做一個(gè)細(xì)心的糖尿病患者

高鑫

病史描述不清，影響醫(yī)生判斷

前不久，我接診了一位78歲的女患者。她告訴我，她是來(lái)治療糖尿病的。我問(wèn)她：“患病多長(zhǎng)時(shí)間了？”她說(shuō)：“好幾年了?！蔽矣謫?wèn)她：“5年、7年，還是10年？”她皺著眉頭，看上去真是想不起來(lái)。我換個(gè)話題問(wèn)她：“現(xiàn)在有什么不舒服嗎？”她說(shuō)：“最近經(jīng)常覺(jué)得沒(méi)力氣，有時(shí)候肚子餓得慌，總想吃東西。”她的回答給我最直接的感覺(jué)是，她可能出現(xiàn)低血糖了。于是，我繼續(xù)問(wèn)：“最近是吃藥，還是打針？”她說(shuō)：“不打針，只吃藥?！蔽颐靼祝@是一位正在服用降糖藥的患者，沒(méi)有使用胰島素。為了明確她的癥狀是否為降糖藥過(guò)量引起的低血糖，我必須了解她吃的是什么藥、每次吃多少、一天吃幾次。然而，她只知道自己吃好幾種藥，但具體藥名想不起來(lái)了。

于是，我只能仔細(xì)翻閱她的就診病歷來(lái)找到她的服藥線索。我發(fā)現(xiàn)，她最近半年的病歷上有“二甲雙胍、格列吡嗪、瑞格列奈”的記錄，醫(yī)生每次開(kāi)具兩種降糖藥，都是二甲雙胍加另外一種。盡管病史記錄上寫了用法和用量，但通過(guò)與患者的對(duì)話，我不能確定她一定會(huì)按照醫(yī)生的要求服藥，很難判斷藥物是否過(guò)量。如果存在低血糖，必須搞清她到底服的什么藥，以及服用的劑量和方法。然而，面對(duì)這樣一位對(duì)病情和用藥情況描述不清的老人，要搞清楚病史確實(shí)非常困難。

血糖記錄+藥盒，幫助解開(kāi)“謎團(tuán)”

為了解開(kāi)“謎團(tuán)”，我接著問(wèn)：“家里有血糖儀嗎？”老人回答：“有血糖儀，平時(shí)都是女兒幫忙測(cè)血糖，最近因?yàn)榕畠汉苊?，沒(méi)有測(cè)?！甭?tīng)到這句話，我感到有辦法了。我?guī)退嬃艘粡堁潜O(jiān)測(cè)記錄表格，告訴她先做幾件事情：第一，把我寫的病史記錄給女兒看，讓女兒幫助測(cè)定血糖；第二，回家后測(cè)定今天午餐前、晚餐前、睡覺(jué)前的血糖，以及明天早上的空腹血糖，如果出現(xiàn)乏力、饑餓、心慌時(shí)，馬上測(cè)當(dāng)時(shí)的血糖，將血糖數(shù)值填在表格中，明天上午將記錄帶來(lái)（次日上午我仍然有門診）；第三，明天來(lái)看病時(shí)，把服用的藥物和藥盒一起帶來(lái)。

次日上午，患者在女兒陪同下來(lái)到診室。血糖記錄顯示，昨天午餐前血糖為4.4毫摩/升；晚餐前血糖為3.2毫摩/升（正在服用降糖藥的糖尿病患者血糖<3.9毫摩/升為低血糖），當(dāng)時(shí)出現(xiàn)了乏力、饑餓癥狀，吃過(guò)晚餐后癥狀消失；睡前血糖為13.3毫摩/升，今天早上的空腹血糖為8.3毫摩/升。我仔細(xì)看了老人帶來(lái)的藥盒，有了重大發(fā)現(xiàn)一一藥盒與病史記錄上的藥名不符，多了一種藥物格列美脲。原來(lái)，患者把最近一次開(kāi)的瑞格列奈和格列美脲同時(shí)服用了。我問(wèn)她，格列美脲是從哪里來(lái)的呢？她說(shuō)，是一位病友覺(jué)得這藥效果好，送給她的。格列美脲和瑞格列奈都是效力很強(qiáng)的促胰島素分泌的降糖藥，因此，老人因降糖藥過(guò)量引起低血糖的證據(jù)是充分的。我讓她停用格列美脲，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，下周再來(lái)復(fù)診。第二周再來(lái)隨訪時(shí)，患者自述不適癥狀消失，各時(shí)間點(diǎn)測(cè)定的血糖結(jié)果都在理想范圍。

根據(jù)這位老年患者的就診經(jīng)歷，我向大家提出幾點(diǎn)建議：

糖屎病是慢性病，病程很長(zhǎng)，患者往往需要服用多種藥物，應(yīng)養(yǎng)成記“糖尿病日記”的習(xí)慣。

藥名難記、劑量復(fù)雜是事實(shí)。為了方便就診，患者每次就診時(shí)，不妨將服用的所有藥物的藥盒帶上，供醫(yī)生參考。

嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不要與病友交換藥物，因?yàn)榉媒堤撬幍姆N類和劑量是因人而異的，對(duì)別人有效的藥物，對(duì)自己可能無(wú)效或過(guò)量，擅自服用的后果是非常嚴(yán)重的。

巧用血糖儀，自我監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖非常有幫助。

老年患者就醫(yī)時(shí)，最好有家人陪同。