冠脈旋磨術(shù)介入治療老年鈣化病變的效果及血漿miRNA32的表達(dá)

邱炳華　蘇方成　周福華　齊　欣　

(濰坊市人民醫(yī)院急診內(nèi)科，山東　濰坊　261041)

1濰坊市濰北監(jiān)獄醫(yī)院內(nèi)科2濰坊高新區(qū)人民醫(yī)院科教科

老年冠脈病變患者多數(shù)為鈣化病變，重度鈣化病變是導(dǎo)致常規(guī)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)失敗的主要危險(xiǎn)因素〔1〕。通過(guò)冠脈旋磨術(shù)去除血管腔內(nèi)膜面鈣化灶后行支架置入或球囊擴(kuò)張有利于保證PCI術(shù)的順利完成〔2〕。但冠脈旋磨術(shù)操作復(fù)雜，易引發(fā)冠脈穿孔、無(wú)復(fù)流等不良事件，導(dǎo)致心肌梗死、心源性死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥〔3〕。鈣磷在血管組織中異常沉積是動(dòng)脈鈣化的主要病理特征，其中PI3K、MAPK兩個(gè)信號(hào)通路具有關(guān)鍵調(diào)控作用，而堿性磷酸酶(ALP)、核心結(jié)合蛋白因子(RUNX)2等成骨關(guān)鍵因子是上述通路的重要組成部分〔4〕。動(dòng)物模型已發(fā)現(xiàn)，miRNA32表達(dá)在動(dòng)脈鈣化發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮調(diào)控作用〔5〕，但對(duì)人動(dòng)脈鈣化的影響尚未見報(bào)道。本研究擬分析旋磨術(shù)對(duì)老年冠脈鈣化病變治療的有效性、安全性及miRNA32調(diào)控血管鈣化的分子機(jī)制。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2015年1月至2016年6月濰坊市人民醫(yī)院經(jīng)冠脈造影確診為冠狀動(dòng)脈鈣化病變需行PCI治療的老年患者49例，根據(jù)是否行冠脈旋磨術(shù)分為旋磨組21例和非旋磨組28例。旋磨組男13例，女8例，年齡61～82〔平均(66.39±9.15)〕歲；非旋磨組男16例，女12例，年齡60～80〔平均(65.80±8.37)〕歲；兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。冠脈內(nèi)旋磨術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影現(xiàn)實(shí)病變血管狹窄段較參考血管直徑下降70%及以上，冠脈鈣化程度為重度病變或支架難以置入、球囊擴(kuò)張不全者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法非旋磨組給予常規(guī)PCI治療；旋磨組先行冠脈內(nèi)旋磨術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)再聯(lián)合PCI治療。冠脈旋磨術(shù)過(guò)程：將旋磨導(dǎo)引鋼絲送至病變血管遠(yuǎn)端，對(duì)通過(guò)困難者可先使用普通PTCA導(dǎo)絲通過(guò)，再換為旋磨導(dǎo)引鋼絲，選用直徑1.25～1.75 mm的旋磨頭；術(shù)中高壓注射0.9% NaCl溶液來(lái)潤(rùn)滑、冷卻旋磨系統(tǒng)，轉(zhuǎn)速(0.6～0.8)×104r/min，旋磨完成后根據(jù)情況選擇行球囊擴(kuò)張術(shù)并植入支架。

1.2.2療效觀察手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余冠脈狹窄<20%，圍術(shù)期無(wú)急性心肌梗死、死亡、E-CABG等并發(fā)癥。術(shù)后為期1年隨訪，每月電話隨訪1次，詢問(wèn)并記錄心絞痛發(fā)生情況，主要心血管不良事件(心肌梗死、病變處血運(yùn)重建、心源性死亡)，每6個(gè)月復(fù)查心臟彩超和心電圖。

1.2.3標(biāo)本采集與處理術(shù)中抽取冠狀動(dòng)脈硬化患者動(dòng)脈血5 ml為鈣化組；選取同期在本院行手術(shù)治療且冠狀動(dòng)脈無(wú)鈣化的老年患者，術(shù)中抽取動(dòng)脈血5 ml為對(duì)照組；兩組均簽署知情同意書。標(biāo)本靜置20 min后，2 000 r/min離心15 min，將血漿分裝在不同EP管中，-80℃保存待測(cè)。

1.2.4qRT-PCR檢測(cè)血漿miRNA32表達(dá)水平取300 μl血漿，加入等體積Trizol裂解液提取總RNA，逆轉(zhuǎn)錄得到cDNA，使用DRR036A Takara PCR試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，miRNA32特異性擴(kuò)增引物由榮研生物科技(中國(guó))有限公司設(shè)計(jì)并合成。反應(yīng)體系25 μl(Sybr green熒光染料10 μl、上游和下游引物各0.5 μl、dNTP 1 μl、Taq酶1 μl、cDNA 5 μl、雙蒸餾水7 μl)；擴(kuò)增條件：93℃ 2 min預(yù)變性、93℃ 1min、55℃ 1 min、72℃ 1 min，共40個(gè)循環(huán)，72℃延伸5 min。擴(kuò)增產(chǎn)物行聚丙烯酰胺凝膠電泳，以GAPDH為內(nèi)參計(jì)算miRNA32相對(duì)表達(dá)量。

