北京地區(qū)2015—2016年腺病毒肺炎住院兒童病例臨床分析

劉明月　郭琳瑛　曲東　張瑾　趙林清　朱汝南　鄧潔　王芳　孫宇

100020 北京，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(劉明月、郭琳瑛、曲東、張瑾)，病毒研究室(趙林清、朱汝南、鄧潔、王芳、孫宇)；

腺病毒(adenovirus, ADV)屬于無(wú)包膜雙鏈DNA病毒，廣泛分布于自然界。人類腺病毒包括51個(gè)血清型，在兒科呼吸道疾病的診斷和治療過(guò)程中，腺病毒肺炎是兒童病毒性肺炎的主要重癥肺炎之一，北京地區(qū)以腺病毒3型和7型為主[1]。感染腺病毒多引起上呼吸道感染，但在嬰幼兒可引起嚴(yán)重的腺病毒肺炎[2]，常伴有多種并發(fā)癥，預(yù)后不良，病死率高。本研究通過(guò)對(duì)2015—2016年首都兒研所附屬兒童醫(yī)院經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的89例腺病毒肺炎的臨床特征分析，為臨床早期診斷重癥病例，及時(shí)的提供治療，改善預(yù)后提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象2015年1月1日至2016年12月31日在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院確診腺病毒肺炎的住院患兒89例。

1.2調(diào)查內(nèi)容與方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容： 收集研究對(duì)象一般人口學(xué)信息、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、臨床表現(xiàn)、臨床檢查和治療方案等資料。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室診斷： 采集病例鼻咽部分泌物，采用基于熒光標(biāo)記單克隆抗體的免疫熒光法的7項(xiàng)呼吸道病毒檢測(cè)試劑盒(diagnostic hybrids, Inc)檢測(cè)，分別檢測(cè)呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒(1、2、3型)和流感病毒(A、B型)。

1.2.3肺炎分類標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸組2013年制定的兒童重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將89例患兒分別診斷為重癥腺病毒肺炎和輕癥腺病毒肺炎。

2　結(jié)果

2.1一般人口學(xué)及臨床特征89例確診腺病毒肺炎患兒中，男性54例，女性35例，性別比為1.5∶1。發(fā)病年齡在1個(gè)月～14歲之間，≤5歲患兒占96.6%(86/89)。冬、春季發(fā)病患兒分別占37.1%(33/89)和30.3%(27/89)。23.6%(21/89)的患兒有呼吸道感染患兒接觸史。腺病毒肺炎發(fā)熱癥狀突出，高熱患兒達(dá)91%(81/89)，熱程2～45 d，平均10.25±6.25 d，熱程>10 d患兒占44.9%(40/89)，平均熱峰溫度達(dá)39.28±0.82 ℃。腺病毒肺炎患兒除有高熱、咳嗽、喘息、呼吸困難、嗜睡精神差表現(xiàn)以外，還常伴有肝功能損害、中毒性腦病和心功能損害。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)介于(1.2～25.2)×109/L之間，56.2%(50/89)的患兒白細(xì)胞數(shù)正常，27.0%(24/89)的患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，56.2%(15/89)的患兒白細(xì)胞數(shù)下降。40.4%(36/89)的患兒出現(xiàn)CRP升高(CRP≥8 mg/L)，18.0%(16/89)患兒出現(xiàn)PCT(PCT≥2 ng/ml)升高，入院后行心肌酶學(xué)檢查，18.0%(16/89)患兒出現(xiàn)CK-MB升高(最高105U/L)，10.1%(9/89)患兒出現(xiàn)心電圖異常，以房室傳導(dǎo)阻滯、一過(guò)性T波改變?yōu)橹?，個(gè)別出現(xiàn)早搏、ST-T改變，1例危重癥患兒出現(xiàn)短陣室速。58.4%(52/89)的病例肺部CT可見(jiàn)雙肺實(shí)變，12.4%(11/89)病例出現(xiàn)胸腔積液。腺病毒肺炎平均住院時(shí)間為8.25±4.75 d(表1)。

