心臟瓣膜術(shù)后鎮(zhèn)靜深度對術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響

術(shù)后譫妄是心臟外科手術(shù)后常見的認知功能障礙，對患者預(yù)后影響較重，包括醫(yī)療費用增加、住院時間延長、患者病死率和遠期認知障礙發(fā)生率增加等[1-2]。因此，術(shù)后譫妄已成為臨床研究的熱點和重點。研究[3]發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜深度可能與譫妄的發(fā)生有關(guān)，但具體作用機制仍不清楚。本研究以心臟瓣膜手術(shù)患者為研究對象，比較不同鎮(zhèn)靜深度的譫妄發(fā)生率，以期為心臟瓣膜術(shù)后選擇合適的鎮(zhèn)靜深度提供臨床依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取安徽省立醫(yī)院心臟大血管外科2017年1月至2017年9月?lián)衿谙滦行呐K瓣膜手術(shù)的30例患者為研究對象，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度分為淺鎮(zhèn)靜組和深鎮(zhèn)靜組，每組15例。排除標準：①經(jīng)術(shù)前簡易智能狀態(tài)檢查法(mini-mental state examination,MMSE)確定已存在認知障礙者；②既往有心肌梗死頸動脈狹窄史、嚴重肝腎疾病史、精神性藥物濫用史、急性或慢性感染或創(chuàng)傷者；③有精神神經(jīng)系統(tǒng)病史、失明或失聰導(dǎo)致無法完成MMSE的患者；④存在及合并免疫系統(tǒng)疾病和腫瘤的患者。所有患者均知情同意。

1.2方法患者入院后，常規(guī)術(shù)前檢查和MMSE評分檢查，手術(shù)前3 min，肌肉注射嗎啡(1 mL∶10 mg，沈陽第一制藥有限公司)5～10 mg，阿托品(1 mL∶0.5 mg，南通久和藥業(yè)有限公司)1支。所有患者給予靜脈注射咪達唑侖(5 mL∶5 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.08～0.1 mg/kg，芬太尼(2 mL∶0.1 mg，國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司)10 μg/kg，維庫溴銨(注射用無菌粉末:4 mg，辰欣藥業(yè)股份有限公司)0.15～0.2 mg/kg進行全麻誘導(dǎo)。手術(shù)過程中，維持麻醉深度即腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)波動范圍在45～60?；颊呷胄呐K外科重癥監(jiān)護室，麻醉蘇醒脫離呼吸機前，統(tǒng)一用丙泊酚(50 mL∶0.5 g,意大利AstraZenecaS.P.A)以0.3～4.0 mg/(kg·h)的劑量持續(xù)微泵進行鎮(zhèn)靜。應(yīng)用Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale, RASS)對患者的鎮(zhèn)靜深度進行評估[4]，RASS為10分制，-5～-1分表示患者是鎮(zhèn)靜的，-5分表示患者處于昏迷狀態(tài)(聽覺和觸覺刺激下無任何反應(yīng))，-1分表示有昏睡的傾向；0分表示意識清醒；+1～+4分代表被評價對象內(nèi)心焦躁，+1分表示在焦躁情緒影響下，軀體有不顯著的移動，+4分代表具有攻擊意識，表現(xiàn)出暴力行為。記錄所有患者鎮(zhèn)靜深度情況，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度分為深鎮(zhèn)靜組(RASS評分-2～1 分)和淺鎮(zhèn)靜組(RASS評分-4～-1分)。同時，在術(shù)后1～3 d，每天進行1次譫妄評估，采用意識模糊法進行譫妄診斷。以上評估均由同一名臨床醫(yī)師完成。

1.3觀察指標記錄患者年齡、性別、受教育程度、術(shù)前血紅蛋白含量、體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass, CPB)時間、主動脈夾閉時間、手術(shù)時間(從皮膚切開到縫皮結(jié)束)、麻醉過程中鎮(zhèn)靜藥丙泊酚、咪達唑侖和舒芬太尼使用劑量等；分別記錄兩組患者在麻醉蘇醒后至拔除氣管插管過程中，丙泊酚劑量、意外拔管例數(shù)及在轉(zhuǎn)出心臟外科重癥監(jiān)護室前出現(xiàn)譫妄的例數(shù)。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者年齡、性別、受教育程度(初中以下學(xué)歷比例)、術(shù)前血紅蛋白含量、CPB時間、主動脈夾閉時間、手術(shù)時間、麻醉中鎮(zhèn)靜藥物(丙泊酚、咪噠唑侖、芬太尼)使用劑量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患者一般資料比較

