三聯(lián)藥物治療宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者LEEP術(shù)后高危型HPV持續(xù)感染的效果

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宮頸癌居女性生殖道惡性腫瘤之首，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，且發(fā)病年齡日趨年輕化[1]。研究[2]證明，高危型人乳頭狀瘤病毒(high-risk human papillomavirus, HR-HPV)持續(xù)感染是宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變(cervical intra-epithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌發(fā)病的主要因素。宮頸高頻電波刀電圈切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)可有效切除CIN病灶，且因操作簡(jiǎn)單、出血少、無(wú)需住院等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)CIN患者LEEP術(shù)后HR-HPV動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者因病毒清除不徹底而成為持續(xù)感染者，其中CIN III發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加100～300倍[3]。本研究以LEEP術(shù)后持續(xù)HR-HPV感染患者為研究對(duì)象，旨在評(píng)估匹多莫德配伍利巴韋林片及重組人干擾素α2b栓綜合治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年12月在安徽省婦幼保健院宮頸疾病中心就診、經(jīng)宮頸疾病三階梯篩查聯(lián)合第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn)(HC-2)證實(shí)CIN病變合并HR-HPV感染，行LEEP術(shù)、術(shù)后1年仍為HR-HPV持續(xù)感染患者70例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組35例。兩組患者的年齡、術(shù)前病理學(xué)診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道鏡檢查提示陰道壁病變、LEEP術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性者。納入標(biāo)準(zhǔn)：以術(shù)后1年復(fù)查HC-2仍為HR-HPV持續(xù)感染、且排除CIN病變復(fù)發(fā)。HR-HPV持續(xù)感染：CIN術(shù)后規(guī)律隨訪，相隔12個(gè)月的復(fù)查中HR-HPV檢測(cè)為陽(yáng)性2次；其中，HPV分型檢測(cè)為同一亞型的為反復(fù)感染[2]。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)年齡術(shù)前病理學(xué)診斷[例(%)]CINⅠCINⅡ～Ⅲ對(duì)照組354034±70717(4857)18(5143)試驗(yàn)組353954±76713(3714)22(6286)t/χ2值10150933P值03170334

1.2方法

1.2.1宮頸疾病三階梯篩查首先行宮頸分泌物液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test,TCT)，診斷結(jié)果中未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)、低度上皮內(nèi)瘤變(low grade squamous intraepitheliallesion，LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(high gradesquamous intraepithelial lesion，HSIL)者，常規(guī)行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)組織活檢，活檢病理診斷為CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ的患者行LEEP術(shù)。

1.2.2HR-HPV檢測(cè)專用HPV取樣器插入宮頸口順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)8圈，取出取樣器放入含有保存液的小瓶中，置4℃冰箱保存。HPV- DNA 檢測(cè)采用美國(guó)Digene公司提供的HC-2檢測(cè)試劑盒檢測(cè)病毒的DNA載量。

1.2.3LEEP術(shù)方法LEEP術(shù)指征：①病理活檢顯示≥CINⅡ病變；②病理活檢顯示≤CINⅠ病變，但細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL且陰道鏡檢查結(jié)果不滿意；③病理活檢顯示≤CINⅠ病變，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為L(zhǎng)SIL或陰道鏡結(jié)果滿意，但HR-HPV陽(yáng)性者，根據(jù)患者意愿要求行LEEP術(shù)[4]。所有患者手術(shù)由門(mén)診2位固定醫(yī)師操作。手術(shù)時(shí)間均在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)、禁性生活、且婦科檢查無(wú)急性生殖系統(tǒng)炎癥時(shí)進(jìn)行。采用美國(guó)生產(chǎn)的WALLACH高頻電刀，復(fù)方碘棉球做宮頸碘試驗(yàn)，并結(jié)合術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢部位確定手術(shù)范圍；選擇適宜的環(huán)形電極；將電環(huán)置于宮頸3～6點(diǎn)水平部位，垂直切入病變組織除功率50 W，電凝止血輸出功率25 W。依據(jù)病變大小選擇合適的電切環(huán)型號(hào)，旋轉(zhuǎn)180°切除宮頸組織，邊界超過(guò)正常組織3～5 mm，切除組織送病檢。

