甜夢(mèng)口服液聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療老年失眠的臨床觀察

郭宇新

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

失眠是指入睡困難、易醒、早醒、睡眠質(zhì)量下降及睡眠時(shí)間明顯減少等,長(zhǎng)期失眠易引起心神不安、身體乏力，甚至出現(xiàn)多夢(mèng)、易驚醒、頭痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致一些心身性疾病，影響患者的生活及生命質(zhì)量，故治療失眠至關(guān)重要[1-2]。

甜夢(mèng)口服液目前在臨床中應(yīng)用較廣，可改善失眠癥狀，且無(wú)成癮性[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)的治療機(jī)制是通過(guò)線圈產(chǎn)生高磁通量磁場(chǎng)無(wú)衰減地穿過(guò)顱骨，在大腦組織中形成電場(chǎng)梯度，大腦皮質(zhì)繼而產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝發(fā)生相應(yīng)的變化，最終對(duì)刺激區(qū)域產(chǎn)生一定的影響。目前該療法已運(yùn)用于精神疾病的治療中，包括失眠[4-5]。但關(guān)于以上兩種治療方法的研究大多觀察時(shí)間短、評(píng)估效果指標(biāo)單一、沒有觀察治療停止后的效果等，而本文研究在一定程度上避免了這些不足，評(píng)估指標(biāo)多樣化，觀察甜夢(mèng)口服液聯(lián)合rTMS治療停止1個(gè)月后的睡眠改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年12月在臨汾市人民醫(yī)院門診治療的老年失眠患者90例為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組45例。觀察組男22例，女23例；年齡60～71歲，平均(67.02±6.25)歲；平均病程(6.13±0.92)個(gè)月。對(duì)照組男24例，女21例；年齡61～70歲，平均(66.04±6.91)歲；平均病程(6.79±0.04)個(gè)月。兩組患者的一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《國(guó)際疾病分類》第10版失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②失眠癥未進(jìn)行過(guò)任何針對(duì)性的正規(guī)治療；③年齡≥60歲；④患者或家屬簽署知情同意書，且獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性失眠者；②合并其他精神疾病者；③合并嚴(yán)重軀體疾病者；④有酒、藥物依賴及精神活性物質(zhì)濫用者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①失訪者；②出現(xiàn)嚴(yán)重或不能耐受的藥物不良反應(yīng)者；③撤銷知情同意書者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予甜夢(mèng)口服液(煙臺(tái)榮昌制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z37021412，10 mL/支)治療，每次10～20 mL，每日2次，治療1個(gè)月。治療后再觀察1個(gè)月。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予rTMS治療，使用儀器為經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司)，治療頻率1 Hz。刺激部位為右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，刺激強(qiáng)度500 GS，刺激時(shí)間8 s，間歇時(shí)間3 s，每次治療30 min，每日1次，治療1個(gè)月。治療后再觀察1個(gè)月。

治療前后檢測(cè)兩組患者的心率、血壓和心電圖。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的主觀癥狀，包括犯困、昏昏欲睡、打盹及主觀感覺睡眠狀態(tài)、好轉(zhuǎn)時(shí)間等。①以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)估睡眠改善程度[6]。0～5分為睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)，6～10分為睡眠質(zhì)量良，11～15分為睡眠質(zhì)量可，16～21分為睡眠質(zhì)量差。②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》評(píng)估臨床療效[7]?？祻?fù)：睡眠深沉，睡眠時(shí)間至少6 h，睡后精神充足；顯效：睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加至少3 h，睡眠深度增加；有效：失眠癥狀緩解，睡眠時(shí)間增加不到3 h；無(wú)效：睡眠無(wú)改善甚至加重?？傆行?(康復(fù)例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。觀察治療過(guò)程中患者有無(wú)不良反應(yīng)。

3.3 結(jié)果

(1)脫落原因 觀察組脫落2例，其中1例因不能忍受治療時(shí)刺激的聲音脫落，1例因不能忍受頭痛脫落。對(duì)照組脫落3例，均因療效較差脫落。兩組脫落率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.03，P>0.05)。

(2)主觀癥狀改善情況比較 觀察組在治療過(guò)程中有10例(23.26%)出現(xiàn)打盹、昏昏欲睡。觀察組主觀感覺失眠好轉(zhuǎn)為第(2.93±0.09)d，對(duì)照組主觀感覺失眠好轉(zhuǎn)為第(3.15±1.67)d，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.142，P<0.05)。

(3)PSQI評(píng)分比較 治療1個(gè)月末、2個(gè)月末兩組患者的PSQI評(píng)分較治療前均降低，觀察組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2個(gè)月末較1個(gè)月末評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年失眠患者PSQI評(píng)分比較(分，

