限制性液體復(fù)蘇對失血性休克大鼠炎癥因子表達與免疫功能的影響

李佳斯　朱美意　歐陽軍　海　花　邱智楓

(石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，新疆　石河子　832000)

液體復(fù)蘇是失血性休克的主要搶救措施，早期研究認為大量快速補液有利于休克患者的救治，可迅速恢復(fù)血壓及器官的有效灌注，促進預(yù)后的改善〔1〕。但是當前有研究認為大量快速補液可能會干擾休克機體對失血的自身代償機制，可引起凝血功能障礙、代謝性酸中毒，惡化機體內(nèi)環(huán)境，從而增加死亡率〔2〕。同時，血流增多、灌注壓增加及血液黏稠度下降等可能引起原存的血塊遭到破壞而引起繼發(fā)性出血〔3〕。有研究表明，在失血性休克的出血得到控制之前獲得最小灌注壓能起到減少血液丟失的作用，并能增加患者的存活率〔4〕。研究表明，限制性液體復(fù)蘇可有效利用機體的代償機制，充分發(fā)揮液體復(fù)蘇的作用，使平均動脈壓(MAP)維持在50 mmHg左右，即能改善組織灌注和動物的存活率〔5〕。本研究旨在使用不同液體復(fù)蘇方法對失血性休克大鼠進行限制性液體復(fù)蘇，探討限制性液體復(fù)蘇對失血性休克大鼠炎癥因子表達與免疫功能的影響。

1　材料與方法

1.1動物2016年12月到2017年6月選擇健康雄性SD大鼠30只，體重(300±20)g，鼠齡3個月，許可證號：SCXK(新)2016-0003，購于新疆醫(yī)科大學(xué)動物飼養(yǎng)中心。自由飲食，自然光照，在動物中心飼養(yǎng)1 w后進行實驗，實驗期間室內(nèi)溫度維持在(25±1)℃。隨機分為空白組、對照組與實驗組，每組10只。

1.2動物模型的建立SD大鼠稱重后，按1 ml/100 g抽取質(zhì)量分數(shù)為5%的水合氯醛，通過腹腔注射進行麻醉。麻醉成功后大鼠取仰臥位，保持呼吸道通暢。 逐層解剖左側(cè)與右側(cè)腹股溝區(qū)，游離出右側(cè)股動脈，留置血管導(dǎo)管。左側(cè)股靜脈連接輸液泵用于休克后復(fù)蘇補液；左側(cè)股動脈用于放血，制作休克模型。 第1次放血速度為20 ml/kg，間隔5 min，第2次放血速度為5 ml/kg，在10 min內(nèi)將大鼠MAP降到40 mmHg，并維持在此血壓水平30 min?？瞻捉M僅腹腔注射水合氯醛進行麻醉，不制作休克模型。

1.3液體復(fù)蘇實驗組：給予限制性液體復(fù)蘇，大鼠MAP下降至40 mmHg后，在此水平維持30 min。使用微量泵經(jīng)左側(cè)股靜脈，分別用乳酸鈉林格液、羥乙基淀粉、晶膠液進行限制性液體復(fù)蘇，使大鼠MAP在20 min內(nèi)上升至40 mmHg，并維持血壓水平在40 mmHg、30 min。

對照組：給予大量液體復(fù)蘇，快速大量輸注乳酸鈉林格液、羥乙基淀粉、晶膠液等，維持MAP在80 mmHg左右，其他方法同實驗組。

兩組復(fù)蘇成功后停止補液，拔除兩側(cè)血管導(dǎo)管，結(jié)扎雙側(cè)股動脈、左側(cè)股靜脈，絲線逐層縫合。

1.4觀察指標(1)三組生存率。(2)三組大鼠的失血量和輸液量。(3)三組大鼠在休克前(T0)、休克模型建立后(T1)與復(fù)蘇后(T2)左側(cè)股動脈緩慢抽血1.0 ml，其中0.5 ml在4℃，3 000 r/min的離心機中離心20 min，上清液在-80℃冰箱凍存，測定血漿中白細胞介素(IL)-4和IL-10的含量；0.5 ml用來做流式細胞分析，測定CD3+CD4+T、CD3+CD8+T淋巴細胞數(shù)目，計算比值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.00軟件，組間對比采用完全隨機設(shè)計資料的方差分析，非參數(shù)秩和檢驗、S-N-K法分析等。

