眶部皮樣囊腫。

TCS的治療按照年齡分為4個階段[13]：①新生兒期，患兒因小下頜、舌根后墜及腭裂而存在呼吸困難及喂養(yǎng)困難，此期應(yīng)行氣管插管或氣管切開；②嬰兒期，進行下頜骨延長手術(shù)及腭裂修補手術(shù)，以改善呼吸及喂養(yǎng)情況，佩戴助聽器并進行語言訓(xùn)練，直至4歲進行手術(shù)治療；③兒童期，耳廓畸形矯正及學(xué)前心理輔導(dǎo)；④青年期，進行面部骨骼及軟組織矯正。本組21例嬰幼兒患者中16例行雙側(cè)下頜骨延長器植入術(shù)，其中2例另行腭裂修補術(shù)，1例行唇裂修補術(shù)及腭裂修補術(shù)。顴眶骨的骨骼重建及軟組織修復(fù)待其進入兒童期及青年期進行，顴眶骨的精準(zhǔn)重建對患兒眼眶完美形態(tài)及面中部自然形態(tài)的呈現(xiàn)至關(guān)重要[14-15]。

綜上所述，TCS的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，面骨發(fā)育不良以顴骨為主，可累及顳骨、上頜骨及下頜骨，同時合并外耳及中耳畸形。TCS嬰幼兒時期主要需處理下頜骨后縮情況，以改善氣道通氣狀況，可采用測量角度來評估下頜后縮的嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)手術(shù)治療。另外其它身體部位的CT檢查有助于TCS與其它顱面部畸形綜合征相鑒別。早期正確診斷，有利于臨床多科室間早期合作安排合理治療。