無創(chuàng)通氣治療晚期間質(zhì)性肺病并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床應(yīng)用

肖志華

(山西省大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008)

間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease，ILD)又稱肺(間質(zhì))纖維化或間質(zhì)性肺炎，以彌漫性的肺實(shí)質(zhì)及肺泡炎癥、間質(zhì)纖維化為主要病理改變，導(dǎo)致正常肺組織被纖維化瘢痕組織代替，造成肺間質(zhì)的增厚，使氧氣在肺泡中轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生障礙。臨床表現(xiàn)主要有氣短氣促、運(yùn)動(dòng)耐受降低、限制性通氣障礙、呼吸困難及低氧血癥等癥狀[1]。隨著病情加重，肺功能進(jìn)行性衰退，晚期可并發(fā)呼吸衰竭，直接威脅患者的生命安全。研究證實(shí)[2]，及時(shí)機(jī)械通氣治療是挽救晚期ILD并發(fā)呼吸衰竭患者生命及改善預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。機(jī)械通氣治療雖能迅速改善患者缺氧狀況，挽救患者生命，但存在有創(chuàng)、并發(fā)癥多、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)、器械的迅速發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)理念的完善，無創(chuàng)通氣因其無創(chuàng)性、并發(fā)癥低、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[3]，在治療慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重并發(fā)呼吸衰竭患者中有廣泛應(yīng)用[4]。無創(chuàng)通氣比有創(chuàng)通氣治療的療效更佳，且安全性更高[5]。筆者對(duì)兩種通氣方法治療晚期ILD并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床效果進(jìn)行比較，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取大同市第三人民醫(yī)院呼吸科2015年4月至2016年10月收治的晚期ILD并發(fā)呼吸衰竭患者86例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡58～81歲，平均(68.93±5.87)歲。觀察組男22例，女21例；年齡60～79歲，平均(69.42±6.13)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合臨床關(guān)于晚期ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出現(xiàn)呼吸衰竭；③無合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等器官疾??；④自愿參加并簽署知情同意書[6]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；②合并COPD等其他嚴(yán)重肺部疾病者；③合并難控制的急慢性感染者；④不符合機(jī)械通氣指征者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予有創(chuàng)通氣治療。選用德國(guó)Drager Evita 4呼吸機(jī)，上機(jī)前做鎮(zhèn)靜處理。患者取半仰臥位，并將床頭抬高35°～45°，經(jīng)口或鼻腔行氣管插管，管徑直徑為7～8 mm；插管深度：男23 cm，女22 cm。通氣模式設(shè)定為SIMV+PSV或PSV模式；通氣頻率控制為15～25次/min，采用低潮氣量(VT)頻率4～8 mL/kg和低呼氣末正壓通氣(PEEP)3～5 cm H2O策略，氧濃度控制在35%～50%。

2.2 觀察組 給予無創(chuàng)通氣治療。選用NLF 200A型CPAP持續(xù)氣道正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)，連接好整套外部管道，更換過濾片，并通電試機(jī)。采用合適硅膠口鼻面口罩和專用多頭軟帶固定，固定松緊以能容納二指為宜。隨后調(diào)整呼吸機(jī)模式，模式設(shè)定為S/T，IPAP水平控制在6～18 cm H2O，EPAP水平控制在4～6 cm H2O，氧濃度控制在35%～50%，數(shù)值逐漸提高。密切觀察患者生命體征，出現(xiàn)通氣惡化時(shí)需立即改用有創(chuàng)通氣。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療總有效率、通氣時(shí)間、治療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率；比較兩組患者通氣前后的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)及動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：經(jīng)通氣治療后，患者的呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果完全恢復(fù)正?；蚧净謴?fù)正常；有效：經(jīng)通氣治療后，患者的呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果有所改善；無效：經(jīng)通氣治療后，患者的呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果無改善或加重[7]。治療總有效率=顯效率+有效率。

3.4 結(jié)果

(1)療效比較 觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=6.54，P<0.01)。見表1。

表1 兩組晚期間質(zhì)性肺病并發(fā)呼吸衰竭患者療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.01

(2)通氣時(shí)間、治療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的通氣時(shí)間、治療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組晚期間質(zhì)性肺病并發(fā)呼吸衰竭患者通氣時(shí)間、治療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.01

(3)體征及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 通氣前，兩組患者的HR、RR、PaO2及PaCO2比較均無明顯差異(P>0.05)；通氣后，觀察組患者的HR、RR及PaCO2均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，PaO2明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組晚期間質(zhì)性肺病并發(fā)呼吸衰竭患者通氣前后的體征及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

注：與本組通氣前比較，△P<0.01；1 kPa=7.5 mm Hg

4 討論

ILD病變主要累及肺泡間質(zhì)，但也可累及肺泡上葉細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)支氣管，同時(shí)伴有肺實(shí)質(zhì)的受累，因此又被稱為彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病。該病患者臨床主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙、氣短氣促、運(yùn)動(dòng)耐受降低、呼吸困難等癥狀。X線胸片檢查可見肺部彌漫性浸潤(rùn)陰影。ILD病因復(fù)雜且種類繁多[8]，多數(shù)肺間質(zhì)疾病病因未明，且發(fā)病機(jī)制尚未明確，國(guó)內(nèi)又缺乏診斷及治療條件，早期診斷率極低，多數(shù)患者病情常發(fā)展至中晚期，加大了臨床治療難度。研究顯示[9]，ILD病情進(jìn)展至晚期時(shí)，可造成廣泛的肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致肺彌散功能障礙，肺通氣嚴(yán)重受限，進(jìn)而并發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可直接危及生命安全[10]。在藥物治療晚期ILD并發(fā)呼吸衰竭患者療效較差的情況下，機(jī)械通氣在臨床中逐漸得到廣泛應(yīng)用。

有創(chuàng)通氣是既往治療晚期ILD并發(fā)呼吸衰竭患者最常用的方法，能迅速改善機(jī)體通氣狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)而挽救患者生命，但存在創(chuàng)傷性較大、易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、依從性較差、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)[11]。無創(chuàng)通氣則具有以下優(yōu)勢(shì)[12-13]：①避免氣管切開，插管建立人工氣道，采用鼻罩或面罩與患者氣道相連，直接給予正壓輔助通氣，上脫機(jī)操作簡(jiǎn)便；②有效避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥；③通氣操作無需鎮(zhèn)靜處理；④患者依從性較高；⑤治療經(jīng)濟(jì)效益較高。研究顯示[14]，無創(chuàng)通氣在治療COPD急性加重期、急性左心衰所致的呼吸衰竭時(shí)，其綜合效果較有創(chuàng)通氣優(yōu)勢(shì)顯著，且安全性更高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，且治療后患者的體征和癥狀改善效果更明顯，證實(shí)無創(chuàng)通氣治療晚期ILD并發(fā)呼吸衰竭的效果更佳。同時(shí)觀察組患者的通氣時(shí)間、治療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)無創(chuàng)通氣治療的費(fèi)用更低，治療的安全性更高。

綜上所述，無創(chuàng)通氣治療晚期ILD并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床療效顯著，能夠有效改善呼吸和血氧狀態(tài)，且操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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