骨科臥床患者下肢深靜脈血栓形成預(yù)防對(duì)策分析

（四川省夾江縣人民醫(yī)院 四川 樂山614100）

馮治華（通訊作者） 張建林 陳俊 黃超西

骨科臥床患者容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（DVT）,部分患者甚至發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞癥(PTE)，危及生命。如何采取有效的預(yù)防措施來預(yù)防避免發(fā)生這些嚴(yán)重并發(fā)癥？是我們每一個(gè)骨科醫(yī)生不得不面臨的問題。也對(duì)我們骨科的診療技術(shù)提出了新的要求和挑戰(zhàn)。在2006年1月前在預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議出來以前我科對(duì)骨科臥床患者基本預(yù)防措施（手術(shù)操作規(guī)范、正確使用止血帶、術(shù)后抬高患肢、指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉、臥床期間適度補(bǔ)液、避免血液濃縮等）[1]。在2006年1月后根據(jù)專家建議采取綜合預(yù)防（基本、物理、藥物）[1，10]。通過對(duì)兩個(gè)階段的大宗病例深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率、肺動(dòng)脈栓塞癥(PTE)的發(fā)生率、死亡率進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入我院1998年9月—2006年1月的骨科臥床患者985例，作為對(duì)照組,2006年2月—2016年6月的骨科臥床患者1065例作為治療組。兩組病例均為骨折患者，均無嚴(yán)重的心腦血管疾病，從年齡、性別、Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 預(yù)防措施

2006年1月前在預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議出來以前我科對(duì)骨科臥床患者基本預(yù)防措施（手術(shù)操作規(guī)范、正確使用止血帶、術(shù)后抬高患肢、指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉、臥床期間適度補(bǔ)液、避免血液濃縮等）。在2006年1月后根據(jù)專家建議采取綜合預(yù)防（基本、物理、藥物）。均觀察在院臥床期間是否有深靜脈血栓形成（DVT）、肺動(dòng)脈栓塞癥(PTE)的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率（深靜脈血栓形成發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)*100%）、肺動(dòng)脈栓塞癥(PTE)的發(fā)生率（肺動(dòng)脈栓塞癥的發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)100%）、死亡率（肺動(dòng)脈栓塞癥發(fā)生后經(jīng)治療后死亡例數(shù)/總例數(shù)100%）.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率比較

基本預(yù)防措施組共計(jì)統(tǒng)計(jì)病例985例，發(fā)生DVT52例，發(fā)生率5.27%。綜合預(yù)防措施組共計(jì)統(tǒng)計(jì)病例1065例，發(fā)生DVT12例發(fā)生率1.13%。兩組患者發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者肺動(dòng)脈栓塞癥(PTE)的發(fā)生率比較

基本預(yù)防措施組共計(jì)統(tǒng)計(jì)病例985例，發(fā)生PTE 5例，發(fā)生率0.51%。綜合預(yù)防措施組共計(jì)統(tǒng)計(jì)病例1065例，發(fā)生PTE 1例發(fā)生率0.09%。兩組患者發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者肺動(dòng)脈栓塞癥發(fā)生后經(jīng)治療后死亡率比較

基本預(yù)防措施組共計(jì)統(tǒng)計(jì)病例985例，動(dòng)脈栓塞癥發(fā)生后經(jīng)治療后死亡死亡3例，死亡率0.30%。綜合預(yù)防措施組共計(jì)統(tǒng)計(jì)病例1065例，動(dòng)脈栓塞癥發(fā)生后經(jīng)治療后死亡1例。死亡率0.09%。兩組患者死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者DVT、PTE發(fā)生率、死亡率比較

3.討論

現(xiàn)代交通的發(fā)展，交通意外導(dǎo)致下肢骨折或復(fù)合骨折，尤其是高能量的下肢骨折的增加，以及隨著人口老齡化，老年人跌倒事件的增加，以老年人髖部骨折為主的下肢骨折也隨之增加。下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防，對(duì)我們骨科醫(yī)師的診療提出了更高的要求。也對(duì)我們骨科醫(yī)師在醫(yī)療安全的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)上提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1-2]。