表1　89例患兒一般人口學(xué)特征和臨床特征

2.2不同特征人群的重癥型肺炎情況

表2　不同特征病例的重癥肺炎情況分析

*Fisher’s exact test

2.2.1不同人口學(xué)特征及臨床表現(xiàn)： 通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，共確診89例腺病毒肺炎病例，分為不同特征人群觀察重癥型和輕癥型病例情況，男性患兒發(fā)展為重癥型的比例為42.6%(23/54)高于女性患兒20.0%(7/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=4.851,P<0.05)；2歲及以內(nèi)的嬰幼兒引起重癥型肺炎占50%(25/50)的比例大于2歲以上兒童12.8%(5/39)(c2=13.554,P<0.05)。出現(xiàn)呼吸困難、心率增快、肝脾腫大等臨床癥狀，與未升高組重癥比例差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；是否出現(xiàn)高熱、嗜睡精神差和肺部喘鳴音等臨床癥狀，重癥肺炎發(fā)生率相近，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.2.2不同實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：外周血白細(xì)胞、CRP、PCT、心肌酶升高的病例重癥病例所占比例分別為58.3%(14/24)、58.3%(21/36)、68.8%(11/16)、62.5%(10/16)，與未升高組重癥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胸部CT提示團(tuán)簇狀影的重癥患兒比例高于未提示有相關(guān)印象組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心電圖異常組重癥患兒所占比例為68.4%(13/19)高于正常組的24.3%(17/70)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3治療8例重癥型病例使用靜脈丙種球蛋白，1例輕癥型病例因有血小板減少使用丙種球蛋白。呼吸道癥狀(喘息或喉梗阻所致呼吸困難)明顯者使用小劑量激素治療。

3　討論

腺病毒肺炎是兒童常見(jiàn)的病毒性肺炎，具有一定的季節(jié)流行性。近年來(lái)北京地區(qū)腺病毒感染以3、7型為主，其次為2型和11型[4]。腺病毒肺炎在我國(guó)北方多見(jiàn)于冬春兩季，夏、秋季僅偶見(jiàn)，在廣州的高流行年則多見(jiàn)于秋季。本研究提示北京地區(qū)腺病毒肺炎多發(fā)于冬季和春季，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

人群血清學(xué)研究表明，生后最初數(shù)月常存留從母體傳遞的腺病毒特異抗體，此后一直到2歲抗體缺乏，2歲以后才逐漸增加。本組對(duì)年齡≤2歲和>2歲的患兒重癥肺炎發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示≤2歲的小兒易患重癥腺病毒肺炎，臨床與血清學(xué)研究完全符合。腺病毒肺炎發(fā)熱癥狀突出，一般急驟發(fā)熱，往往自第1～2天即發(fā)生39 ℃以上的高熱，至第3～4天多呈稽留熱或不規(guī)則高熱，3/5以上的病例最高體溫超過(guò)40℃[6]。

腺病毒肺炎患者肺部羅音出現(xiàn)晚，于發(fā)病第3～4天以后出現(xiàn)，而影像學(xué)改變較肺部體征出現(xiàn)早，故臨床診斷有賴于影像學(xué)檢查[7]。重癥型腺病毒肺炎除了呼吸道癥狀外，常伴有多系統(tǒng)損害，如肝功能損害、中毒性腦病和中毒性心肌炎等[8]。本研究發(fā)現(xiàn)心率增快、肝脾腫大、心肌酶升高與心電圖異?；颊咧兄匕Y病例要高于這些指標(biāo)正常組患者，提示出現(xiàn)肺外臟器受累時(shí)考慮重癥肺炎，及時(shí)給予對(duì)癥治療。

抗腺病毒治療目前尚無(wú)特異的藥物，Kim報(bào)道，重癥腺病毒肺炎病例早期應(yīng)用西多福韋抗病毒治療取得較好效果[9]。本組患兒住院后給予利巴韋林10～15 mg/(kg﹒d)靜點(diǎn)，同時(shí)給予干擾素100萬(wàn)U/次，1次/d，肌肉注射。對(duì)于重癥腺病毒患兒，應(yīng)用人血丙種球蛋白，400 mg/(kg﹒d)，連用3～5 d。國(guó)外研究證實(shí)，腺病毒肺炎患者更易繼發(fā)細(xì)菌感染[10]。對(duì)于繼發(fā)細(xì)菌感染的患兒，積極給予抗生素治療。根據(jù)梁金鑫[11]的研究結(jié)果，早期激素治療是腺病毒肺炎發(fā)生呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組對(duì)有明顯呼吸道癥狀如嚴(yán)重喘憋、喉炎合并喉梗阻的患兒使用小劑量甲潑尼龍3 d，喘憋有明顯改善。