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與治療1個(gè)月末比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05

(4)臨床療效比較 治療1個(gè)月末、2個(gè)月末觀察組患者的總有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.06、4.13，P值均小于0.05)。見表2、表3。

表2 兩組老年失眠患者治療1個(gè)月末臨床療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

表3 觀察組與對(duì)照組患者治療2個(gè)月末臨床療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(5)不良反應(yīng)比較 觀察組3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例過(guò)敏，1例頭痛，1例頭暈。對(duì)照組2例出現(xiàn)過(guò)敏癥狀。以上患者癥狀均較輕，后可緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.97，P>0.05)。

4 討論

近年來(lái)，西藥成為治療失眠的主要方法，但長(zhǎng)期服藥具有成癮性；且因老年人臟器功能下降，長(zhǎng)期進(jìn)行西藥治療易產(chǎn)生臟器損傷，導(dǎo)致醫(yī)源性疾病，故治療老年失眠患者時(shí)逐漸將治療重點(diǎn)放在中藥與物理治療方面。

甜夢(mèng)口服液是由山楂、刺五加、熟地黃、枸杞子、淫羊藿和黃芪等提煉制成的一種中藥制劑，有鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)、調(diào)節(jié)腦功能及抗疲勞的作用，能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，最終改善失眠癥狀，且無(wú)藥物成癮性[8]。本觀察中，對(duì)照組患者失眠狀態(tài)也有改善，證明該藥治療失眠的有效性，但治療過(guò)程中2例患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，程度較輕，后自行緩解，應(yīng)屬于個(gè)例，有待進(jìn)一步研究。

rTMS刺激頻率與突觸功能的變化有關(guān)，高頻磁刺激(≥5 Hz)增加大腦皮質(zhì)的興奮性，而低頻磁刺激(≤1 Hz)抑制皮質(zhì)的興奮性[9]，所以本觀察采取1 Hz頻率治療失眠。國(guó)外研究[10]發(fā)現(xiàn)，刺激左右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)治療失眠效果優(yōu)于其他腦區(qū)，但左右側(cè)沒有明顯區(qū)別，所以本研究采用1 Hz頻率刺激右側(cè)額背外側(cè)區(qū)。

rTMS改善失眠患者癥狀的原因推測(cè)如下。5-羥色胺(5-HT)是引起睡眠的重要神經(jīng)遞質(zhì)，氨基丁酸(GABA)是哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，rTMS可促進(jìn)兩者釋放，抑制交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，隨之腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的突觸聯(lián)系減弱，上行激動(dòng)系統(tǒng)功能抑制[11-12]；褪黑色素在rTMS的刺激下分泌量增加，大腦5-HT和去甲腎上腺素濃度增加，而這些物質(zhì)可調(diào)節(jié)機(jī)體睡眠-覺醒周期[13]。目前研究常用的失眠睡眠剝奪模型是向大鼠中縫背核注射微量對(duì)氯苯丙氨酸，致使5-HT合成減少，導(dǎo)致動(dòng)物出現(xiàn)失眠[14]。也有學(xué)者研究認(rèn)為經(jīng)rTMS刺激后的失眠大鼠突觸前5-HT1A和5-HT1B受體敏感性均降低，且再攝取減少，突觸后5-HT濃度增加，且海馬多巴胺釋放增多，而5-HT、海馬多巴胺為睡眠的必要條件，這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以上理論基本吻合。

本觀察結(jié)果表明rTMS治療1個(gè)月后停止治療，患者的睡眠改善情況仍可以保持，這可能因?yàn)閞TMS治療存在后續(xù)效應(yīng)，使突觸連接強(qiáng)度可以在一定范圍內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間保持。這與國(guó)內(nèi)[15]的一項(xiàng)研究結(jié)果相似，提示rTMS治療失眠的復(fù)發(fā)率較低，其機(jī)制可能與抑制皮質(zhì)的興奮性后持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，還有待后續(xù)研究證明。

rTMS治療具有非介入、無(wú)傷害等優(yōu)勢(shì)。本文觀察組有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，但均未進(jìn)行特殊處理，后自行緩解。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是誘發(fā)癲癇。FRICOVA等[16]認(rèn)為癲癇發(fā)作可能與頻率、刺激強(qiáng)度有關(guān)，誘發(fā)癲癇的頻率多為10～25 Hz，發(fā)生率低于千分之一，因此rTMS治療基本是安全的。

綜上所述，甜夢(mèng)口服液聯(lián)合rTMS治療老年失眠，效果明確，安全可靠，值得臨床推廣。

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