用內(nèi)窺鏡下低溫等離子手術(shù)治療兒童腺樣體肥大的現(xiàn)狀及研究進展

李玉軍

（廣西桂平市人民醫(yī)院耳鼻喉科頭頸外科，廣西 桂平 537200）

腺樣體也被稱為咽扁桃體，其中包含有各個階段的淋巴細胞，是人體重要的免疫器官之一[1]。在一般情況下，人體的腺樣體在青春期后會逐漸萎縮。由于兒童呼吸系統(tǒng)的發(fā)育尚未完善，故其在受到感染時易發(fā)生腺樣體肥大，如其未能得到及時有效的治療，會發(fā)展為永久性腺樣體肥大[2]。有研究表明，7歲左右兒童腺樣體肥大的發(fā)病率最高。隨著等離子技術(shù)在臨床上的廣泛使用，內(nèi)窺鏡下低溫等離子手術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、療效顯著、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸成為治療兒童腺樣體肥大的主要方法。為此，筆者對用內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)治療兒童腺樣體肥大的基本理論及手術(shù)方式進行了分析研究。現(xiàn)報告如下。

1 用內(nèi)窺鏡下低溫等離子手術(shù)治療兒童腺樣體肥大的基本理論

1.1 腺樣體肥大的概念

腺樣體屬于人體的淋巴組織，位于人體的鼻咽部。腺樣體肥大是臨床上較為常見的一種耳鼻喉疾病。該病主要是由于腺樣體受到炎癥的反復(fù)刺激所致。腺樣體肥大患者的臨床常表現(xiàn)有鼻塞、打鼾、呼吸阻礙等，病情嚴重時會導(dǎo)致其發(fā)生呼吸暫停?；純夯加斜馓殷w炎、慢性鼻炎、流行性感冒均可導(dǎo)致其發(fā)生腺樣體病變，從而使其出現(xiàn)鼻塞、鼻腔引流功能障礙等癥狀[3]。兒童的鼻腔較為狹窄，肥大的腺樣體易堵塞其鼻孔，使其發(fā)生多種并發(fā)癥。腺樣體肥大患兒常見的并發(fā)癥包括：1）因咽鼓管受到阻塞而引發(fā)的分泌性中耳炎。此病患兒主要有耳鳴的癥狀，病情嚴重時可導(dǎo)致其聽力減退。2）因腺樣體肥大而引發(fā)的鼻炎和鼻竇炎。此類疾病患兒主要有鼻塞、流鼻涕等癥狀，而且其在說話時會帶有鼻音，在睡覺時會出現(xiàn)鼾聲，病情嚴重時可導(dǎo)致其發(fā)生呼吸暫停。3）腺樣體肥大患兒鼻腔內(nèi)的分泌物明顯增加，這些分泌物會對其呼吸道產(chǎn)生刺激，使其出現(xiàn)咳嗽的癥狀，甚至使其并發(fā)氣管炎[4]。4）腺樣體肥大患兒呼吸受阻的情況較為嚴重，其會出現(xiàn)肺擴張不足的情況，嚴重時可發(fā)生胸廓畸形。5）腺樣體肥大患兒的腦組織長期缺氧，極易使其發(fā)生內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂的情況，從而影響其正常的生長發(fā)育[5]。

1.2 內(nèi)窺鏡的工作原理

內(nèi)窺鏡是一種具有光學(xué)鏡頭、圖像傳感器、機械裝置的檢測儀器，起源于德國。此儀器將光學(xué)、人體工程學(xué)、機械學(xué)、電子學(xué)集于一體，可通過患者的口腔進入其體內(nèi)，可準確地顯示患者發(fā)生病變的部位[6]。隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)逐漸得到完善，耳鼻喉內(nèi)窺鏡已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于耳鼻喉疾病的診斷與治療中。耳鼻喉內(nèi)窺鏡可充分發(fā)揮內(nèi)窺鏡的照明功能。通過此種內(nèi)窺鏡可在徹底清除患者病變的同時，保持其鼻腔及鼻竇解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有利于其術(shù)后正常通氣和引流功能的恢復(fù)[7]。

1.3 等離子的工作原理

等離子在工作時，其兩極射頻頭以生理鹽水作為基礎(chǔ)產(chǎn)生離子場，使等離子體產(chǎn)生的帶電粒子獲取極高的能量，可有效地分離組織細胞中的靶組織，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸锘蛱妓衔锖笤俦晃?，使其病灶的體積逐漸萎縮，達到雙重減容的目的[8]。低溫等離子術(shù)主要是利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度（70°）切除患者的病變組織，可有效地避免損傷其病灶的周圍組織。實施低溫等離子手術(shù)可有效地保證患者局部黏膜組織結(jié)構(gòu)的安全，減輕其術(shù)后水腫與疼痛的程度，適用于治療各種類型的鼻腔疾病。