1.2.4LEEP術(shù)后隨訪和藥物治療方法LEEP術(shù)后定期復(fù)查T(mén)CT和HC-2(術(shù)后3、6、12個(gè)月)，TCT結(jié)果顯示ASCUS、LSIL、HSIL者，再次行陰道鏡檢查排除CIN病變復(fù)發(fā)；LEEP術(shù)后1年復(fù)查HR-HPV仍為陽(yáng)性、且無(wú)藥物禁忌后入組開(kāi)始藥物治療。試驗(yàn)組：口服匹多莫德顆粒(浙江仙琚制藥股份有限公司，H20030325)0.4克/次，2次/天，共60 d；口服利巴韋林片(江西南昌濟(jì)生制藥廠，H200203033)0.3g，3次/天，共14 d；重組人干擾素α2b栓(安徽安科生物工程股份有限公司，S20020103)1粒(10萬(wàn)IU)/次，陰道后穹窿放置，隔天1次，10粒為1個(gè)療程，每月1個(gè)療程，共3個(gè)療程(月經(jīng)期禁用、用藥期間工具避孕)。對(duì)照組：僅使用重組人干擾素α2b栓，方法同前。

1.3不良反應(yīng)用藥期間觀察患者過(guò)敏反應(yīng)(尤其是藥疹)；停藥后3個(gè)月復(fù)查血肝腎功能(包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮等)、血常規(guī)(包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞比例等)。

2　結(jié)果

2.1LEEP術(shù)后并發(fā)癥比較對(duì)照組、試驗(yàn)組術(shù)中出血量分別為(7.89±5.65)和(6.83±4.54)mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.891,P=0.348)。對(duì)照組2例患者脫痂期出血，試驗(yàn)組4例患者脫痂期出血，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.182,P=0.669)；兩組患者術(shù)后均未發(fā)生創(chuàng)面感染、頸管狹窄、宮頸外口粘連。

2.2藥物治療前、后TCT檢查結(jié)果比較以兩組患者LEEP術(shù)后1年復(fù)查T(mén)CT結(jié)果為準(zhǔn)，兩組患者藥物治療前TCT結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.218,P=0.897)。藥物治療后3個(gè)月復(fù)查，兩組患者TCT結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.403,P=0.038)。見(jiàn)表2。

表2兩組患者藥物治療前、后TCT檢查結(jié)果比較[例(%)]

組別例數(shù)藥物治療前藥物治療后正常(NILM)HSILLSILASCUS正常(NILM)HSILLSILASCUS對(duì)照組3531(8857)0(000)2(571)2(571)23(6571)3(857)4(1143)5(1429)試驗(yàn)組3530(8571)0(000)3(857)2(571)31(8857)0(000)3(857)1(286)χ2值02188403P值08970038

2.3治療前后病毒DNA載量及HR-HPV陽(yáng)性率比較藥物治療前，對(duì)照組、試驗(yàn)組病毒DNA載量分別為(528.83±711.32)和(556.99±673.98)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.015,P=0.317)。藥物治療后，對(duì)照組復(fù)查HR-HPV陽(yáng)性10例，試驗(yàn)組復(fù)查HR-HPV陽(yáng)性3例，陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.629,P=0.031)；對(duì)照組、試驗(yàn)組病毒DNA載量分別為(19.14±62.07)和(0.96±2.67)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.056,P=0.004)。

2.4藥物不良反應(yīng)比較在用藥過(guò)程中，試驗(yàn)組2例患者訴輕微的頭暈、乏力、失眠，停藥后消失，輕度皮疹1例，無(wú)其他嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；對(duì)照組用藥期間無(wú)不適主訴。停藥3個(gè)月后，檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3　討論

