右美托咪定復(fù)合地佐辛鎮(zhèn)痛治療對(duì)中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的影響

鄧喜喜　

(撫州市第一人民醫(yī)院麻醉科，江西　撫州　344000)

隨著老年人口比例逐年上升，老年疾病的發(fā)病率日趨增多。對(duì)于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，手術(shù)麻醉可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，造成心理、機(jī)體免疫功能變化〔1〕。尤其是老年患者機(jī)體耐受力下降，常?；加卸喾N內(nèi)科疾病，進(jìn)一步導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，給手術(shù)的預(yù)后帶來(lái)負(fù)面影響。因此，探索一種安全性高、副作用小且有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期康復(fù)、改善預(yù)后的麻醉鎮(zhèn)痛方式十分必要。本研究擬分析右美托咪定復(fù)合地佐辛對(duì)中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1　資料和方法

1.1臨床資料選取撫州市第一人民醫(yī)院2014年3月至2017年3月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中老年患者94例，均簽署知情同意書，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，排除有手術(shù)禁忌證者、伴隨重要臟器功能不全者、老年癡呆、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期服用精神類藥物者。隨機(jī)分成兩組，觀察組47例，男29例，女18例，年齡59～83歲，平均年齡(70.5±1.39)歲，其中陳舊性股骨頸骨折6例，股骨頭缺血性壞死13例，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直8例，類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎8例，骨性關(guān)節(jié)病12例；對(duì)照組47例，男24例，女23例，年齡57～79歲，平均年齡(68.2±1.88)歲，其中陳舊性股骨頸骨折8例，股骨頭缺血性壞死12例，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直7例，類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎9例，骨性關(guān)節(jié)病11例。兩組年齡、性別及病變類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術(shù)后給予兩組患者心電監(jiān)護(hù)及鎮(zhèn)痛泵(PCA)，行連續(xù)靜脈自控(PCIA)鎮(zhèn)痛治療。觀察組給予2 μg/ml右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)復(fù)合0.25%地佐辛(揚(yáng)子江制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080328)，以2 ml/h為背景劑量持續(xù)泵入，以2 ml/0.5 h為沖擊劑量； 對(duì)照組給予0.25%地佐辛(揚(yáng)子江制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080328)，以2 ml/h為背景劑量持續(xù)泵入，以4 ml/0.5 h為沖擊劑量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛泵以防導(dǎo)管脫落等外界因素導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛效果不佳。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6、12、24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分的變化，觀察手術(shù)后48 h病房補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、PCA泵壓次數(shù)、寒戰(zhàn)發(fā)生率及患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度。比較術(shù)后1、2、3 d兩組簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行判斷〔2〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組VAS評(píng)分情況比較兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組VSA評(píng)分比較分,n=47)

2.2兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較觀察組手術(shù)后48 h病房補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、PCA泵壓次數(shù)、寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度比較兩組術(shù)前患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后6、12、24 h髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組MMSE評(píng)分比較術(shù)后1、2、3 d，兩組MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2　兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較〔n(%),n=47〕

表3　兩組患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大屈曲和外展活動(dòng)度情況比較

表4　兩組MMSE評(píng)分比較分,n=47)

3　討　論

髖部骨折已成為老年人長(zhǎng)期臥床的重要原因之一。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是臨床常用的治療手段，能夠增加老年患者長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)，具有良好的治療效果〔3〕。但由于老年患者重要臟器功能減退，基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體對(duì)手術(shù)、麻醉等打擊的耐受能力降低等原因，常導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，使術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間推遲、早期康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，認(rèn)知功能障礙，手術(shù)傷口延期愈合，甚至出現(xiàn)腎衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重疾病。因此，選擇一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方式十分必要。右美托咪定作為臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，與局麻藥物聯(lián)合使用時(shí)，其局部作用可增強(qiáng)局麻藥的神經(jīng)阻滯效果，產(chǎn)生協(xié)同作用提高局麻藥的效果，降低阿片類藥物的使用率〔4〕。其主要的作用機(jī)制為可逆性抑制外周C纖維和Aα纖維，且抑制作用具有濃度依賴性〔5〕。不當(dāng)?shù)穆樽矸绞娇蓪?duì)老年患者造成譫妄、意識(shí)障礙等，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～15%〔6〕。有研究表明，右美托咪定可通過(guò)預(yù)防血清S100水平升高；高選擇性的激動(dòng)α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)興奮性；產(chǎn)生睡眠-覺(jué)醒周期，防止睡眠剝奪；加強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，防止疼痛，減少POCD的發(fā)生率〔6～8〕。外科及麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素18等炎癥因子的表達(dá)增加，對(duì)機(jī)體造成損傷〔9,10〕。 研究表明，這些炎癥因子的表達(dá)可進(jìn)一步引起中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)的表達(dá)，導(dǎo)致腎臟一過(guò)性損傷加重〔11〕，出現(xiàn)少尿及無(wú)尿等腎功能不全的表現(xiàn)，甚至引起急性腎衰竭。白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子等還可通過(guò)刺激肌動(dòng)蛋白再生，促進(jìn)神經(jīng)退行性變，進(jìn)而影響中樞〔12〕。右美托咪定可通過(guò)抗交感神經(jīng)，抑制氧化應(yīng)激及減少炎癥反應(yīng)等機(jī)制，減輕手術(shù)引起的機(jī)體高應(yīng)激反應(yīng)〔13,14〕。專家指出，右美托咪定通過(guò)激動(dòng)α2腎上腺素能受體來(lái)調(diào)節(jié)全身炎性反應(yīng)，可以激活細(xì)胞抗凋亡通路，具有器官保護(hù)作用〔15〕。

本研究說(shuō)明右美托咪定復(fù)合地佐辛有效鎮(zhèn)痛，對(duì)于盡早進(jìn)行患肢康復(fù)訓(xùn)練有積極意義，利于減少患肢肌萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥，利于早期康復(fù)，不會(huì)引起老年患者的認(rèn)知功能障礙，有一定的安全性。

1金鑫，金超，周艷瑾.右美托咪定對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙及圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群的影響〔J〕.中國(guó)藥房，2016;27(2)：242-5.

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5曾德亮，章放香，馬熠，等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2016;32(12):1165-8.

6方梅,努爾波拉提·加列力汗，禚海成,等.右美托咪定對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2012;38(12):1175-7.

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