2 內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)的手術(shù)方式

內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是臨床上治療耳鼻喉疾病常用的手術(shù)方法。按照手術(shù)方式的不同，可將內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)分為根部消融剝離術(shù)、打孔消融減容術(shù)和逐層蠶食全切術(shù)。

2.1 根部消融剝離術(shù)的臨床應(yīng)用

此術(shù)式的具體操作方法是：對患者進行全身麻醉后，在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下采用懸吊軟腭經(jīng)口的手術(shù)路徑，通過注水的方式對其病灶進行消融剝離，即將等離子刀頭緊貼在其咽后壁上，從腺樣體的下緣開始逐漸向上消融剝離至其腺樣體的根部，然后完整地切除其腺樣體的組織[9]。根部消融剝離術(shù)的優(yōu)勢是：能夠完整地切除患者的腺樣體組織，有利于對其切下的組織進行病理組織檢查。但是，由于根部消融剝離術(shù)對手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)的要求較高，故新的手術(shù)醫(yī)生在進行此手術(shù)操作時需注意以下幾點：1）在進行消融剝離前，需徹底地清除患者腺樣體表面的分泌物，以免影響手術(shù)醫(yī)生的視野。2）在剝離患者腺樣體的根部組織時，進行上行消融時要及時調(diào)整離子刀頭的方向，以免腺樣體的組織堵塞刀頭，從而影響手術(shù)的效果。3）在對患者的腺樣體進行消融剝離的過程中，其腺樣體的表面若發(fā)生出血，需及時對其進行電凝止血，同時注意不要將其腺樣體過深的切除，以免損傷其椎前筋膜。

2.2 打孔消融減容術(shù)的臨床應(yīng)用

此術(shù)式的具體操作方法是：對患者進行全身麻醉后，采用經(jīng)雙側(cè)鼻腔進入的手術(shù)路徑，在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，通過其腺樣體的表面將等離子刀頭插入腺樣體的組織中，然后對其腺樣體進行多點射頻消融治療，每點持續(xù)治療10 s左右，以達到皺縮減容的目的[10]。打孔消融減容術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時間短的優(yōu)勢。此術(shù)式的缺點是：1）不能完全切除患者的腺樣體，易出現(xiàn)術(shù)后腺樣體殘留的情況，需再次對其進行手術(shù)治療。2）術(shù)后，患者易發(fā)生術(shù)區(qū)腫脹等不良反應(yīng)，且其術(shù)后恢復(fù)的速度較慢，需遵醫(yī)囑服用藥物等。因此，在對患者進行打孔消融減容術(shù)時，需徹底清除其腺樣體表面的分泌物，以保證術(shù)野的清晰；同時還要注意保護其鼻黏膜不受損傷，并盡量收縮其鼻腔黏膜，吸盡其鼻腔內(nèi)的分泌物。

2.3 逐層蠶食全切術(shù)的臨床應(yīng)用

此術(shù)式的具有操作方法是：對患者進行全身麻醉后，在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，采用懸吊軟腭經(jīng)口的手術(shù)路徑，用注水消融抽吸法對其進行治療，即用等離子刀對其腺樣體的表面及其周圍組織進行逐層消融，直至將其腺樣體的組織完全氧化吸盡[11]。逐層蠶食切除術(shù)具有可徹底清除病變組織、及時處理出血、術(shù)后腺樣體組織無殘留等優(yōu)點。但是，由于進行逐層蠶食切除術(shù)的時間較長，等離子刀頭易因使用次數(shù)較多而發(fā)生堵塞的情況，從而影響手術(shù)的效果。因此，在進行逐層蠶食切除術(shù)時需注意以下幾點：1）在進行治療前，需將患者腺樣體表面的分泌物吸盡，以免術(shù)中發(fā)生刀頭堵塞的情況。2）在進行治療的過程中，要控制好對患者腺樣體組織消融的深度，以免導(dǎo)致腺樣體表面出血或腺樣體殘留等情況。3）在進行治療的過程中，患者腺樣體的表面若發(fā)生出血的情況，應(yīng)及時改為使用電凝模式對其進行止血處理。