2　結(jié)　果

2.1各組大鼠生存率對比空白組與實驗組的生存率都為100.0%，對照組死亡3只，生存率為70.0%，空白組與實驗組生存率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2失血量和輸液量對比實驗組〔(4.98±0.99)ml/kg〕與對照組〔(4.79±0.92)ml/kg〕的抽樣失血量都明顯高于空白組〔(3.89±0.24)ml/kg,P<0.05〕，對照組的輸液量〔(135.022±22.14)ml/kg〕也明顯高于實驗組〔(38.29±12.66)ml/kg〕,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3血漿IL-4和IL-10水平對比三組T0時間點IL-4和IL-10水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組T1與T2時間點IL-4和IL-10水平都明顯低于實驗組與空白組(P<0.05)，實驗組與空白組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4CD4+/CD8+比值對比實驗組T1、T2時間點CD4+/CD8+比值明顯高于對照組(P<0.05)，與空白組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　三組不同時間點血漿IL-4和IL-10水平對比

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

表2　三組不同時間點CD4+/CD8+比值對比

3　討　論

失血主要見于外傷、主動脈瘤破裂、胃腸道出血和意外大出血，是創(chuàng)傷、手術(shù)等常見的死亡原因之一〔6〕?，F(xiàn)代研究表明失血性休克是由于機體在短時間內(nèi)丟失大量血液，致使全身循環(huán)血量急劇下降，引起腸道細菌、內(nèi)毒素移位，組織微循環(huán)灌注減少，導(dǎo)致大量炎性細胞因子的合成、釋放等，最終導(dǎo)致重要臟器的代謝紊亂及功能障礙〔7〕。

對于失血性休克的早期救治，早期主張快速大量輸注晶體液或膠體液，盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平，但這種方法可能會加速機體內(nèi)環(huán)境的惡化，嚴重擾亂機體對失血的代償機制。隨著對休克病理生理變化的不斷深入研究，限制性液體復(fù)蘇治療的觀念被廣泛接受，其是在徹底控制活動性出血之前，采用限制、控制復(fù)蘇液體的補液速度及補液量的方法，使機體的血壓維持在一個比較低的水平〔8〕。本研究顯示空白組與實驗組生存率明顯高于對照組，主要在于限制性液體復(fù)蘇能避免代償機制的失衡和內(nèi)環(huán)境紊亂，充分發(fā)揮液體復(fù)蘇的作用，避免因過多補液引起的機體一系列代償機制的失衡和內(nèi)環(huán)境紊亂，有效提高失血性休克的救治成功率。

機體本身具有強大的代償機制，在失血性休克的情況下，早期可通過一系列應(yīng)激反應(yīng)以減少出血和盡可能維持重要器官的血流灌注〔9〕。本研究表明限制性液體復(fù)蘇可防止血液過度稀釋和凝血功能過度下降，減少出血量。而快速大量液體輸注引起血流加快、血壓增高和血液過度稀釋，使失血加快，而限制性液體復(fù)蘇可較好地減少這些不良后果。

休克的同時伴隨氧自由基、炎癥因子大量產(chǎn)生和細胞損傷。IL-4主要是由Ⅱ型輔助T細胞、激活的肥大細胞、雙陽性T細胞等產(chǎn)生的一種細胞因子，其能增強B細胞提呈抗原能力，通過自分泌的方式促進Ⅱ型輔助T細胞的增殖分化，使免疫系統(tǒng)能夠?qū)π×康目乖碳ぐl(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)〔10〕。IL-10主要由Ⅱ型輔助T細胞和調(diào)節(jié)性T細胞產(chǎn)生，可使B細胞增殖分化增加，促進B細胞產(chǎn)生抗體，抑制絲裂原和抗CD3抗體誘導(dǎo)的T細胞增殖，刺激胸腺細胞生長，減弱巨噬細胞的抗原提呈作用〔11〕。本研究說明大量液體復(fù)蘇可使大鼠的抑炎因子處于抑制狀態(tài)，不利于失血性休克的復(fù)蘇；而限制性液體復(fù)蘇能促進抑炎因子的表達，在一定程度上減輕炎癥反應(yīng)。

機體的免疫系統(tǒng)具有重要的功能，對于維持機體內(nèi)環(huán)境的平衡有著相當重要的作用。失血性休克發(fā)生后，機體的免疫功能處于抑制狀態(tài)，T 細胞的功能受到明顯抑制〔12〕。在外周血中，T淋巴細胞的數(shù)目在總淋巴細胞中所占的比例較多，檢測不同細胞表面的CD抗原受體有助于了解各種免疫細胞的分化情況及免疫細胞各亞群情況〔13〕。本研究結(jié)果說明限制性液體復(fù)蘇對免疫功能的紊亂有調(diào)理作用，能夠相對減輕休克后的免疫抑制狀態(tài)。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇在失血性休克大鼠早期復(fù)蘇中應(yīng)用能促進IL-4、IL-10釋放，糾正免疫功能紊亂，從而降低大鼠死亡率，減少輸液量，有很好的應(yīng)用價值。

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