對患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后不為其留置引流管的安全性和可行性分析

張 璐，李 星，張亞年，陳 文，仲 寧

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院，昆山市第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇 昆山 215300）

近年來，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，快速康復(fù)外科理念得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可和重視，國內(nèi)越來越多的醫(yī)療單位開始實踐與推廣快速康復(fù)外科理念。在這種形勢下，胸外科無管單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生。臨床研究表明，對患者進(jìn)行無管單孔胸腔鏡手術(shù)，無需為其留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、深靜脈導(dǎo)管、空腸營養(yǎng)管和胸腔閉式引流管等，從而可大大縮短其術(shù)前禁食和禁飲的時間、手術(shù)準(zhǔn)備的時間、手術(shù)操作的時間和麻醉的時間，進(jìn)而可縮短其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時間、經(jīng)口進(jìn)食的時間、下床活動的時間和住院的時間[1-3]。在本文中，筆者主要研究對患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后不為其留置引流管的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2012年1月至2017年6月期間在昆山市第一人民醫(yī)院胸外科進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)的46例患者。這些患者均知曉本研究的方法和目的，均簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》，且均具有進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)及術(shù)后不留置引流管的指征。其中，排除合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病及精神疾病的患者。在這46例患者中，有男性患者18例（占39.13%），女性患者28例（占60.87%）；其年齡為15～55歲，平均年齡為（37.64±6.34）歲。其中，有手汗癥患者8例（占17.39%），有自發(fā)性氣胸患者13例（占28.26%），有肺周圍型純磨玻璃樣結(jié)節(jié)患者14例（占30.43%），有肺良性腫瘤患者6例（占13.04%），有縱隔腫瘤患者5例（占10.87%）。這8例手汗癥患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：未合并有甲狀腺疾病。這13例自發(fā)性氣胸患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：年齡＜35歲，對其進(jìn)行CT檢查可見其肺部有明顯的肺大皰，但肺大皰的數(shù)量不超過2個，且其未合并有肺氣腫。這14例肺周圍型純磨玻璃樣結(jié)節(jié)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：年齡＜55歲，對其進(jìn)行CT檢查可見其肺部的周圍存在多個純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)的直徑＜10 mm。這6例肺良性腫瘤患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：腫瘤的直徑＜3 cm。這5例縱隔腫瘤患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：腫瘤位于后縱隔，腫瘤的主體凸向胸腔，腫瘤的包膜完整，且直徑＜3 cm。

1.2 方法

對這46例患者均進(jìn)行全身麻醉和雙腔氣管插管。麻醉成功后，對8例手汗癥患者進(jìn)行單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈T3、T4水平切斷術(shù)，對13例自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)。對14例肺周圍型純磨玻璃樣結(jié)節(jié)患者進(jìn)行單孔胸腔鏡下結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)。對6例肺良性腫瘤患者進(jìn)行單孔胸腔鏡下腫瘤楔形切除術(shù)。對5例縱隔腫瘤患者進(jìn)行單孔胸腔鏡下縱隔腫物切除術(shù)。手汗癥患者的手術(shù)切口：在男性患者乳暈的下緣做一個1 cm的切口，在女性患者乳房的下緣做一個1 cm切口。其他患者的手術(shù)切口：在腋前線與第4肋間或第5肋間的相交處做一個2 cm左右的切口。術(shù)后的處理方法：協(xié)助患者保持平臥位，將其床頭抬高30°，對其進(jìn)行低流量吸氧和心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后6 h對其進(jìn)行血常規(guī)檢查和床邊胸片檢查。術(shù)后24 h對其進(jìn)行血常規(guī)檢查、立位胸片檢查和肺部B超檢查，若其不存在胸腔積液、胸腔積氣、胸悶等癥狀，則可以出院。囑患者在手術(shù)后1周和1個月回醫(yī)院復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄這46例患者手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院的時間、術(shù)后的疼痛情況及發(fā)生并發(fā)癥（如肺部感染、肺不張、胸腔積液、血胸、持續(xù)性肺漏氣等）的情況。采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評價這46例患者術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度。NRS的分值為0～10分。0分：患者無痛。1～3分：患者存在輕度疼痛。4～7分，患者存在中度疼痛。8～10分，患者存在重度疼痛。

