特制肛管在機器人直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用

黃建峰，韋燁，馮青陽

（1.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 常州 213003；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200433）

自2015年11月～2017年5月期間，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸外科施行的機器人直腸癌低位前切除術(shù)的患者中，術(shù)中留置特制肛管引流的238例病例，觀察術(shù)后肛門第一次排氣及排便時間；術(shù)后吻合口出血和術(shù)后吻合口瘺的病例等情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月～2017年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸外科施行的機器人直腸癌低位前切除術(shù)的患者中，術(shù)中留置特制肛管引流238例病例。其中男162例，女76例，男女比例：2.1∶1，年齡29～86歲，平均（61.1±5.6）歲。這些病例中，年齡大于75歲的29例，術(shù)前貧血的85例，術(shù)前低白蛋白血癥40例，術(shù)前糖尿病19例，術(shù)前新輔助放化療21例。這些病例術(shù)中均證實腫瘤位于腹膜返折以下。

1.2 特制肛管 手術(shù)中選用的肛管為一次性使用硅膠引流管，形狀相當(dāng)于增大版的一次性硅膠負(fù)壓引流球中的引流管。其管徑為10.67 mm（32 Fr）。肛管有兩部分融合而成，前段長25 cm，為置入腸腔部分，質(zhì)地柔韌，形狀可隨腸管變扁和彎曲，管腔內(nèi)有三條骨小梁，防止管腔閉塞，并且管壁周圍有均勻的側(cè)孔，可以充分引流；后段長25 cm，為置在肛門外部分，圓柱形，形狀不可變，后可接引流袋引流。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后取截石位，按照機器人直腸癌根治術(shù)方法[1]選擇Trocar位置，安裝機器人操作臂。探查腹腔無轉(zhuǎn)移等情況后，具體為：①選擇中間入路處理腸系膜下血管，同時保留左結(jié)腸血管，清掃淋巴結(jié)。②游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸。③依據(jù)全直腸系膜切除（TME）游離直腸，保護(hù)好骶前筋膜的完整性，保護(hù)好腹下神經(jīng)和骶前靜脈叢。若顯露困難，可使用機械臂R3進(jìn)行輔助[2]。④將大部乙狀結(jié)腸、直腸上中段和相應(yīng)系膜一并做整塊切除。⑤消毒擴(kuò)肛，使用吻合器完成直腸和降結(jié)腸對端吻合。⑥檢查吻合口完整性，從肛門注入稀釋的美蘭50 ml，觀察有無滲漏，并間斷加縫吻合口4～6針。⑦在機器人鏡頭的直視下，并在機器人操作臂的幫助下，將涂有石蠟油的特制肛管從肛門口逐步順勢置入腸腔，觀察肛管順利通過吻合口，進(jìn)入腸腔沒有盤曲，長度約25 cm（即至特制肛管前段和后段的融合處）。肛周皮膚2點、6點和10點鐘方向固定特制肛管的融合處3針，防止滑脫，特制肛管后段接引流袋。⑧關(guān)閉盆腹膜過程中，于吻合口左右側(cè)各置引流管一根，分別從左下腹壁和右下腹壁引出并固定。

2 結(jié)果

留置的肛管常規(guī)術(shù)后1周拔除。對于術(shù)前中度以上貧血、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)中超低位吻合、術(shù)中美蘭注入吻合口有滲漏的患者，留置的肛管術(shù)后2周拔除。238例術(shù)中留置肛管引流的病例中，術(shù)后肛門第一次排氣時間為（40.7±15.1）h；第一次排便時間為（50.6±16.5）h。術(shù)后吻合口瘺4例，發(fā)生率為1.7%。這4例吻合口瘺的病例分別為術(shù)前中度以上貧血1例，術(shù)前新輔助放化療1例，術(shù)中超低位吻合2例，這4例病例予以保守對癥治療后均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后吻合口出血6例，發(fā)生率為2.5%，予止血等保守對癥治療后出血停止。所有分析病例中無1例在住院期間死亡。