本組有8例危重癥患兒，臨床癥狀以呼吸困難、紫紺及心率加快為主，并伴神志改變(嗜睡、煩躁)，血?dú)庥械脱跹Y表現(xiàn)，與國(guó)外危重癥相似[12]。早期給予持續(xù)呼吸末正壓通氣，6例患兒好轉(zhuǎn)，2例患兒未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入ICU機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，2歲以下患兒是重癥腺病毒肺炎的主要人群，除關(guān)注高熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，對(duì)于伴有多臟器損害的病例要重點(diǎn)關(guān)注，出現(xiàn)重癥肺炎的比例較大，需積極予以抗病毒和支持治療。對(duì)潛在繼發(fā)細(xì)菌感染的病例應(yīng)及早合理應(yīng)用抗生素。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療危重癥病例是改善預(yù)后，減少死亡的關(guān)鍵。

利益沖突:無(wú)

[1]唐瀏英, 劉秀云, 蘆起, 等. 2004年冬至2005年春引起北京地區(qū)兒童肺炎的腺病毒基因特點(diǎn)分析[J]. 病毒學(xué)報(bào)，2006，22(4): 286-291.DOI:10.3321/j.issn: 1000-8721.2006.04.008.

[2]劉愛(ài)良, 黃英, 楊洋, 等. 兒童重癥腺病毒肺炎213例臨床特征分析. 臨床兒科雜志，2013，31(8):726-729.DOI:10.3969/j.issn.1000-3606.2013.08.007.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南 (2013修訂)(下) [J]. 中華兒科雜志，2013，51(11)：856-862. DOI:10.3760/cma.j.issn. 0578-1310. 2013.11.012.

[4]鄧潔，錢淵，趙林清，等. 近年北京兒科急性呼吸道感染患兒中腺病毒的型別監(jiān)測(cè)[J]. 中華兒科雜志，2010，48(10)：739-743. DOI:10.3760/cma.j.issn. 0578-1310.2010.10.005.

[5]申昆玲，徐保平. 病毒性肺炎//江載芳，申昆玲，沈穎. 諸福棠. 實(shí)用兒科學(xué)[M]. 8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1268-1272.

[6]Shen CF，Wang SM，Ho TS，et al. Clinical features of community acquired adenovirus pneumonia during the 2011 community outbreak in Southern Taiwan:role of host immune response [J]. BMC Infect Dis，2017，17(1)：196-204. DOI:10.1186/s12879-017-2272-5.

[7]胡彥宏. 兒童腺病毒肺炎的診療誤區(qū) [J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2015，43(4)：3-5. DOI:10.3969/j.issn.2095-8552.2015.04.002.

[8]Hee Yoon，Byung Woo，Hojoong Kim，et al. Characteristics of adenovirus pneumonia in Korean military personnel, 2012-2016 [J]. J Korean Med Sci，2017，32(2)：287-295. DOI:10.3346/jkms.2017.32.2.287.

[9]SeJin Kim，Kang Kim，Sung Bum，et al. Outcomes of early administration of cidofovir in non-immunocompromised patients with severe adenovirus pneumonia [J]. PLOS One，2015，10(4)：e0122642. DOI:10.1371/journal.pone.0122642.

[10]Huang M，Luo R，F(xiàn)u Z. Risk factors for poor prognosis in children with severe adenovirus pneumonia [J]. Chin J Contemp Pediatr，2017，19(2)：159-162. DOI:10. 7499/j.issn.1008-8830.2017.02.006.

[11]梁金鑫，曲東，任曉旭，等. 兒童腺病毒肺炎臨床及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 [J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(8)：1169-1171.

Hung KH，Lin LH. Adenovirus pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome [J]. Medicine,2015,94(20)：e776.DOI:10.1097/MD. 0000000000000776.