2 結(jié)果

這46例患者均順利地完成了手術(shù)，無患者死亡。其手術(shù)持續(xù)的時間為30～62 min，平均時間為（46.27±8.15）min；其術(shù)中的出血量為24～48 ml，平均出血量為（36.35±9.24）ml；其術(shù)后住院的時間為1～3 d，平均時間為（2.03±0.75）d；術(shù)后6 h，這46例患者中疼痛評分低于3分的患者有39例，占84.78%（39/46）；術(shù)后24 h，疼痛評分低于3分的患者有42例，占91.30%（42/46）。這46例患者術(shù)后均未服用阿片類鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后，有2例患者因出現(xiàn)氣胸而接受了胸腔穿刺抽氣治療，沒有患者接受二次手術(shù)。這46例患者術(shù)后均未出現(xiàn)肺部感染、肺不張、胸腔大量積液、血胸、持續(xù)性肺漏氣等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，快速康復(fù)外科理念在我國各級醫(yī)療單位逐漸得到推廣應(yīng)用?？焖倏祻?fù)外科理念的核心觀點是通過應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，并對患者進(jìn)行積極的圍手術(shù)期干預(yù)，最大限度地減輕其生理和心理創(chuàng)傷，從而促進(jìn)其快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理念包括微創(chuàng)手術(shù)理念、疼痛控制理念、麻醉管理理念、早期進(jìn)食理念和早期活動理念等。胸腔鏡手術(shù)，特別是單孔胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，使快速康復(fù)外科理念能夠在胸外科得到推廣。臨床研究表明，與對患者進(jìn)行開胸手術(shù)或多孔胸腔鏡手術(shù)相比，對其進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點，如能縮短手術(shù)持續(xù)的時間、減少術(shù)中的出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及縮短術(shù)后康復(fù)的時間等。過去，臨床上在對患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后，需要為其留置引流管，以便對其胸腔內(nèi)的液體進(jìn)行引流，促進(jìn)其胸腔內(nèi)的氣體排出。另外，為其留置引流管也便于觀察其胸腔內(nèi)的情況（如是否發(fā)生出血等）。但臨床實踐證實，術(shù)后為此類患者留置引流管，是導(dǎo)致其疼痛持續(xù)加重、出院時間延長的主要因素[4]。目前，臨床上關(guān)于是否為接受單孔胸腔鏡手術(shù)后的患者留置引流管及所用引流管的直徑和材質(zhì)、引流管留置的時間和拔管的時間等均存在爭議。近年來，國內(nèi)外的學(xué)者[5-7]圍繞進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后是否應(yīng)及早拔除患者的引流管及是否應(yīng)減小引流管的直徑、改變引流管的材質(zhì)及不為患者留置引流管等問題進(jìn)行了探討和研究。研究的結(jié)果表明，在對部分患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后，早期拔除引流管或不為其留置引流管，能有效地減輕其術(shù)后的疼痛感，縮短其術(shù)后下床活動的時間和住院的時間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少其治療的費用。Ueda K等[8]研究表明，在妥善選擇病例的前提下，可以不為接受單孔胸腔鏡手術(shù)后的患者留置引流管，這種方法是安全、可行的。Watanabe等[9]研究表明，對進(jìn)行胸腔漏氣實驗的結(jié)果呈陰性、未合并有肺大泡或肺氣腫、不存在胸膜粘連和胸腔積液情況的患者實施單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)后，可以不為其留置引流管。黃同海等[3]對28例接受單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，在手術(shù)后不為其留置引流管是安全、可行的。2014年，郭志華報道[2]了1例進(jìn)行單孔胸腔鏡下右下肺楔形切除術(shù)后未留置引流管的患者，其術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

過去，臨床上在對患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后，均為其留置引流管，其拔管的指征為引流量小于100 ml/24 h、肺部未漏氣，且肺復(fù)張良好。但臨床實踐證實，部分患者在進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后至拔管前，其引流量普遍小于100 ml/24 h，同時無明顯肺部漏氣的情況。有些患者在手術(shù)后甚至沒有引流液或只有很少的引流液，其肺部亦不漏氣。因此，臨床上開始選擇性地減小引流管的直徑，并縮短患者拔管的時間。這種情況下，患者并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯增加。近年來，臨床上逐漸嘗試在對部分患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后不為其留置引流管。不少醫(yī)生擔(dān)心，在對患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后，若不為其留置引流管易出現(xiàn)以下問題：1）術(shù)后，若患者發(fā)生氣胸，或其肺部持續(xù)漏氣，不留置引流管就難以有效地排凈其肺內(nèi)的氣體，從而易導(dǎo)致其發(fā)生張力性氣胸。2）不留置引流管難以及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的血胸，從而可嚴(yán)重威脅其生命安全。筆者認(rèn)為，在手術(shù)后及時對此類患者進(jìn)行血常規(guī)、胸片及B超等檢查，能及時發(fā)現(xiàn)其是否出現(xiàn)氣胸和血胸，從而可及時進(jìn)行處理，避免其病情進(jìn)一步加重。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后，僅有2例患者因出現(xiàn)氣胸而接受了胸腔穿刺抽氣治療，沒有患者接受二次手術(shù)。而進(jìn)行胸腔穿刺抽氣治療的痛苦較術(shù)后放置引流管的痛苦要輕很多。筆者認(rèn)為，血胸主要是由手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)中止血不徹底造成的，可能的出血點有胸壁切口、肺切緣、淋巴結(jié)采樣創(chuàng)面等。只要術(shù)前將存在凝血功能障礙、低蛋白血癥和肝硬化的患者排除，術(shù)中為患者徹底止血，其術(shù)后發(fā)生血胸的風(fēng)險就會大大降低。本研究中，術(shù)后沒有患者發(fā)生血胸。另外，筆者還認(rèn)為，接受單孔胸腔鏡手術(shù)后的患者在未留置引流管的情況下，若其胸腔內(nèi)出現(xiàn)少量的積液和積氣，可以起到填充肺部殘腔和減輕胸膜腔負(fù)壓的作用，因此可以不進(jìn)行處理。

