膽石病問答之膽石病手術(shù)治療（下）

文/王維東 葉芮琪 胡海 編輯/青鳥

15.治療膽囊結(jié)石最好的方法是哪種？

答：一個理想的治療方法應(yīng)當(dāng)具備以下條件。（1）對人體沒有損傷或損傷較??；（2）能夠保留膽囊功能；（3）效果確切可靠；（4）結(jié)石不再或延緩復(fù)發(fā)。100多年以來膽囊切除一直被廣大的患者以及醫(yī)務(wù)人員所公認(rèn)，并被認(rèn)為是膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，腹腔鏡膽囊切除已經(jīng)慢慢取代傳統(tǒng)的膽囊切除手術(shù)，使患者痛苦減少、創(chuàng)傷減小、恢復(fù)加快，效果仍然確切可靠。21世紀(jì)，腹腔鏡下保膽取石手術(shù)正像雨后春筍般在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被應(yīng)用。保留了患者的膽囊，結(jié)合手術(shù)后的健康飲食和健康生活方式的建立，結(jié)合服用熊去氧膽酸等藥物，來減少、延緩甚至阻止結(jié)石的復(fù)發(fā)，甚得民意。怎樣的患者適合保膽取石，怎樣的患者適合膽囊切除，往往需要?？频尼t(yī)生術(shù)前進(jìn)行治療綜合評估決定。

16.患了膽囊息肉是否一定要治療？

答：目前，由于膽囊息肉患者的日益增多，且某些息肉有惡變的可能，使得患者對治療方案憂心忡忡。臨床上對于息肉的分類是非腫瘤性息肉（如膽固醇息肉、炎性息肉和膽囊腺肌增生癥等）和腫瘤性息肉，一旦息肉惡變就需按膽囊癌手術(shù)方式進(jìn)行處理。目前來說，是否需要采取手術(shù)治療的主要看以下幾種情況。

（1）直徑接近或大于1cm的息肉：由于息肉越大，惡變幾率越高，建議盡早手術(shù)。

（2）增大較快的息肉：由于腫瘤性的息肉往往增長較快，因此對膽囊息肉患者，每半年一次的B超復(fù)查非常重要，發(fā)現(xiàn)息肉有明顯增大趨向的，應(yīng)該盡早手術(shù)。

（3）合并膽囊炎且膽囊功能喪失的膽囊息肉：一些膽囊息肉患者在臨床上有明顯的膽囊炎或消化不良癥狀（如上腹不適、隱痛、背痛、惡心嘔吐等），應(yīng)盡早采取手術(shù)。此外，在餐前餐后的B超檢查或同位素膽囊功能測定提示膽囊的聚膽、排膽或收縮功能已經(jīng)喪失者，也應(yīng)該盡早手術(shù)切除病變的膽囊。至于保膽取息肉的問題，由于目前非腫瘤性的膽囊膽固醇息肉占膽囊息肉的90%以上，我們選擇單發(fā)的、呈窄蒂的息肉、術(shù)中快速病理檢查呈現(xiàn)良性改變的，我們給予保膽取息肉，術(shù)后隨訪多年，效果很好。

17.請問膽囊結(jié)石一定要手術(shù)嗎？是保膽好還是切膽好？

答：膽囊結(jié)石的發(fā)生率，女性多于男性，約2:1，目前男性比例有增大的趨勢；臨床有無癥狀的分別為60%和40%左右；合并有膽絞痛、膽管結(jié)石、胰腺炎或膽囊惡變等各種并發(fā)癥的約占有癥狀者的10%。膽囊結(jié)石不僅需要治療，而且要早期治療，早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，不能消極等待，以免發(fā)展到癥狀期或并發(fā)癥期。眾多的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)：“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則同樣適合膽囊結(jié)石患者。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟和公認(rèn)的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦少，性價比高的微創(chuàng)膽囊手術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。而合理應(yīng)用微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行保膽取石或膽囊切除，需要術(shù)者在手術(shù)前，結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合評估做出決斷。