3 討論

直腸癌是人類較常見的惡性腫瘤。中國人直腸癌具有比結(jié)腸癌發(fā)生率高；低位直腸癌所占比例高；青年人（＜30歲）直腸癌比例高的三大特點[3]。面對這樣的流行病學(xué)特點，如何在根治腫瘤的前提下，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的保肛成功率？針對這個問題，機器人手術(shù)系統(tǒng)很好的解決了這個問題。機器人手術(shù)系統(tǒng)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比較，又具有更加明顯的優(yōu)勢：①放大10～15倍的高清圖像讓手術(shù)更清晰；②三維圖像可以提供更真實的立體感，方便定位，減少術(shù)中失誤；③機器人操作臂可多方向540°旋轉(zhuǎn)，機動靈活性超過了手術(shù)者的雙手；④計算機系統(tǒng)可以控制手術(shù)中不自主的顫動，從而保證操作更穩(wěn)定；⑤機器人手術(shù)系統(tǒng)還可以減少術(shù)中出血量，降低直腸環(huán)周切緣陽性率和減少術(shù)后并發(fā)癥等[4]。

我們在機器人直腸癌低位前切除術(shù)中配合使用特制肛管引流，術(shù)后1～2周拔除肛管，統(tǒng)計術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為1.7%。而文獻(xiàn)報導(dǎo)國內(nèi)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率約為3.1%～14.8%[5-6]。我們認(rèn)為直腸癌低位前切除術(shù)后把直腸的壺腹部已切除，取而代之的是所謂的“新直腸”，而“新直腸”的壺腹功能尚未形成，儲存功能不強。加上腸道在排氣排便之前，肛門括約肌處于痙攣閉合狀態(tài)，此時腸道內(nèi)壓偏高。腸內(nèi)氣體或者腸內(nèi)容物伴隨腸蠕動到手術(shù)吻合口時可使吻合口周圍腸道內(nèi)壓進(jìn)一步升高，而此時肛門括約肌不能很好的配合松弛，從而明顯影響術(shù)后吻合口的愈合[7]。從臨床方面來看，我們想到了肛管引流。我們選用的肛管前段長25 cm，為置入腸腔部分，質(zhì)地柔韌，形狀可隨腸管變扁和彎曲，管腔內(nèi)有三條骨小梁，防止管腔閉塞，并且管壁周圍有均勻的側(cè)孔，可以起到充分引流的作用。使用特制肛管后有效的引流手術(shù)吻合口周圍腸腔內(nèi)的氣體和液體，有效的降低術(shù)后吻合口周圍的直腸靜息壓[7-8]，有效的降低腸腔內(nèi)壓，減少其對吻合口的污染，降低吻合口感染及壞死的幾率，從而顯著降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

患者手術(shù)后肛門第一次排氣時間為（40.7±15.1）h；第一次排便時間為（50.6±16.5）h。明顯早于開腹手術(shù)，也早于腹腔鏡手術(shù)[9-10]。我們認(rèn)為肛管引流可以起到持續(xù)擴(kuò)肛的作用，可以刺激肛門周圍組織，舒緩肛門緊閉狀態(tài)，增加肛門括約肌血供，從而促進(jìn)肛門功能的恢復(fù)。肛管引流還可以刺激肛門括約肌和直腸腸壁的末梢神經(jīng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，使平滑肌收縮功能得到舒緩，從而加快腸蠕動功能的恢復(fù)[11]。肛管引流讓手術(shù)吻合口處于“上空，中松，下通”的狀態(tài)，降低吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

特制肛管引流還可以觀察術(shù)后吻合口是否有出血情況。肛管后接引流袋，可以清楚的觀察吻合口是否有出血，如果有出血，可以觀察出血的量和顏色等。并且可以從肛管中注入止血藥物，如去甲腎上腺素，云南白藥液等，起到局部止血的目的。

特制肛管引流有少量患者出現(xiàn)肛周不適，并且需要縫合3針固定于肛周，對患者造成一定痛苦，仍需要不斷改進(jìn)和完善。