3 內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)在治療兒童腺樣體肥大方面的臨床應(yīng)用

腺樣體肥大患兒若未得到及時有效的治療，易發(fā)生分泌性中耳炎、鼻竇炎等并發(fā)癥。以往，臨床上對腺樣體肥大患兒主要是使用傳統(tǒng)的腺樣體全切除術(shù)進行治療。但是，該術(shù)式會對腺樣體肥大患兒的鼻口邊緣及咽鼓管開口等部位的解剖結(jié)構(gòu)造成一定程度的損傷，從而引發(fā)多種并發(fā)癥。另外，腺樣體肥大患兒在接受傳統(tǒng)的腺樣體全切除術(shù)后，易發(fā)生術(shù)區(qū)出血、病變組織部分殘留等情況。近年來，內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)在逐漸取代傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)，被廣泛地應(yīng)用于兒童腺樣體肥大的治療中。鼻內(nèi)窺鏡較為纖細，能夠順利地通過患兒的鼻腔和鼻道，清晰地觀察到其鼻竇的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其病變組織，為手術(shù)提供良好的視野。低溫等離子術(shù)是一種新型外科手術(shù)技術(shù)。實施內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)的基本原理是：在計算機的控制下對患者病變組織進行分解和消融，能夠很好地收縮和封閉其血管。用內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)治療兒童腺樣體肥大，可保證其腺樣體表面黏膜的完整性，減輕對其腺樣體周圍組織損傷的程度[12-15]。但是，在對腺樣體肥大患兒進行內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)時需注意以下幾點：1）由于生理鹽水是等離子形成的關(guān)鍵因素，故在消融患兒腺樣體的過程中，需適當(dāng)為離子刀重新注入生理鹽水。2）在對患兒進行消融的過程中，要注意保持刀頭與腺樣體組織間的距離，以免出現(xiàn)消融過深的情況。3）在進行消融的過程中，需準確地辨別患兒的咽鼓管，以免將其咽鼓管誤認為是增生的腺樣體而將其切除。用內(nèi)窺鏡下低溫等離子術(shù)治療兒童腺樣體肥大的效果較為理想，且對其腺樣體周圍的正常組織損傷極小。但是，此術(shù)式在細節(jié)操作方面還有待于進一步的提高，以最大程度地促進腺樣體肥大患兒身體的恢復(fù)。

[1] 張恩柱,湯凌浩,呂梅,等.鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體手術(shù)兩種不同術(shù)式的療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,38(4):374-376.

[2] 任景麗,馮巖,段付向,等.小兒腺樣體肥大應(yīng)用鼻窺鏡手術(shù)療法的臨床效果及安全性[J].中國民康醫(yī)學(xué),2017,29(17):38-39.

[3] 譚祖林,陳素芬,馬曉莉,等.鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子消融術(shù)治療腺樣體肥大43例臨床分析[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(2):110-112.

[4] 朱友蓮,謝婷,黃惠玲,等.鼻內(nèi)窺鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)與切除術(shù)治療小兒腺樣體肥大的療效對比[J].中國婦幼保健,2017,32(7):1584-1587.

[5] 王純潔,歐陽輝,張健.鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子消融術(shù)和動力切割術(shù)治療兒童腺樣體肥大的對比研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2016,24(6):439-442.

[6] 郭良,許國珍.低溫等離子手術(shù)治療扁桃體腺樣體肥大的臨床療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,37(33):4131-4133.

[7] 金永鋼,李建瑞,張棟,等.70°鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子剝推融切術(shù)治療兒童腺樣體肥大[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2015,29(2):65-67.

[8] 雷鳴,銀太星,盧安勇,等.鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體環(huán)島根切術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2016,13(30):7-11.

[9] 謝邵兵,張燕妮,徐震航,等.鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子與電動吸割器治療腺樣體肥大療效比較的Meta分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2017,42(6):706-712.

[10] 郭建東,尤慧華,李棟,等.鼻內(nèi)窺鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術(shù)的臨床療效觀察[J].中國內(nèi)窺鏡雜志,2017,23(9):64-68.

[11] 陶躍進,周義兵,施心怡,等.鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)和動力切割術(shù)的療效比較[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(31):130-132.

[12] 魏珍星,范崇盛,薛柯凡,等.鼻內(nèi)窺鏡下3種不同手術(shù)方式治療兒童腺樣體肥大療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(2):148-150.

[13] 雷鳴.內(nèi)窺鏡下低溫等離子治療腺樣體肥大的手術(shù)方式研究進展[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(5):195-196.

[14] 穆守杰,李東海,王志斌.鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融切除兒童腺樣體肥大的療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,40(9):1226-1227.

[15] 李琰,孫昌志,周麗楓,等.兒童腺樣體肥大的術(shù)式探[J].新醫(yī)學(xué),2016,47(6):397-399.