18.我有膽囊炎并多發(fā)結(jié)石，近半年經(jīng)常有上腹部輕微隱疼。最近我想懷孕，不知道先懷孕還是先治療膽囊結(jié)石？

答：如果患有膽囊結(jié)石，最近又想懷孕的話，的確需要認(rèn)真考慮。由于隨著妊娠子宮的上抬，會影響膽囊膽汁的排泄，同時隨著妊娠的深入，體內(nèi)的分泌越發(fā)旺盛，都容易引起膽囊炎膽囊結(jié)石的嵌頓、膽汁的濃縮等并發(fā)癥。會出現(xiàn)劇烈的上腹痛等癥狀，有時難以忍受，此時用藥又會考慮對胎兒的影響，給患者和醫(yī)生帶來了治療上的煩惱。因此我們建議，對有手術(shù)指征的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)該早治。對想要懷孕的膽囊結(jié)石患者，孕前應(yīng)該先予結(jié)石的手術(shù)治療。經(jīng)過術(shù)前評估，可以采用微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石術(shù)或膽囊切除術(shù)。

19.腹腔鏡膽囊手術(shù)為什么要用全麻？

答：隨著麻醉醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，全麻已經(jīng)成為一個非常成熟、安全可靠的麻醉方法。同時，現(xiàn)代全麻機(jī)對生命體征的觀察、心肺功能的調(diào)節(jié)等起到其他麻醉方法所不能替代的作用，已被國內(nèi)外眾多的麻醉醫(yī)師所接受。

腹腔鏡手術(shù)的特殊之處就是要向腹腔充氣，即CO2氣腹，由于橫膈膜的抬高等，會對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大。而全麻可保證和維持患者正常的呼吸、循環(huán)功能，患者容易耐受。

20.腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)前術(shù)后需要注意什么？

答：（1）術(shù)前準(zhǔn)備。在住院之前的一段時間內(nèi)最好避免進(jìn)食過量油膩食物，多進(jìn)食富有營養(yǎng)的高蛋白、維生素等健康食品，使身體條件達(dá)到比較好的狀態(tài)，避免結(jié)石的急性發(fā)作。住院后手術(shù)前主要以清淡易消化飲食為主，忌食過冷過熱或刺激性食物。

另外，多數(shù)患者在手術(shù)前存在著不同程度的思想顧慮，如緊張、焦慮、恐懼等心理。術(shù)前必須設(shè)法解除患者的思想顧慮和焦急情緒，從關(guān)懷、安慰、解釋和鼓勵著手，闡明手術(shù)目的、麻醉方式、手術(shù)體位等一系列情況，以取得患者信任，爭取充分合作。

手術(shù)前患者需要做一些術(shù)前準(zhǔn)備，一般包括：手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備（備皮）、局部皮膚清潔、有些炎癥較重的患者需要靜脈輸液進(jìn)行抗炎治療。另外，主治醫(yī)生會向患者和家屬詳細(xì)介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)、準(zhǔn)備的手術(shù)治療方案及可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險，并征得患者和家屬的簽字同意。

另外，術(shù)前需做一些常規(guī)檢查，包括血液常規(guī)、血液生化指標(biāo)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、腹部彩超、胸部X線片、心電圖等。這些檢查的目的都是為了全方位地了解患者的身體臟器的實(shí)際情況，并作出綜合評估，以確定患者是否耐受手術(shù)和麻醉，最大限度地保證患者在手術(shù)前后的安全。

（2）術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)后6小時就可以自己或在家人的幫助下起床大小便，不要依賴便盆。次日就應(yīng)下床活動及進(jìn)食流質(zhì)或柔軟易消化的食物，不必等到肛門排氣才進(jìn)食。術(shù)后會有穿刺孔輕微疼痛，一般可以忍受，如果比較敏感，可以用止痛劑?？傊?，術(shù)后應(yīng)該爭取早點(diǎn)恢復(fù)日常活動。術(shù)后還應(yīng)該注意傷口的滲血，對于臍孔等穿刺孔處的傷口需要觀察有沒有不停地滲血，特別是術(shù)后起床過的患者，一旦發(fā)現(xiàn)傷口不停地滲血，應(yīng)該通知醫(yī)務(wù)人員并局部進(jìn)行沙袋等壓迫止血。另應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行術(shù)后護(hù)理宣教，比如如何在病床上翻身等。

（3）飲食方面。注意不要過分油膩，手術(shù)后至少15天內(nèi)，患者盡量避免食用油炸食品（炸薯?xiàng)l、炸肉等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高膽固醇食物（雞蛋、肝臟和蝦等）和綠色蔬菜（生菜、豆莢等）。之后可以逐漸恢復(fù)以前的飲食習(xí)慣，但建議患者日常飲食中以軟質(zhì)食物為主，減少熱量和精細(xì)碳水化合物的攝入，在減少脂肪和膽固醇攝入的同時還應(yīng)多攝入膳食纖維。膽囊術(shù)后早期宜采用低脂肪、低膽固醇、含充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的飲食，并至少維持2周。術(shù)后脂肪攝入量不宜超過每日30g，膽固醇攝入量不高于每日300mg，每日熱能量攝入以20～25kcal/kg為宜。膳食纖維應(yīng)選擇來自果膠、藻膠、豆膠的可溶性纖維，并保證足量飲水。飲食應(yīng)采用清燉、清蒸等方法制備，避免油炸和油煎也很重要。