在對患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后，不為其留置引流管可以顯著減輕其術(shù)后的疼痛感。究其原因主要有以下幾點：1）引流管會壓迫患者的肋間神經(jīng)，從而可使其痛覺沿著肋間神經(jīng)向胸壁和腹壁擴散，或經(jīng)膈神經(jīng)向頸肩部擴散，進(jìn)而可使其出現(xiàn)較為強烈的疼痛感。引流管可以對患者的肺和胸膜產(chǎn)生刺激，這種刺激感可沿著肺表面的感覺神經(jīng)傳入小葉間隔，或經(jīng)肺動脈外膜傳入肺叢神經(jīng)，因而可導(dǎo)致其出現(xiàn)內(nèi)臟痛或牽涉痛。引流管過長或發(fā)生扭曲，會刺激患者的膈肌、縱隔或胸膜，導(dǎo)致其出現(xiàn)強烈的疼痛。而術(shù)后不為患者留置引流管，就不存在上述問題，因而可顯著減輕其術(shù)后的疼痛感。2）許多患者對術(shù)后留置引流管存在一定的恐懼心理，導(dǎo)致其精神過度緊張、軀體僵硬，進(jìn)而可增加其疼痛感。若術(shù)后不為其留置引流管，就不會增加其心理負(fù)擔(dān)，從而可減輕其術(shù)后的疼痛感。3）術(shù)后不為患者留置引流管，有助于其及早下床活動，從而可縮短其胃腸功能恢復(fù)的時間和正常進(jìn)食的時間，提高其身體的抵抗力，進(jìn)而可增加其抵御疼痛的能力。

在對患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)后，若選擇不為其留置引流管，應(yīng)注意以下幾點：1）應(yīng)在主要的手術(shù)操作基本完成后再決定是否為患者留置引流管。若患者符合以下條件，則術(shù)后可以不為其留置引流管：手術(shù)操作的過程較為簡單、胸腔內(nèi)不存在明顯的粘連、病灶不累及其他臟器、手術(shù)未破壞淋巴系統(tǒng)的完整性、手術(shù)持續(xù)的時間＜1 h、術(shù)中的出血量＜50 ml、術(shù)前胸腔內(nèi)無明顯的積液、術(shù)后創(chuàng)面未發(fā)生滲血等。2）對于氣胸患者，若其肺大皰位于肺尖，較為集中，且三刀內(nèi)可以完整地切除，則術(shù)后可以不為其留置引流管。對于縱隔腫瘤患者，若其腫瘤的包膜完整，直徑＜3 cm，且其術(shù)后創(chuàng)面未發(fā)生滲血，則術(shù)后可以不為其留置引流管。對于肺周圍型純磨玻璃樣結(jié)節(jié)患者，若其結(jié)節(jié)位于肺部的周圍，直徑＜1 cm，未發(fā)生浸潤，且三刀內(nèi)可以完整地切除，則術(shù)后可以不為其留置引流管。對于接受肺葉（或肺段）切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后需要為其留置引流管。3）術(shù)中要仔細(xì)檢查患者的創(chuàng)面，在其創(chuàng)面未發(fā)生滲血和滲液，且其肺部不存在漏氣的情況下，方可不為其留置引流管。對于合并有慢阻肺或肺功能較差的患者，術(shù)后需為其留置引流管。5）若決定術(shù)后不為患者留置引流管，則在手術(shù)結(jié)束前、縫合肌層后需要對其肺腔進(jìn)行排氣。在對其肺腔進(jìn)行排氣時，排氣管要達(dá)到其肺部的頂端，并適當(dāng)?shù)匦D(zhuǎn)排氣管，以防排氣管的排氣孔被肺葉堵塞。6）患者在手術(shù)后若未留置引流管，則應(yīng)持續(xù)對其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并定期對其進(jìn)行血常規(guī)、胸片、B超等檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況要及時進(jìn)行處理。

綜上所述，患者在接受單孔胸腔鏡手術(shù)后，若具有不留置引流管的指征，則可以不為其留置引流管。這種方法是安全、可行的，不會對患者的手術(shù)效果造成大的影響。

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