SLAC術(shù)式的改進(jìn)及療效評(píng)價(jià)

李秀成，岳立群

（北京水利醫(yī)院創(chuàng)傷科，北京　100086）

椎板成形術(shù)治療頸椎病應(yīng)用非常廣泛，最早由日本學(xué)者報(bào)道，歷經(jīng)沿革發(fā)展成多種術(shù)式。目前臨床應(yīng)用最多為單開門及雙開門法，療效肯定，但并發(fā)癥也逐漸被醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，其中C5神經(jīng)麻痹，軸性癥狀等日益成為研究重點(diǎn)。雙開門的黑川法經(jīng)田偉教授改進(jìn)定型為SLAC（spinous process splitting laminoplasty using coralline hydroxyapatite）術(shù)式即棘突縱劈珊瑚人工骨植骨雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，為減少軸性癥狀發(fā)生，進(jìn)一步為改進(jìn)保留伸肌裝置的SLAC-Ⅱ術(shù)式[1]。C5神經(jīng)根麻痹是指術(shù)后發(fā)生的三角肌和（或）肱二頭肌癱瘓，但脊髓原有癥狀沒有加重。臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、麻木、遲鈍，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)三角肌癱瘓。針對(duì)C5神經(jīng)根麻痹并發(fā)癥，有作者行神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)取得滿意療效[2-3]。本組35例患者行SLAC-Ⅱ術(shù)式，按是否同時(shí)行壓迫較重側(cè)頸5神經(jīng)根管擴(kuò)大分成A、B兩組：A組17例單純行SLAC-Ⅱ手術(shù)，B組18例同時(shí)行壓迫較重側(cè)頸5神經(jīng)根管擴(kuò)大，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，治療效果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組35例患者，均為脊髓型頸椎病，A組男12例，女5例，年齡48～68歲，平均（54.76±4.23）歲。B組男14例，女4例，年齡44～76歲，平均（57.06±7.46）歲。A組其中后縱韌帶骨化4例，發(fā)育性椎管狹窄5例，多節(jié)段間盤病變7例，其中間盤病變合并黃韌帶骨化1例；B組其中后縱韌帶骨化5例，發(fā)育性椎管狹窄7例，多節(jié)段間盤病變6例。1.2手術(shù)方法頸后正中入路，暴露椎板，保護(hù)頸2及頸7伸肌裝置，切除頸3椎板及頸7上方部分椎板，穿入線鋸，縱劈頸4～6棘突，于頸4～6椎板兩側(cè)以磨鉆做V型槽。如有頸5節(jié)段神經(jīng)根受壓較重，行單側(cè)或雙側(cè)頸5神經(jīng)根管擴(kuò)大-以高速氣動(dòng)磨鉆磨除C4部分下關(guān)節(jié)突，顯露C5上關(guān)節(jié)突并磨除。將2 mm槍式椎板咬骨鉗或小而鋒利的刮匙將椎間孔切開，以暴露套袖部為限，神經(jīng)根管擴(kuò)大小于6 mm，以神經(jīng)根充分松解或神經(jīng)剝離子可在椎間孔內(nèi)輕松探入為標(biāo)準(zhǔn)。柔和推開頸4～6棘突擴(kuò)大椎管，以10號(hào)線貫穿梯形珊瑚人工骨經(jīng)棘突鉆孔固定。術(shù)后置膠管引流，術(shù)后24 h引流明顯小于200 ml，及時(shí)檢查，及時(shí)通管，防止堵管。拔引流后復(fù)查X線及CT，觀察椎管擴(kuò)大情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s”表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果術(shù)后X線及CT顯示椎管擴(kuò)大滿意，術(shù)后5天行JOA評(píng)分。A組術(shù)后3例發(fā)生頸5神經(jīng)根麻痹，B組1例。2.2兩組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率、頸5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率、改善率比較隨訪12～24個(gè)月，平均13個(gè)月，隨訪未發(fā)現(xiàn)再關(guān)門。A組術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀6例，發(fā)生率35.3%，B組6例，發(fā)生率33.3%。兩組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組和B組術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組術(shù)后改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1　兩組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率比較

表2　兩組術(shù)后改善率比較

3　討論

椎板擴(kuò)大成形術(shù)有效解除脊髓壓迫，其機(jī)理是弓背弓弦原理，脊髓后方椎板成形后，脊髓向后退讓，從而達(dá)到間接減壓作用。SLAC-Ⅱ型手術(shù)保留C2和C7棘突肌肉止點(diǎn)的方法，盡可能少的破壞頸部后方伸肌組群，保持術(shù)后頸椎前凸，防止術(shù)后軸性疼痛。具體方法：保留頸半棘肌在C2棘突的止點(diǎn)；改進(jìn)原來的C3椎板成型術(shù)為椎板切除術(shù)；改進(jìn)C7椎板成形術(shù)為C7頭側(cè)部分椎板切除，注意保護(hù)椎旁肌的止點(diǎn)；C4-C6仍行人工骨間隔的椎板成形術(shù)[1]。

