磨玻璃密度肺腺癌內(nèi)血管異常CT表現(xiàn)與病理亞型及磨玻璃分型的相關(guān)性

康柳青，黎海亮，張孝先，吳 越，陳學(xué)軍

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450008)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201707059

隨著早期肺癌篩查的開展，磨玻璃密度(ground-glass opacity, GGO)肺癌的檢出率顯著增高，國內(nèi)外對于GGO肺癌的認(rèn)識明顯提高。2011年國際肺癌聯(lián)合會發(fā)布了肺腺癌新分類，并指出病理亞型不同的肺癌手術(shù)方式及預(yù)后也不同，浸潤前病變手術(shù)切除后的患者5年生存率達(dá)100%[1]，由此凸顯出對GGO肺癌的早期正確診斷及分型的重要性。由于GGO肺癌穿刺活檢的陽性率較低，目前CT為診斷GGO肺癌的主要手段。關(guān)于GGO肺癌的CT診斷已有報道[2-4]，但對其血管改變的研究[5]較少。本研究收集GGO肺腺癌患者的影像學(xué)資料，觀察病灶內(nèi)血管異常表現(xiàn)(增粗及增多)，分析血管異常表現(xiàn)與病理亞型及磨玻璃分型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2017年5月我院經(jīng)手術(shù)病理證實的GGO肺腺癌患者50例(共55個病灶)，男10例(10個病灶)，女40例(45個病灶)，年齡31～72歲，平均(59.0±9.5)歲。55個病灶中，浸潤前病變5個，其中不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)2個、原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)3個，微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)16個，浸潤腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)34個；25個表現(xiàn)為純GGO(pure GGO, pGGO)，30個為混雜GGO(mixed GGO, mGGO)。50例中，28例因咳嗽、咯血，10因胸部不適就診，12例體檢發(fā)現(xiàn)病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶長徑<3 cm；②pGGO；③磨玻璃長徑/病灶長徑>1/2的mGGO。將病灶分為浸潤前病變(AAH和AIS)、MIA、IAC 3個病理亞型。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 256 iCT機(jī)，先行常規(guī)平掃，管電壓 120 kV，管電流100 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描范圍為胸廓上口至腎上腺水平。平掃確定病灶后行動脈期高分辨率CT增強(qiáng)靶掃描，采用小FOV，包括一側(cè)肺和縱隔，管電壓120 kV，管電流300～500 mA，掃描層厚0.625 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器，對比劑為碘佛醇(350 mgI/ml)，速率3.5 ml/s，注射對比劑后25 s開始掃描。

1.3 圖像分析 由2名主治醫(yī)師對病灶內(nèi)血管異常和磨玻璃分型進(jìn)行盲法分析，意見不同時請上級醫(yī)師商議達(dá)成一致，其中1名醫(yī)師于3周后對病灶進(jìn)行第二次分析。將CT掃描圖像傳至AW 4.3工作站，對病灶行MPR及CPR后觀察血管走行。血管異常分為血管增粗及增多：血管增粗指進(jìn)入病灶的血管管徑大于同支血管近端或大于同級血管管徑；血管增多指病灶周邊或內(nèi)部出現(xiàn)較多微細(xì)血管影。肺窗窗寬1 500 HU、窗位-700 HU；縱隔窗窗寬350 HU、窗位40 HU。磨玻璃分型按有無實性成分將病灶分為pGGO和mGGO。在軸位圖像肺窗上分別測量mGGO內(nèi)磨玻璃成分及病灶的長徑，測量3次，取平均值，然后計算磨玻璃長徑/病灶長徑是否≥1/2。

1.4 病理診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年肺腺癌分類方法[1]。手術(shù)切除標(biāo)本后對病灶整體切片，HE染色明確病理亞型。所有診斷均經(jīng)2名具有高級職稱的病理醫(yī)師共同討論確定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。采用Kappa檢驗評價2名醫(yī)師診斷的一致性，Kappa>0.75為一致性較好。計數(shù)資料以個表示。對3種病理亞型病變的血管增粗及血管增多改變采用χ2檢驗及Fisher精確概率法進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；采用Bonferronni法對兩兩比較的P值進(jìn)行校正，以P<0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Spearman相關(guān)分析觀察3種病理學(xué)亞型以及pGGO和mGGO與血管增粗、血管增多征象的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2名醫(yī)師分析血管增粗及血管增多的Kappa值分別為0.79、0.78；同一醫(yī)師不同時間分析血管增粗及血管增多的Kappa值分別為0.88、0.88。2名醫(yī)師分析GGO肺腺癌磨玻璃分型的Kappa值為0.89；同一醫(yī)師不同時間分析GGO肺腺癌磨玻璃分型的Kappa值為0.93，一致性均較好。

