肺癌診療新理念：全程管理

姜麗巖

近年來，無論在中國，還是在世界范圍內(nèi)，肺癌的患病率均呈持續(xù)上升趨勢。當(dāng)前，肺癌已經(jīng)成為我國發(fā)病率和死亡率均排名第一位的惡性腫瘤。近30年來，我國肺癌的發(fā)病率上升了465%，每年新增肺癌患者60萬人；預(yù)計到2025年，我國肺癌患者數(shù)將達(dá)到100萬人，成為世界第一肺癌大國。所謂肺癌全程管理，就是對肺癌患者采用最優(yōu)化的個體治療方案，在保證生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，使患者生存獲益最大化。

篩查管理提高早期診斷率

肺癌的風(fēng)險評估因素主要包括吸煙史（包括二手煙）、暴露史（接觸放射性物質(zhì)、某些職業(yè)）、個人腫瘤史、一級親屬肺癌病史、慢阻肺或肺纖維化史、出現(xiàn)肺癌常見癥狀等。

年齡在55-74歲、吸煙≥30包年（包年=每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)）且戒煙不足15年；50歲以上、吸煙≥20包年，并具有以上肺癌風(fēng)險評估因素之一者，屬于肺癌的高危人群，需要定期進(jìn)行肺癌篩查。

常規(guī)x線胸片檢查因不能發(fā)現(xiàn)直徑1厘米以下的病灶，故不宜作為肺癌的主要篩查方法。低劑量螺旋CT分辨率高，能發(fā)現(xiàn)直徑5毫米以上、常規(guī)胸片和胸透無法發(fā)現(xiàn)的可疑病變，可減少20%的肺癌死亡率，放射劑量僅為常規(guī)胸部CT的十分之一，是目前醫(yī)學(xué)界推薦的肺癌早期篩查手段。

高危人群行低劑量螺旋CT檢查后，如果未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，可每年復(fù)查一次低劑量螺旋CT；若發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，則須由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的形態(tài)和大小，判斷是否為惡性結(jié)節(jié)，是否需要立即處理。

診斷管理從組織病理到分子病理，診斷更精準(zhǔn)

通常，醫(yī)生會根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查來判斷肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但最終確診還得依靠病理學(xué)檢查，如通過纖維支氣管鏡或手術(shù)活檢，將病灶組織進(jìn)行病理學(xué)診斷。隨著基因檢測技術(shù)的發(fā)展，肺癌的診斷已經(jīng)從傳統(tǒng)的組織病理診斷（如腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌）發(fā)展到了更為精準(zhǔn)的分子病理診斷（EGFR、ALK、ROS-1、C-Met）階段。

治療管理

方案個體化，療效最大化

醫(yī)生會根據(jù)患者的腫瘤分期、分型（組織病理診斷）和是否存在突變基因（分子病理診斷）來決定治療策略，如手術(shù)、化療、靶向治療、放療等。

一般地說，小細(xì)胞肺癌進(jìn)展迅速，且沒有確定的驅(qū)動基因和靶向治療藥物，主要治療方法是化療和放療，不宜手術(shù)，也沒有靶向藥物可用。

非小細(xì)胞肺癌（如鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）患者，能手術(shù)的，應(yīng)盡量爭取手術(shù)，術(shù)后再根據(jù)腫瘤分期、病理類型決定是否需要輔助放療和化療。不能手術(shù)的晚期肺癌患者，若沒有肺癌相關(guān)驅(qū)動基因突變，可選擇化療和免疫治療；存在相關(guān)驅(qū)動基因突變的，可根據(jù)突變基因選擇合適的靶向藥物進(jìn)行治療。靶向治療能有針對性地殺死腫瘤細(xì)胞，且?guī)缀醪挥绊懻＜?xì)胞，具有“高效低毒”的特點。

隨訪管理

及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整治療方案

隨訪是肺癌全程管理的重要一環(huán)，也是醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)問題和調(diào)整治療方案的重要途徑。肺癌術(shù)后患者，第一年的隨訪時間為第1、3、6、12個月；術(shù)后第二年，半年隨訪1次；以后每年隨訪一次，至少隨訪5年。術(shù)后患者若在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)可疑病灶，確診為局部復(fù)發(fā)者，可采用放療、局部介入治療聯(lián)合全身治療；確定為全身廣泛復(fù)發(fā)者，可采用化療、靶向治療等全身治療。

化療患者，一般每兩次化療結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行胸部CT、B超、血腫瘤標(biāo)志物等檢查，評估療效。靶向治療患者在首次服藥一個月后，應(yīng)評估療效；若療效好，則每兩個月評估一次療效。