手術(shù)后1個月內(nèi)盡量少進(jìn)食生、冷、硬、辛辣食品。大部分患者在3～6個月內(nèi)，原有的膽囊功能基本上可以被肝臟和膽總管所替代。

21.腹腔鏡膽囊手術(shù)有危險嗎？

答：一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)是否安全是由多方面因素決定的，如患者的年齡和重要器官的功能狀態(tài)、膽囊的病理變化、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，以及醫(yī)院、手術(shù)室的管理和設(shè)備水平等。膽囊切除術(shù)已有100多年的歷史，一直證明這是治療膽囊結(jié)石最有效的方法，其總體安全性是很高的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)，無疑在發(fā)展趨勢上進(jìn)一步提高了手術(shù)患者的安全性。但是任何一項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用，都有一個學(xué)習(xí)和成熟的過程。在開展此項(xiàng)技術(shù)的早期階段，術(shù)中術(shù)后出血、膽道損傷及周圍臟器損傷等發(fā)生比例都較高，但隨著操作例數(shù)的增加，手術(shù)器械的改進(jìn)以及微創(chuàng)技術(shù)的交流與提高，目前各項(xiàng)并發(fā)癥率逐年減少，有些甚至非常罕見。

22.腹腔鏡膽囊手術(shù)的優(yōu)越性體現(xiàn)在哪些方面？

答：它的優(yōu)點(diǎn)很多，歸納起來有以下幾點(diǎn)。

（1）切口小、損傷輕、痛苦少、恢復(fù)快，一般手術(shù)當(dāng)天可以下床，次日能進(jìn)食，1～3天可以出院，7天可以恢復(fù)日?；顒?。

（2）術(shù)中經(jīng)腹腔鏡觀察，手術(shù)視野清楚，同時可以對其他臟器進(jìn)行探查、觀察。

（3）操作者雙手不進(jìn)腹腔，對其他臟器干擾少。

（4）術(shù)后不留明顯的疤痕，不影響外觀，被稱為隱瘢痕。

最后也是最重要的是，腹腔鏡手術(shù)可以根據(jù)患者的全身狀況及膽囊與結(jié)石的情況，來選擇膽囊切除或保膽取石術(shù)。

23.腹腔鏡膽囊手術(shù)有哪些并發(fā)癥？

答：（1）膽總管損傷。遵照以下幾點(diǎn)原則，損傷是可以避免的。解剖膽囊三角的關(guān)鍵是明確膽囊和膽管的連接。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野，明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用夾閉夾。對膽囊管匯入膽總管處的解剖不清者，可以行逆行膽囊切除，分清膽囊管后，用圈套器套扎。對膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，可以先切開膽囊壺腹部，放出結(jié)石，然后分離解剖處理膽囊管。對解剖實(shí)在困難時應(yīng)毫不猶豫地中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

（2）肝動脈損傷。膽囊血管的變異是很常見的，肝右動脈也可以如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用夾閉夾。如果肝動脈損傷，必須立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

（3）穿刺損傷內(nèi)臟。第一次穿刺制造氣腹時為盲穿，要嚴(yán)格按照程序操作。穿好以后植入腹腔鏡并充氣，就可以在直視下做其他部位的穿刺和檢查其他穿刺區(qū)域，避免損傷。目前東方醫(yī)院已經(jīng)廢棄氣腹針，而采用臍孔切口提起直接切開法，效果很好，極少損傷腹內(nèi)臟器。

（4）臟器電灼傷。必須在直視下完成電凝，防止電灼傷。一旦灼傷胃腸壁，可能引起術(shù)后胃腸穿孔，必要時應(yīng)在灼傷處行漿肌層縫合。

（5）膽囊破裂和膽石散落。找到所有的結(jié)石，連同膽囊一起放入取物袋取出，同時用生理鹽水沖洗上腹腔，必要時置入腹腔引流管。

（6）術(shù)后膽漏。術(shù)后膽漏，一旦發(fā)生必須在B超或CT引導(dǎo)下或者是腹腔鏡下行膽汁外引流，并保持引流通暢。膽汁充分引流后，小的漏口能自動閉合。如果引流出來的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴(yán)重的損傷。ERCP術(shù)有助于明確損傷的部位，早期可行鼻膽管引流，后期可以在內(nèi)鏡下放入支架，降低Oddi括約肌（膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌的合稱）的阻力，建立旁道，從而加速漏口的愈合。