HPV是一種雙鏈環(huán)狀DNA病毒，目前已經(jīng)確定的亞型超過(guò)200種，根據(jù)HPV與惡性病變發(fā)生的相關(guān)性大小分為HR-HPV和低危型HPV。CIN是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的子宮頸病變，其中CINⅠ大多可自行消退，而CINⅡ、Ⅲ有潛在癌變可能。流行病學(xué)和生物學(xué)資料[2]證實(shí)，宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展與HR-HPV感染密切相關(guān)，HPV持續(xù)感染使宮頸癌的危險(xiǎn)性增加250倍。CIN 的進(jìn)展與HR-HPV 感染的負(fù)荷量有關(guān)，負(fù)荷量越大，CIN 病變進(jìn)展、HR-HPV持續(xù)感染的發(fā)生可能性更大[5]。LEEP術(shù)后大部分患者HR-HPV可在7～12個(gè)月后轉(zhuǎn)為陰性，但仍有少部分患者成為HPV持續(xù)感染者，致使CIN復(fù)發(fā)，甚至進(jìn)展為宮頸癌。故對(duì)CIN病變LEEP術(shù)后的HPV監(jiān)測(cè)，以及HR-HPV持續(xù)感染的及時(shí)診治尤為重要。

研究[6-8]表明，HPV感染及致病的免疫學(xué)機(jī)制復(fù)雜，包括通過(guò)“病毒調(diào)控宿主細(xì)胞機(jī)制”調(diào)控宿主細(xì)胞的凋亡、獲得免疫逃避；減弱自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell,NKC)的細(xì)胞毒性；減少病變部位朗格罕斯細(xì)胞的數(shù)量；T細(xì)胞亞群平衡失調(diào)(CD4+T細(xì)胞極化)；以及抑制干擾素( interferon,IFN)生成等。目前，尚無(wú)一種藥物能十分有效地對(duì)抗HPV病毒，故針對(duì)HPV致病免疫學(xué)機(jī)制的治療已成為臨床治療HPV感染的熱點(diǎn)。本研究中使用的匹多莫德是一種新型二肽類免疫增強(qiáng)藥物，由焦骨氨酸和硫代脯氨酸合成，生物活性廣泛，且無(wú)生物來(lái)源的免疫調(diào)節(jié)劑不良反應(yīng)；通過(guò)刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，激活NKC的殺傷作用，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)非特異性免疫功能、CD4/CD8細(xì)胞比例，刺激白介素2和IFN的釋放，糾正T淋巴細(xì)胞亞群失衡等作用調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，從而清除病毒[9-10]。重組人干擾素α2b栓是臨床應(yīng)用較為廣泛的抗HPV藥物，具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用，與宮頸病變部位靶細(xì)胞表面的IFN受體結(jié)合后，通過(guò)一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)生成多種抗病毒蛋白，阻止病毒RNA轉(zhuǎn)錄和翻譯，抑制病毒蛋白質(zhì)的合成；同時(shí)，IFN-α還通過(guò)向T細(xì)胞提供抗原、靶細(xì)胞溶解、增強(qiáng)NKC、單核巨噬細(xì)胞對(duì)病毒的吞噬活性等免疫作用，抑制病毒在新感染的細(xì)胞內(nèi)復(fù)制[11-12]。利巴韋林作為廣譜抗病毒藥物，通過(guò)阻止病毒DNA和RNA復(fù)制，增強(qiáng)機(jī)體免疫，有一定的抗HPV感染作用。

綜上所述，三聯(lián)藥物治療可有效降低HR-HPV的病毒DNA載量和陽(yáng)性率，且能阻止CIN病變的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。本方案結(jié)合HPV感染的免疫學(xué)機(jī)制，進(jìn)行針對(duì)性治療，并從增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、干擾和阻止病毒蛋白質(zhì)的合成及直接殺滅病毒方面聯(lián)合發(fā)揮抗HR-HPV持續(xù)感染作用，獲得了較好的治療效果，為治療HR-HPV持續(xù)感染提供新思路。

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