2.1 血管異常與病理類型的相關(guān)性 5個浸潤前病變病灶均無血管增粗(圖1、2)，其中1例AIS出現(xiàn)血管增多(圖2A)；16個MIA中，11個出現(xiàn)血管增粗，16個均有血管增多(圖3)；34個IAC病灶均出現(xiàn)血管增粗伴血管增多(圖4)。浸潤前病變、MIA、IAC血管增粗的整體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.67,P<0.01)。浸潤前病變、MIA、IAC血管增粗兩兩比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(浸潤前病變與MIA：χ2=9.19，P=0.01；浸潤前病變與IAC：χ2=29.87，P<0.01；MIA與IAC：χ2=12.63，P<0.01)。浸潤前病變、MIA、IAC血管增多整體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.08,P<0.01)。浸潤前病變與MIA、浸潤前病變與IAC血管增多組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.45、20.79，P均<0.01)。

不同病理亞型與血管增粗、血管增多均呈正相關(guān)(r=0.61、0.66,P均<0.01)。浸潤前病變和MIA(r=0.51)、浸潤前病變和IAC(r=0.71)、MIA和IAC(r=0.44)與血管增粗均呈正相關(guān)(P均<0.01)；浸潤前病變和MIA(r=0.66)、浸潤前病變和IAC(r=0.66)與血管增多存在相關(guān)性(P均<0.01)

2.2 GGO肺腺癌磨玻璃分型與血管異常的相關(guān)性 25個pGGO中出現(xiàn)血管增粗17個，血管增多21個；30個mGGO中出現(xiàn)血管增粗28個，血管增多30個；pGGO和mGGO血管增多和血管增粗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.12、6.69,P=0.03、0.04)，并呈正相關(guān)(r=0.31、0.29,P=0.03、0.04)。

3 討論

隨著低劑量CT篩查的開展及掃描技術(shù)的提高，GGO的檢出率明顯提高。由于多數(shù)GGO發(fā)現(xiàn)時體積較小，密度較低，傳統(tǒng)軸位常規(guī)CT掃描已不能滿足診斷需要。本研究采用256排MSCT行常規(guī)掃描，之后對GGO病灶行動脈期高分辨率CT靶掃描，可清晰顯示病灶內(nèi)動靜脈血管，并采用MPR及CPR觀察追蹤病灶內(nèi)血管走行，分析血管異常表現(xiàn)(增粗及增多)與GGO肺腺癌病理亞型及病灶磨玻璃分型的關(guān)系。相比楊越清等[5]的研究，本組將血管異常分為血管增粗及血管增多兩種征象分別討論，且納入了pGGO及mGGO兩種GGO肺腺癌。

圖1 患者女，48歲，右肺上葉AAH A.CT軸位示右肺上葉后段類圓形pGGO，邊界較清晰； B.CPR示病變內(nèi)肺動脈(箭頭)及肺靜脈(箭)進(jìn)入，血管未見異常； C.病理示AAH，病變內(nèi)肺泡結(jié)構(gòu)存在，相鄰細(xì)胞間有裂隙(HE，×200) 圖2 患者女，63歲，右肺下葉AIS A.CT軸位示右肺下葉前基底段類圓形pGGO，邊界較清晰，邊緣見多發(fā)微細(xì)血管影(箭)； B.CPR示病灶內(nèi)正常走行的肺動脈穿過(箭)； C.病理示AIS，病變內(nèi)肺泡結(jié)構(gòu)存在，腫瘤細(xì)胞排列緊密，沿肺泡貼壁生長(HE，×200)