在2006年1月前在預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議出來以前，大家對(duì)骨科臥床患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)都沒有足夠的意識(shí)。也就沒有采取相對(duì)規(guī)范的預(yù)防措施來預(yù)防深靜脈血栓形成。我們僅對(duì)骨科臥床患者采取基本預(yù)防措施（手術(shù)操作規(guī)范、正確使用止血帶、術(shù)后抬高患肢、指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉、臥床期間適度補(bǔ)液、避免血液濃縮等）[3-5]。在2006年1月前的骨科臥床患者中，我科的骨科臥床患者發(fā)生深靜脈血栓形成的病例的發(fā)生率很高，達(dá)到5.27%，PTE發(fā)生率0.51%，死亡率0.30%。同時(shí)患者死亡后由于很多原因無法明確確切死亡原因。導(dǎo)致我們的治療沒有針對(duì)性。延誤了患者最佳治療時(shí)機(jī)。在2006年1月后根據(jù)專家建議開始采取綜合預(yù)防（基本、物理、藥物）。并且首先根據(jù)Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，通過對(duì)患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、活動(dòng)情況、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前評(píng)分項(xiàng)目）、特殊風(fēng)險(xiǎn)（口服避孕藥）、高危疾病、外科手術(shù)等評(píng)分指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估指引分為低風(fēng)險(xiǎn)≤10，中風(fēng)險(xiǎn)10～14，高風(fēng)險(xiǎn)≥15.評(píng)估時(shí)機(jī)：（1）高風(fēng)險(xiǎn)人群入院24小時(shí)內(nèi)、手術(shù)患者，及時(shí)完成；（2）≥15分折根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容的改變及時(shí)評(píng)估（至少每三天一次）；（3）≤14分者每周評(píng)估一次[4-6，10]。

評(píng)估后對(duì)一般的骨科臥床患者才去措施：一?；绢A(yù)防措施：手術(shù)操作規(guī)范、正確使用止血帶、術(shù)后抬高患肢、指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉、臥床期間適度補(bǔ)液、避免血液濃縮等。二。物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度彈力襪。三。藥物預(yù)防：我科采用拜阿司匹林100毫克BID。對(duì)下肢骨科大手術(shù)患者除基本本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施外，在藥物預(yù)防措施上根據(jù)中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，入院后即開始對(duì)患者采用低分子肝素鈉5000單位皮下注射，每日一次。術(shù)后12小時(shí)繼續(xù)使用半月。同時(shí)復(fù)查PT.APTT和血小板，浸提出血風(fēng)險(xiǎn)[7-10]。這里特別強(qiáng)調(diào)一下，藥物預(yù)防的禁忌癥：一、絕對(duì)禁忌癥：（1）近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合癥；（3）嚴(yán)重頭顱外傷或急性幾歲損傷；（4）血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L；（5）肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，金庸肝素和低分子肝素；（6）華法林具有致畸性，孕婦禁用。二、相對(duì)禁忌癥：（1）近期有顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史者；（2）有急性顱內(nèi)損害貨腫物者；（3）血小板計(jì)數(shù)減少至20～100×109/L者；（4）類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)者[10]。

從2006年2月至今，我科的骨科臥床患者經(jīng)過采用采用指南進(jìn)行預(yù)防措施干預(yù)后。我科骨科臥床患者發(fā)生深靜脈血栓形成的病例的發(fā)生率降到1.13%，PTE發(fā)生率降到0.09%，死亡率降到0.09%。同時(shí)針對(duì)當(dāng)前的的醫(yī)療環(huán)境下，我科因?yàn)榛颊吲P床導(dǎo)致并發(fā)癥后引發(fā)的一系列醫(yī)患糾紛也較2006年前明顯減少。同時(shí)也對(duì)我們?cè)卺t(yī)患溝通上搭建了很好的橋梁，有效的改善了醫(yī)患關(guān)系，大大的提高了我科的診治水平。尤其值得注意的是：雖然經(jīng)過有效預(yù)防后，仍然有可能發(fā)生DVT和PTE，一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)診斷和治療[10]。同時(shí)我們最喜愛診療的之前和診療過程中應(yīng)該充分的和患者及其家屬做好醫(yī)患溝通和告知，得到患者方充分的理解，搭建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

】

[1]邱貴興，楊慶銘，余楠生，等，低分子肝素預(yù)防髖。膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的中心研究[J].中華骨科雜志，2006,26（12）:819-922.DOI;10.3760/j.issn:0253-2352.2006.12.006

[2]陳東峰，余楠生，盧偉杰，等。低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J]。中華骨科雜志，2006,26（12）：823-826.10.3760/j.issn:0253-2352.2006012.007。

[3]呂厚山，徐斌，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999,19（3）:155-156.DOI;10.3760/j.issn:0253-2352.1999.03.008

[4]錢文偉，翁習(xí)生，常曉，等，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成影響因素的回顧分析[J].中國組織工程研究，2012,16（4）:622-625.

[5]尹知訓(xùn)，余楠生，盧偉杰，等，初始全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2013,6（Suppl1）:57-60.

[6]彭慧明，翁習(xí)生，翟吉良，等，初次全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后常規(guī)抗凝患者癥狀性靜脈血栓發(fā)生率的調(diào)查研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2014，7（2）,101-104..DOI;10.39690/j.issn:1674-1439.2014.02.003。

[7]王辰，肺栓塞[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:125-429.

[8]陸慰萱，王辰，肺循環(huán)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:463-469.

[9]陸慧杰，莊汝杰，陳之青，等，利伐沙班對(duì)比依諾肝素預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的療效與安全性評(píng)價(jià)[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015,31（9）:693-695.

[10]田偉，中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中國骨科雜志，2016,36（2）:65-70.