指標淺鎮(zhèn)靜組(n=15)深鎮(zhèn)靜組(n=15)t/Fisher’s值P值年齡(歲)56．13±9．1754．87±8．980．4670．542性別[例(%)]0．9180．443　男性8(53．33)9(60．00)　女性7(46．67)6(40．00)初中以下學(xué)歷[例(%)]7(46．67)8(53．33)0．9050．423血紅蛋白含量(g/L)134．61±15．81133．63±17．320．3270．801CPB時間(min)118．31±25．18122．37±27．230．4860．514手術(shù)時間(h)4．21±1．174．18±1．530．2870．915主動脈夾閉時間(min)77．47±23．7275．28±24．130．4270．706丙泊酚(mg)527．07±103．27519．98±107．160．4030．768咪達唑侖(mg)9．87±2．8510．01±2．270．3310．807舒芬太尼(mg)85．16±19．2787．23±18．890．5730．642

2.2術(shù)后相關(guān)情況比較淺鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后意外拔管3例，深鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后意外拔管3例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。淺鎮(zhèn)靜組患者丙泊酚平均使用劑量為(1 386.27±122.51)mg, 術(shù)后譫妄發(fā)生2例，低于深鎮(zhèn)靜組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

組別例數(shù)丙泊酚劑量(mg)意外拔除氣管插管[例(%)]術(shù)后譫妄[例(%)]淺鎮(zhèn)靜組151386．27±122．513(20．00)2(13．33)深鎮(zhèn)靜組151890．73±108．372(13．30)5(33．33)t/Fisher’s值11．2670．9335．718P值0．0000．4480．036

3　討論

心臟外科術(shù)后譫妄發(fā)病率高，臨床工作難度大[5-6]，給患者的預(yù)后產(chǎn)生諸多不良影響，目前尚無確切有效的治療方法[7]。心臟瓣膜手術(shù)作為常見的心臟手術(shù)，其術(shù)后譫妄的發(fā)生應(yīng)受到更多關(guān)注。術(shù)后譫妄的發(fā)生是眾多因素綜合作用的結(jié)果，研究[8-9]表明危險因素包括術(shù)前認知功能低、高齡、手術(shù)時間長、CPB時間長、主動脈阻斷時間長、鎮(zhèn)靜過度等。其中，鎮(zhèn)靜深度是可控因素，可通過調(diào)整鎮(zhèn)靜深度以降低術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險。因此，關(guān)注心臟瓣膜術(shù)后鎮(zhèn)靜深度對術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響具有重要意義。

Barr等[10]研究發(fā)現(xiàn)，淺鎮(zhèn)靜可能有助于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。也有研究[3]發(fā)現(xiàn)，深度鎮(zhèn)靜可能與術(shù)后譫妄發(fā)生率增加有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后深鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯高于輕鎮(zhèn)靜組(P<0.05)。鎮(zhèn)靜水平影響心臟瓣膜術(shù)后譫妄發(fā)生的機制尚不明確，可能與以下兩個方面有關(guān)。①丙泊酚主要通過直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸受體α亞基而起到麻醉效果，可能會抑制海馬CA1 區(qū)細胞突觸的長時程增強(long-term potentiation，LTP)表達，而LTP與機體的學(xué)習(xí)和記憶功能密切相關(guān)[11-12]。同時，丙泊酚有很強的親脂性，可引起血腦屏障通透性增加，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂[13]，進而造成術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險增加。因此，較大劑量的丙泊酚使用可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的可能性增大，這可能是本研究中深鎮(zhèn)靜組術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險較高的原因之一。②深度鎮(zhèn)靜可能會引起諸多不良反應(yīng)，包括心動過緩、循環(huán)抑制、呼吸抑制、低血壓、認知功能受損、免疫抑制、ICU停留時間延長等，繼而導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[14]。

提出淺鎮(zhèn)靜理念是術(shù)后譫妄防治的巨大創(chuàng)新，但是由于對鎮(zhèn)靜程度的忽視、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測設(shè)備的缺乏及護理人力資源不足等原因，目前對淺鎮(zhèn)靜的危害還缺乏全面、深入的認識，如意外拔除氣管插管等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險是否增大等。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者意外拔除氣管插管的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示輕度鎮(zhèn)靜在有助于降低心臟瓣膜術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險的同時，也能保證患者安全。

綜上所述，與深度鎮(zhèn)靜相比，心臟瓣膜術(shù)后采用異丙酚輕度鎮(zhèn)靜維持麻醉，既減少了麻醉藥用量，也沒有明顯增加意外拔除氣管插管的發(fā)生，保證了患者的安全，且降低了術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

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