圖3 患者女，60歲，右肺下葉MIA A.右肺下葉類圓形pGGO，邊界較清晰，可見分葉，邊緣多發(fā)微細(xì)血管影(箭頭)，中心見增粗血管影(箭)； B.CPR清晰顯示病灶內(nèi)增粗的肺靜脈(箭)； C.病理示MIA，病變內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞浸潤，貼壁型為主(HE，×200) 圖4 患者女，50歲，右肺上葉IAC A.右肺上葉類圓形mGGO，邊界較清晰，病灶內(nèi)見多發(fā)實性結(jié)節(jié)，邊緣多發(fā)微細(xì)血管(箭頭)，并見增粗血管(箭)； B.CPR示病灶內(nèi)增粗的肺靜脈(箭頭)及肺動脈(箭)； C.病理示IAC，病變內(nèi)間質(zhì)纖維增生，腫瘤細(xì)胞浸潤，貼壁型為主(HE，×200)

血管增粗的產(chǎn)生機(jī)制很多，有學(xué)者[6]認(rèn)為是由于腫瘤組織生長代謝增加所需供血量增加,導(dǎo)致供血血管增粗，但也有學(xué)者[7-10]認(rèn)為病灶內(nèi)增粗的血管不一定是供血血管或腫瘤血管，而是被卷進(jìn)腫瘤內(nèi)的肺動靜脈；多數(shù)學(xué)者[11-13]認(rèn)為病灶內(nèi)癌細(xì)胞不斷增殖，刺激瘤體內(nèi)間質(zhì)纖維增生而牽拉鄰近血管導(dǎo)致血管擴(kuò)張。本研究結(jié)果顯示，浸潤前病變、MIA、IAC血管增粗整體及兩兩差比較異均有統(tǒng)計學(xué)意義，血管增粗與病理亞型的整體及組間相關(guān)性均較好，血管增粗?jǐn)?shù)目隨病變浸潤程度加重而增多，可能由于浸潤前病變纖維成分較少，鄰近血管多不受影響，而MIA及IAC癌組織侵犯正常肺泡及間質(zhì)，正常肺泡塌陷及纖維成分增多，牽拉鄰近血管使其增粗變形。

由于腫瘤組織生長代謝加快，所需營養(yǎng)增加而使腫瘤內(nèi)血管生成因子增加，導(dǎo)致腫瘤病灶周圍新生腫瘤血管生成增加[14-15]。本研究結(jié)果顯示，浸潤前病變、MIA、IAC血管增多的整體差異有統(tǒng)計學(xué)意義，血管增多與病理亞型的整體及浸潤前病變與MIA、浸潤前病變與IAC相關(guān)性均較好；浸潤前病變與MIA、浸潤前病變與IAC的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，僅1個AIS病灶出現(xiàn)血管增多，而所有IAC均出現(xiàn)血管增多。有學(xué)者[14]認(rèn)為腫瘤病灶內(nèi)新生血管早期可僅表現(xiàn)為血管增粗，但本研究1個原位癌病灶僅出現(xiàn)血管增多，未見血管增粗，提示在浸潤前病變向浸潤性病變轉(zhuǎn)變的初期，也可僅出現(xiàn)血管增多。

當(dāng)腫瘤內(nèi)實性成分大小明顯大于腫瘤1/2時，血管被實性成分所掩蓋而不易被觀察到，同時較易給出惡性腫瘤的判斷，因此本研究只納入了pGGO肺腺癌及磨玻璃成分長徑大于腫瘤1/2的mGGO肺腺癌。mGGO肺腺癌出現(xiàn)血管增粗及血管增多的概率高于pGGO肺腺癌。本研究55個GGO肺腺癌病灶中，30個mGGO均出現(xiàn)血管增粗及增多，可能是由于實性成分的增多導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞生長旺盛所需血管數(shù)目的增多及腫瘤內(nèi)纖維成分的增多牽拉血管所致。有研究[3，16-17]報道病變密度增加可提示浸潤性增加，本研究也發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)磨玻璃成分的減少可導(dǎo)致浸潤性增加。

本研究表明，血管增粗及增多與GGO肺腺癌浸潤性有關(guān)，浸潤前病變可僅出現(xiàn)血管增多，浸潤性病變在出現(xiàn)血管增多的同時多伴有血管增粗；同時，當(dāng)GGO肺腺癌病灶磨玻璃成分減少而實性成分增加時，多出現(xiàn)血管增粗及增多。本研究的不足在于病例數(shù)較少，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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