高敏C反應(yīng)蛋白與急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入后非靶病變進(jìn)展的相關(guān)性

高　敏　鞏會平　張光昊　杜貽萌　鹿慶華

(山東大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，山東　濟(jì)南　250000)

研究報(bào)道〔1，2〕，急性心肌梗死(AMI)的易損或斑塊破裂不僅存在于靶病變，亦位于患者的整個冠狀動脈系統(tǒng)，包括非靶血管。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是治療靶病變斑塊破裂的主要方法。但有部分AMI患者雖成功實(shí)施PCI，因非靶病變的發(fā)展而再次發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)〔3〕。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是加速動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生和進(jìn)展的強(qiáng)促炎因子〔4〕。它能較好預(yù)測動脈粥樣硬化病變的范圍和嚴(yán)重程度，反映斑塊不穩(wěn)定程度〔5〕。然而，CRP是否與AMI 患者PCI術(shù)后非靶病變進(jìn)展之間存在關(guān)聯(lián)，尚不明確。本研究擬探討hs-CRP水平與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI術(shù)后非靶病變進(jìn)展的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料根據(jù)急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2011年1月至2013年12月在山東大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科住院，并行初始PCI的STEMI患者286例，平均年齡(60.2±10.6)歲，男152例，女134例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈旁路移植術(shù)；②左室射血分?jǐn)?shù)<30%；③非STEMI(NSTEMI)或不穩(wěn)定型心絞痛患者；④影響CRP水平的疾患：如癌癥、炎癥性疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、血栓性疾病或3 w內(nèi)AMI。平均隨訪12個月結(jié)束時(shí)，3例死亡(1例死于猝死，2例死于再發(fā)心肌梗死)。69例非靶病變的進(jìn)展，其中31例初次造影狹窄≥50%的基礎(chǔ)上，冠脈再狹窄≥10%；26例初次造影狹窄<50%的基礎(chǔ)上，直徑再狹窄≥30%；8例初次造影正常的冠脈狹窄≥30%；4例再次PCI。根據(jù)冠脈病變情況分為非進(jìn)展組214例和進(jìn)展組69例。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢測所有受試者在住院初始及后續(xù)隨訪行冠狀動脈造影(CAG)時(shí)，隔夜禁食12～14 h，抽取次日空腹肘靜脈自凝血約4 ml，離心，取上層液，用于血清生化指標(biāo)的測定。

1.3hs-CRP的檢測分別抽取受試者住院初始、初始PCI當(dāng)日、PCI術(shù)后24、48 h的空腹肘靜脈自凝血約3 ml，離心，取上層液，應(yīng)用山東大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科OLYMPUSAU640型全自動生化分析儀進(jìn)行hs-CRP含量的測定。

1.4CAG和PCI采用標(biāo)準(zhǔn)Judkin法，CAG和PCI由心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師實(shí)施。所有受試者在入院初始行急癥PCI或7 d后行擇期CAG和PCI，在出院平均12個月后行再次行診斷性CAG。每一處病變都通過多角度(至少相差30°，必須包含一個90°)的投照，以完全展示病變情況。PCI前，經(jīng)鞘管注射普通肝素8 000～10 000 U。應(yīng)用常規(guī)方法植入支架，根據(jù)殘余狹窄<20%、心肌梗死溶栓治療血流分級(TIMI)Ⅲ級、無急性并發(fā)癥〔死亡，心肌梗死和急癥冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)〕的發(fā)生定義為PCI成功。由1名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師以國際通用的直徑法對造影結(jié)果獨(dú)立進(jìn)行分析。非靶病變被定義管腔狹窄為<50%。非靶病變的進(jìn)展主要包括：①初次造影顯示≥50%的狹窄，直徑再狹窄≥10%；②初次造影顯示<50%的狹窄，直徑再狹窄≥30%；③正常的冠脈狹窄≥30%或隨訪CAG時(shí)進(jìn)展至完全閉塞的狹窄〔6〕。