椎板成形術(shù)后產(chǎn)生軸性癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)45%～80%發(fā)生率，軸性癥狀發(fā)生的可能機(jī)制：①頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)定可以導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀[4]；②頸后韌帶復(fù)合體受到破壞[5-6]；③頸托保護(hù)后的肌廢用性萎縮；④恢復(fù)活動(dòng)的再損傷。本組病例均行SLAC-Ⅱ術(shù)式，有效減少了軸性癥狀的發(fā)生，兩組軸性癥狀發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道驗(yàn)證術(shù)式的優(yōu)越性。兩組病例軸性癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明椎間孔擴(kuò)大術(shù)并不增加軸性癥狀發(fā)生。

C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)病原因與脊髓后移引起神經(jīng)根牽拉發(fā)生栓系效應(yīng)有關(guān)[7]。大量作者嘗試C5神經(jīng)根麻痹預(yù)防方法：Komagata等[3]報(bào)道行雙側(cè)椎間孔切開，有效預(yù)防C5神經(jīng)根麻痹的并發(fā)癥。Katsumi等[8]報(bào)道對(duì)比141例單開門椎管擴(kuò)大成形同時(shí)行C4/5椎間孔擴(kuò)大減壓的患者與141例椎管擴(kuò)大成形患者的術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率，證實(shí)C4/5椎間孔擴(kuò)大減壓可降低C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。因此本組病例中由于頸5神經(jīng)根壓迫較重，B組病例均行頸5神經(jīng)根管擴(kuò)大（單雙側(cè)處理由術(shù)者依據(jù)術(shù)前資料確定），有效減少了頸5根麻痹并發(fā)癥，提高治療滿意度。據(jù)報(bào)道頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率在4.6%左右（0%～30%）[9]，本組C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率略高于文獻(xiàn)報(bào)道，主要與病例數(shù)較少有關(guān)，神經(jīng)根管擴(kuò)大組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證明方法可行，療效肯定。

綜上所述，SLAC-Ⅱ術(shù)式同時(shí)行壓迫較重側(cè)頸5神經(jīng)根管擴(kuò)大，有效預(yù)防其損傷麻痹，減少軸性癥狀發(fā)生，術(shù)式安全可靠。

由于本研究為病例回顧研究，實(shí)施頸5神經(jīng)根管擴(kuò)大的部位范圍由術(shù)者術(shù)前確定，缺乏對(duì)照結(jié)果，結(jié)論有待進(jìn)一步確定。另外，觀察病例例數(shù)較少，結(jié)論有待進(jìn)一步研究確定。

[1]田偉,王含.頸椎后路椎板成形術(shù)與SLAC手術(shù)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2013(s1):1-10.

[2]Sasai K,Saito T,Akagi S,et al.Preventing C5 palsyafterlaminoplasty[J].Spine(PhilaPa1976),2003,28(17):1972-1977.

[3]Komagata M,Nishiyama M,Endoh K.Prophylaxis of C5 palsy after cervical expansive laminoplasty by bilateral paaial foraminotomy[J].Spine J,2004,4(6):650-655.

[4]潘勝發(fā),孫宇,朱振軍,等.單開門頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后軸性癥狀與頸椎穩(wěn)定性的相關(guān)研究[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2003,13(10):604-607.

[5]Yoshida MD,Otani K,Snibasaki K.Expansive laminoplasty with reattachment of spinous process and extensormusculatureforcervicalmyelopathy[J].Spine,1992,171(5):491-497.

[6]張大勇,任龍喜,王小萍.頸椎單開門后方韌帶復(fù)合體重建的臨床觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(2):118-120.

[7]Uematsu Y,Tokuhashi Y,Matsuzaki H.Radiculopathy after laminoplasty of the cervical spine[J].Spine,1998,23:2057-2062.

[8]Katsumi K,Yamazaki A,Watanabe K,et al.Can prophylac-ticbilateralC4/C5foraminotomyprevent postoperative C5 palsy after open-door laminoplasty?a prospective study[J].Spine,2012,37(9):748-754.

[9]Sakaura H,Hosono N,Mukai Y,et al.C5 palsy after decompressionsurgeryforcervicalmyelopathy：reviewoftheliterature[J].Spine(PhilaPa1976),2003,28(21):2447-2451.