1.2.5血漿ALP和RUNX2表達(dá)水平檢測(cè)取300 μl血漿，采用比色法檢測(cè)ALP活性，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)RUNX2表達(dá)水平，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行，反應(yīng)終止后10 min內(nèi)使用酶標(biāo)儀讀取450 nm波長(zhǎng)處吸光度值，以標(biāo)準(zhǔn)品孔為對(duì)照計(jì)算ALP、RUNX2相對(duì)表達(dá)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)性分析。

2　結(jié)　果

2.1旋磨組與非旋磨組冠脈病變比較旋磨組冠脈1～2支病變、輕中度鈣化病變比例明顯低于非旋磨組，3支病變、重度鈣化病變比例明顯高于非旋磨組(均P<0.05)；兩組左主干病變、回旋支病變、回旋支病變、右冠脈病變比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2旋磨組與非旋磨組手術(shù)治療情況比較旋磨組手術(shù)成功20例(95.24%)，手術(shù)失敗1例因鈣化病變處硬度較大，旋磨頭滯留到鈣化病灶內(nèi)，無(wú)法通過(guò)狹窄處；非旋磨組均手術(shù)成功。旋磨組與非旋磨組術(shù)前血管直徑〔(0.84±0.35)mm、(0.92±0.40)mm〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；旋磨組術(shù)后血管直徑〔(4.33±1.65)mm〕明顯高于非旋磨組〔(3.15±0.57)mm，P<0.05〕。旋磨組與非旋磨組術(shù)前血管狹窄率〔(88.16±6.51)%、(86.31±8.19)%〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；旋磨組術(shù)后血管狹窄率〔(1.15±0.18)%〕明顯低于非旋磨組〔(2.34±0.38)mm，P<0.05〕。兩組圍術(shù)期均未出現(xiàn)急性心肌梗死、冠脈穿孔、心源性死亡等并發(fā)癥。

2.3旋磨組與非旋磨組術(shù)后隨訪情況術(shù)后6個(gè)月復(fù)查心臟彩超顯示，旋磨組、非旋磨組左室舒末徑〔(46.89±3.82)mm、(47.76±4.24)mm〕與術(shù)前〔(46.78±3.20)mm、(47.65±4.18)mm〕相比略有提升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。旋磨組、非旋磨組的左室射血分?jǐn)?shù)〔(58.95±6.13)%、(55.08±5.41)%〕均明顯高于術(shù)前〔(51.52±5.07)%、(51.68±4.75)%，P<0.05〕；且術(shù)后旋磨組明顯高于非旋磨組(P<0.05)。兩組術(shù)后1年內(nèi)無(wú)再發(fā)心絞痛、心肌梗死及心源性死亡等不良事件發(fā)生。

1～3為對(duì)照組；4～6為鈣化組圖1　血漿miRNA32表達(dá)RT-PCR電泳圖

2.4鈣化組與對(duì)照組血漿miRNA32、ALP、RUNX2表達(dá)比較見圖1。RT-PCR檢測(cè)顯示，鈣化組miRNA32相對(duì)表達(dá)量(2.95±0.39)明顯高于對(duì)照組(1.16±0.27，P<0.01)。比色法、ELISA法檢測(cè)顯示，鈣化組ALP、RUNX2相對(duì)表達(dá)量(3.72±0.55、46.24±8.39)均明顯高于對(duì)照組(1.64±0.27、24.96±4.11，P<0.05)。

2.5miRNA32表達(dá)與ALP、RUNX2活性的相關(guān)性miRNA32表達(dá)水平與ALP活性呈正相關(guān)(r=0.651，P<0.01);與RUNX2呈正相關(guān)(r=0.837，P<0.01)。

3　討　論

冠脈鈣化病變分為內(nèi)膜面鈣化和外膜面鈣化，內(nèi)膜面鈣化會(huì)引發(fā)血管腔狹窄，是導(dǎo)致常規(guī)PCI術(shù)失敗的重要影響因素〔6〕。本研究提示對(duì)多支病變、重度鈣化的老年患者行旋磨術(shù)安全有效，可有效降低術(shù)后血管狹窄發(fā)生率，提升血管直徑。但研究中仍有未能成功行旋磨術(shù)者，原因?yàn)椴∽兲幱捕却?，旋磨頭無(wú)法前進(jìn)，說(shuō)明該術(shù)式對(duì)操作方式要求很高，應(yīng)避免硬性推進(jìn)旋磨頭，宜采用啄食樣推進(jìn)。另外本研究也反映了冠脈旋磨術(shù)在促進(jìn)老年鈣化病變患者預(yù)后方面的優(yōu)越性。

動(dòng)脈鈣化是以鈣磷在血管組織中異常沉積為主要的病理特征，臨床仍無(wú)有效控制動(dòng)脈鈣化進(jìn)展的方法，主要原因與尚未完全明確動(dòng)脈鈣化病變發(fā)病機(jī)制有關(guān)。目前研究認(rèn)為，動(dòng)脈鈣化的發(fā)生與發(fā)展主要為血管平滑肌細(xì)胞由收縮表型轉(zhuǎn)化為分泌表型的成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，該過(guò)程由PI3K與MAPK兩個(gè)信號(hào)通路調(diào)控，而ALP、RUNX2等成骨關(guān)鍵因子在上述信號(hào)通路中發(fā)揮重要生物學(xué)作用〔7〕。相關(guān)研究顯示，miRNA可參與調(diào)節(jié)動(dòng)脈鈣化的發(fā)生、發(fā)展〔8，9〕。本次研究結(jié)果提示miRNA32可能通過(guò)影響ALP、RUNX2活性來(lái)參與動(dòng)脈鈣化病變的調(diào)控。

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