1.5隨訪所有患者出院后1、3個月時(shí)在山東大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科門診常規(guī)隨訪，詢問并記錄患者的一般狀況、用藥及主要不良心血管事件(包括死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建術(shù)等)，復(fù)查心電圖、超聲心動圖、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)生化指標(biāo)。12個月后行二次CAG術(shù)，測定非靶病變的進(jìn)展情況，必要時(shí)根據(jù)病變行二次PCI。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，Pearson線性相關(guān)及多因素逐步Logistic回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1臨床特征初次PCI期，兩組年齡、性別、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血糖(GLU)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌鈣蛋白(cTn)I和肌酸激酶同工酶(CK-MB)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。隨訪期，與非進(jìn)展組相比，進(jìn)展組LDL-C顯著增高(P<0.01)；他汀類等藥物的應(yīng)用率在兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組間SBP、DBP、TC、TG和HDL-C，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2hs-CRP的測定結(jié)果與非進(jìn)展組相比，進(jìn)展組hs-CRP水平在住院初始、PCI術(shù)后24、48 h均顯著增高(P<0.01)。見表2。

2.3冠狀動脈造影特點(diǎn)隨訪期進(jìn)展組冠脈多重復(fù)雜病變發(fā)生率顯著高于非進(jìn)展組(P<0.05)。見表3。

表1　兩組急性STEMI臨床特征

ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑；與非進(jìn)展組比較：1)P<0.01；下表同

表2　兩組hs-CRP的測定結(jié)果

表3　兩組冠狀動脈造影特點(diǎn)〔n(%)〕

2.4初始PCI術(shù)后非靶病變進(jìn)展的預(yù)測因素cTnI(r=0.112，P=0.035)、住院初始hs-CRP(r=0.197，P=0.000)、PCI術(shù)后24 h hs-CRP(r=0.169，P=0.003)和48 h hs-CRP(r=0.268，P=0.000)、LDL-C(r=0.285，P=0.000)、靶病變長度(r=0.261，P=0.000)、多支血管病變數(shù)(r=0.141，P=0.010)均與非靶病變的進(jìn)展呈顯著正相關(guān)。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析，住院初始hs-CRP、PCI術(shù)后24、48 h hs-CRP、LDL-C均進(jìn)入回歸方程，是初次PCI術(shù)后非靶病變進(jìn)展的預(yù)測因素。見表4。

表4　初始PCI術(shù)后非靶病變進(jìn)展的預(yù)測因素分析

3　討　論

PCI是開通急性STEMI靶血管的有效策略。但成功實(shí)施PCI后，仍有40%～65%的AMI患者非靶病變出現(xiàn)進(jìn)展，尤其多支病變的患者〔7〕。另外，非靶病變的復(fù)雜形態(tài)是PCI術(shù)后再次介入治療的高危因素〔8〕。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述研究結(jié)果。

炎癥在動脈粥樣斑塊的進(jìn)展中起重要作用，決定著血管病變的穩(wěn)定性和進(jìn)展。CRP是在所有炎癥與細(xì)胞因子中一個敏感而可靠的強(qiáng)炎性指標(biāo)，是AMI的預(yù)測因素〔9〕。Zouridakis等〔10〕報(bào)道CRP水平與穩(wěn)定型心絞痛患者動脈粥樣斑塊的進(jìn)展密切相關(guān)。ACS患者成功PCI后，CRP水平的升高呈時(shí)間依賴性，在PCI術(shù)后48 h達(dá)高峰〔11〕。研究報(bào)道〔12〕，CRP水平可作為PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件及術(shù)后再狹窄的預(yù)測指標(biāo)。然而，Nakachi等〔13〕發(fā)現(xiàn)增高的CRP與術(shù)后再狹窄無相關(guān)性。本研究結(jié)果與Nakachi等〔13〕研究結(jié)果一致。本文提示hs-CRP參與了PCI過程。可能的機(jī)制是PCI實(shí)施過程中，包括斑塊破裂、球囊擴(kuò)張及支架置入均激活并增強(qiáng)了機(jī)體的炎癥反應(yīng)〔14〕。本文證實(shí)CRP不僅僅是一個炎癥因子，它可能參與了粥樣斑塊形成的炎癥反應(yīng)過程。研究證實(shí)〔15〕，LDL-C是冠心病的致病因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素。氧化后的LDL-C參與形成動脈粥樣斑塊，引起冠狀動脈阻塞進(jìn)而導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。

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