（7）術(shù)后阻塞性黃疸。多由于膽管被夾閉或引起狹窄所致。應(yīng)盡早解除狹窄和梗阻，行T管引流，后期可行膽腸內(nèi)引流術(shù)。

（8）鄰近器官損傷。術(shù)中分離膽囊時應(yīng)將膽囊提起，遠(yuǎn)離胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器，一般可以避免損傷。一旦損傷，應(yīng)及時修補(bǔ)，必要時開腹修補(bǔ)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)者根據(jù)情況引流或手術(shù)修補(bǔ)。

24.腹腔鏡膽囊手術(shù)為什么有時會中轉(zhuǎn)開腹？

答：中轉(zhuǎn)手術(shù)即將腹腔鏡手術(shù)改為開腹手術(shù)。原因主要是由于膽囊反復(fù)發(fā)生炎癥及膽囊頸部結(jié)石或嵌頓導(dǎo)致粘連廣泛、致密，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險。資料統(tǒng)計(jì)顯示，中轉(zhuǎn)開腹率為5.75%。高中轉(zhuǎn)開腹率絕大多數(shù)發(fā)生在早期開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的醫(yī)院。隨著大量的觀摩、反復(fù)的練習(xí)，訓(xùn)練準(zhǔn)確無誤的空間判斷力，訓(xùn)練腦、眼、手、足高度協(xié)調(diào)能力，并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率大為下降。但中轉(zhuǎn)開腹絕對不能視為腹腔鏡手術(shù)的失敗，如果一味追求所謂腹腔鏡手術(shù)的“成功”，對即將可能發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥視而不見，那就有可能給患者帶來災(zāi)難性的后果。

25.老年人膽道疾病能手術(shù)治療嗎？

答：老年膽囊結(jié)石的特點(diǎn)如下。老年人對痛覺反應(yīng)比較遲鈍，臨床早期癥狀、體征可以不典型，導(dǎo)致就診時間晚，容易延誤治療；老年人免疫功能低下，應(yīng)激能力下降，病情進(jìn)展快；由于膽囊管的解剖特點(diǎn)及老年人膽囊肌張力減弱，結(jié)石易于嵌頓膽囊壺腹部或膽囊管，膽囊內(nèi)壓增加，繼發(fā)感染形成化膿性膽囊炎，再加上膽囊壁小動脈硬化供血不足，導(dǎo)致膽囊壞死穿孔，繼發(fā)膽汁性腹膜炎，伴中毒性休克。

由于老年人膽囊結(jié)石存在以上的特點(diǎn)，所以老年人膽囊結(jié)石患者不適合動大手術(shù)，但是微創(chuàng)手術(shù)是可以接受的，手術(shù)治療也相對簡單、有效，能夠取得令人滿意的治療效果。故建議老年患者在全身?xiàng)l件允許的情況下盡早手術(shù)。

26.膽道手術(shù)之后要注意哪些事情？

答：（1）微創(chuàng)腹腔鏡膽囊手術(shù)是治療膽囊結(jié)石的有效療法，不管是保膽取石還是膽囊切除，一般術(shù)后需平臥6小時，血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于引流、減輕傷口疼痛。術(shù)后需要注意傷口出血或尿潴留的發(fā)生。

（2）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后很少需要留置胃管、腹腔引流管、T型管和尿管等，個別患者一旦應(yīng)用上述管道，一定要注意固定保護(hù)好，注意不要脫落。

（3）微創(chuàng)膽囊手術(shù)通常手術(shù)當(dāng)天禁食，次日就可予低脂半流質(zhì)飲食，術(shù)后最初幾天不宜食甜湯、牛奶、豆奶等易脹氣的食物。

（4）手術(shù)后1～2天內(nèi)可做輕微的活動，起床時可用雙手輕按傷口，側(cè)臥后再坐起，術(shù)后盡早下床活動。

（5）有T型管引流者，一般引流10～14天后可根據(jù)引流液、黃疸等情況，給予抬高或夾閉T管處理，2個月后進(jìn)行T管造影，確認(rèn)膽管通暢無阻，膽管內(nèi)無結(jié)石等殘留后方可拔除引流管。