快速康復(fù)外科理念在胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用研究

朱小霞 吳娟

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 四川 瀘州646000）

快速康復(fù)外科（fasttrack surgery，F(xiàn)TS）是一種新的圍手術(shù)期治療理念，其內(nèi)涵在于采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施，減少患者的生理及心理應(yīng)激，取得患者的配合，達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。FTS理念提出后，在歐美國家已經(jīng)得到了相當(dāng)廣泛的開展并取得了良好的臨床效果。國內(nèi)對(duì)FTS理念的應(yīng)用也出現(xiàn)了一系列報(bào)道，但針對(duì)FTS在胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者中應(yīng)用效果的報(bào)道還很有限，我們抽取了200例于2014年12月—2016年12月在我院行胃癌根治術(shù)的患者實(shí)施了相關(guān)研究，現(xiàn)做報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取于2014年12月—2016年12月在我院行胃癌根治術(shù)的患者200例。兩組患者均臨床資料完整，年齡、性別、病程等一般資料無明顯差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 心理疏導(dǎo) 給予患者充分的術(shù)前教育，向患者及家屬介紹圍手術(shù)期需要注意的事項(xiàng)，詳細(xì)講解各種有助于康復(fù)的措施，大致康復(fù)時(shí)間，建議患者早期經(jīng)口進(jìn)食，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，爭(zhēng)取患者的積極配合。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1～2周戒煙，術(shù)前3d實(shí)施肺功能鍛煉，如采用吹氣球法等。術(shù)前6～8h禁食固體食物，術(shù)前2h給予10%糖水500ml口服。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)胃腸手術(shù)患者并無益處，反而有可能引起胃腸吻合口瘺等風(fēng)險(xiǎn)，因此我們未進(jìn)行手術(shù)前機(jī)械性灌腸，未提前進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前過早的備皮容易破壞皮膚的天然保護(hù)屏障，以免引起細(xì)菌的感染。

1.2.1.3 術(shù)中措施 采用食麻聯(lián)合硬膜外麻醉。手術(shù)室溫度保持在21℃左右，術(shù)后沖洗體腔用的生理鹽水保持在37℃左右，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)適當(dāng)升高手術(shù)室溫度以加快麻醉蘇醒，術(shù)后撤除手術(shù)敷料并為患者加蓋厚棉被保暖。各類輸注液體均應(yīng)用輸液加熱器加熱至人體溫度。采用劍突至臍小切口，用能量平臺(tái)實(shí)施組織游離，淋巴結(jié)及血管清掃，在食管空腸、胃腸吻合口附近留置引流管。

1.2.1.4 術(shù)后護(hù)理 根據(jù)每日腸內(nèi)營養(yǎng)劑量控制輸注液體，以2000～2500ml/d為宜，不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后6h拔除尿管，術(shù)后第1d鼓勵(lì)患者練習(xí)下床，術(shù)后第3d拔除胃腸減壓管。腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈補(bǔ)液均應(yīng)用加熱器，術(shù)后第1d給予少了分次鼻飼糖鹽水，術(shù)后第2d實(shí)施營養(yǎng)科會(huì)診，經(jīng)營養(yǎng)管24h持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，根據(jù)患者耐受情況，增加至2000ml/d后停止應(yīng)用靜脈液體。術(shù)后引流連續(xù)2d引流量＜50ml且性質(zhì)正?？砂纬骨灰鞴?，術(shù)后第7d可實(shí)施泛影葡胺消化造影，無異常的情況下可拔除營養(yǎng)管經(jīng)口進(jìn)食。最后酌情出院。

1.2.2 對(duì)照組 經(jīng)過對(duì)患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，直至患者康復(fù)，自行決定出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，以χ2分析，組間差異以P＜0.05具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比詳見表。

表 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 26.0±4.9 6.2±2.3 6.9±0.8 9.5±1.4對(duì)照組 62.2±19.5 14.3±2.5 9.8±2.4 12.9±2.8 t 12.14 17.07 11.03 8.05 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 首次排氣時(shí)間（h）首次排便時(shí)間（h）術(shù)后輸液時(shí)間（d）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。觀察組出現(xiàn)消化道并發(fā)癥（包括惡心、腹瀉、腹脹等）7例，對(duì)照組出現(xiàn)消化道并發(fā)癥6例，肺部感染2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異（P＞0.05）。

3.討論

FTS是丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出的理念，含義為包括加快患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間等在內(nèi)的一系列圍手術(shù)期綜合措施，在腹部外科已經(jīng)得到了廣泛的運(yùn)用，并取得了較為理想的治療效果[2]。

在胃癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期治療中，F(xiàn)TS理念的應(yīng)用主要是在術(shù)前準(zhǔn)備、腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)后康復(fù)等方面，其要點(diǎn)為：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者實(shí)施健康教育，提高患者對(duì)FTS理念的認(rèn)識(shí)水平；評(píng)估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，做好術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)支持，以及腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，提高患者免疫力；重視術(shù)后鎮(zhèn)痛與鍛煉，恢復(fù)胃腸道功能[3]。在本次研究中，我們基于FTS理念對(duì)患者實(shí)施術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，并對(duì)部分傳統(tǒng)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行了改進(jìn)。有研究發(fā)現(xiàn)，有80%的患者在接受胃管插管后感到不適，影響了胃腸功能的恢復(fù)[4]。FTS理念認(rèn)為，在胃腸術(shù)中無需留置胃管，或是在術(shù)后要盡快拔除，以減少長時(shí)間置管可能引起的并發(fā)癥。

FTS理念強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者具體情況來減少輸液量，在處理硬膜外麻醉時(shí)也應(yīng)使用血管活性藥物代替大量補(bǔ)液。提高患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性也是圍手術(shù)期護(hù)理的重要方面，有研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)35%。在本次護(hù)理中，我們鼓勵(lì)觀察組患者下床活動(dòng)，并使用加熱器輔助腸內(nèi)營養(yǎng)，這不僅有利于促進(jìn)患者胃腸功能的早期恢復(fù)，也有利于減少患者術(shù)后出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)。觀察組患者共出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)及術(shù)后并發(fā)癥共計(jì)7例，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，與對(duì)照組并無明顯差異（P＞0.05）。

本組患者有部分是來自于農(nóng)村地區(qū)，缺乏必要的交通工具，更缺乏社區(qū)醫(yī)生協(xié)助，即使前往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院也很難得到有效處理。西方國家的業(yè)內(nèi)允許FTS患者在術(shù)后幾天即可出院，本次研究與之相比尚存在不小的差距，但觀察組與對(duì)照組相比仍出院時(shí)間大幅提前，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

從本次研究的結(jié)果來看，快速康復(fù)外科理念有利于縮短胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低患者經(jīng)濟(jì)支出，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

】

[1]樊獻(xiàn)軍，譚黃業(yè)，肖詠梅，等.快速康復(fù)外科理念在肝癌圍手術(shù)期處理中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2011，20(07)：683-686.

[2]單葵順，鄧晨暉.快速康復(fù)外科理念在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(04)：637-639.

[3]Takanobu Yamada，Tsutomu Hayashi，Haruhiko Cho，Takaki Yoshikawa，Hideki Taniguchi，Ryoji Fukushima，Akira Tsuburaya.Usefulness of enhanced recovery after surgery protocol as compared with conventional perioperative care in gastric surgery[J].Gastric Cancer，2012，83(01):41-45.

[4]袁琮韡，李俊生，嵇振嶺，等.全腸外營養(yǎng)及早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌全胃切除術(shù)后患者中的對(duì)比研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(04)：357-361.