自閉癥兒童如廁困難家庭干預(yù)個(gè)案研究

劉　肖

（珠海市特殊教育學(xué)校　廣東珠海　519070）

如廁技能是生活自理領(lǐng)域的一項(xiàng)重要技能，獨(dú)立且成功地上廁所是兒童在生活自理方面發(fā)展的一項(xiàng)重要指標(biāo)。如果自閉癥兒童不能掌握獨(dú)立如廁技能，衣服經(jīng)常被弄濕，會(huì)讓家長(zhǎng)把大量的時(shí)間和精力都消耗在對(duì)孩子的身體護(hù)理上。糟糕的如廁衛(wèi)生習(xí)慣以及被弄臟的衣物也會(huì)明顯影響其他人對(duì)自閉癥兒童的接納度。

有哪些因素導(dǎo)致自閉癥兒童如廁困難？檢索文獻(xiàn)，結(jié)果表明國(guó)內(nèi)基本沒(méi)有相關(guān)的實(shí)證研究，僅有柴麗慧等對(duì)國(guó)外的相關(guān)研究進(jìn)行了述評(píng)。針對(duì)自閉癥兒童如廁訓(xùn)練的主要方法有快速如廁訓(xùn)練法、生活自理流程圖、錄像示范法和社會(huì)故事法等。[1]其他障礙類型特殊兒童如廁困難研究可以提供一些借鑒，如張楊等提出，對(duì)智力殘疾兒童如廁困難的行為治療可以提供如廁強(qiáng)化時(shí)間表，如使用結(jié)構(gòu)化的如廁程序。[2]國(guó)外的研究表明，自閉譜系障礙兒童的感知覺(jué)異常、溝通障礙以及動(dòng)作計(jì)劃障礙等都有可能嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)如廁技能，進(jìn)而造成生活自理以及社交領(lǐng)域更大的困境。[3]具體到每一個(gè)個(gè)案，需要排查如廁困難的具體原因，才能制定針對(duì)性的干預(yù)策略?；诖?，本研究采用單一被試實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，通過(guò)觀察和訪談，獲取自閉癥兒童在感知覺(jué)、已有技能、家庭環(huán)境等方面的數(shù)據(jù)，采用綜合干預(yù)策略，嘗試改善自閉癥兒童的獨(dú)立如廁技能。

一、研究方法

（一）研究對(duì)象。軒，男，7歲，診斷為自閉癥，在珠海市某自閉癥兒童訓(xùn)練機(jī)構(gòu)參加訓(xùn)練，語(yǔ)言溝通能力較弱。在如廁技能領(lǐng)域，軒能獨(dú)立上廁所小便。想要大便時(shí)，不會(huì)表達(dá)自己的需求，也不會(huì)主動(dòng)去廁所，而是一點(diǎn)點(diǎn)地拉在自己的褲子里。軒非常喜歡玩ipad，喜歡吃西紅柿。媽媽是軒的主要照顧者，軒媽對(duì)軒總是把大便拉在自己褲子里感到非常苦惱，但并未尋求專業(yè)人士的支持。對(duì)此問(wèn)題也是一籌莫展，只能一直將其擱置。

（二）研究方法。采用單一被試A-B-A-B實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。自變量是對(duì)軒如廁困難的綜合干預(yù)策略，因變量是軒獨(dú)立且成功地去廁所大便的次數(shù)，基線條件是無(wú)干預(yù)策略之前軒媽照顧下軒如廁的情況?？刂谱兞浚?.由軒媽作為唯一的干預(yù)實(shí)施者；2.干預(yù)環(huán)境為目前軒的家。一周為一個(gè)觀察和計(jì)數(shù)的周期。

（三）實(shí)施步驟。1.使用《排便時(shí)間及具體反應(yīng)的觀察記錄表》，對(duì)軒在家庭環(huán)境中如廁的情況進(jìn)行觀察和記錄，確定基線水平。2.對(duì)主要照顧者進(jìn)行訪談，獲取軒日常生活中的一些關(guān)鍵信息。3.根據(jù)觀察預(yù)訪談的結(jié)果，排查軒如廁困難的原因。4.制定綜合性干預(yù)策略，實(shí)施一個(gè)月的干預(yù)，返回基線期一個(gè)月后，再次實(shí)施相同的干預(yù)策略。同時(shí)收集研究數(shù)據(jù)。5.對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和討論。

（四）研究工具。

1.自編家長(zhǎng)訪談提綱，共包括10個(gè)題目。

2.《排便時(shí)間及具體反應(yīng)的觀察記錄表》，瑪麗亞·惠勒編制。

表1　訪談及結(jié)果分析表

二、研究過(guò)程

（一）訪談與分析。在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，擬定了訪談提綱。通過(guò)訪談，分析可能導(dǎo)致軒如廁困難的原因（見表1）。

（二）觀察與數(shù)據(jù)收集。使用《排便時(shí)間及具體反應(yīng)觀察記錄表》，由軒媽對(duì)軒一周的如廁情況進(jìn)行記錄。以半小時(shí)為一個(gè)觀察時(shí)距，記錄軒大小便的次數(shù)和具體表現(xiàn)。U=在廁所小便；B=在廁所大便；UX=（意外）小便在褲子上；BX=（意外）大便在褲子上。

從第一周的記錄結(jié)果來(lái)看，軒軒每天大小便的情況都比較規(guī)律。小便每天1～2次，時(shí)間集中在起床后和早餐時(shí)間附近。大便每天1次，有5次發(fā)生在晚餐后一個(gè)小時(shí)以內(nèi)，有2次在午餐后半小時(shí)內(nèi)。

在基線期的四周內(nèi)，軒軒每周拉褲子的次數(shù)分別是6次、5次、6次、6次。次數(shù)比較多，顯示軒軒可能因環(huán)境、觸覺(jué)異?；蛘疹櫿叩漠惓７磻?yīng)而不能獨(dú)立且成功地大便。

（三）擬定綜合性干預(yù)策略。

1．如廁環(huán)境調(diào)整。由于軒對(duì)馬桶圈的感覺(jué)可能是異常的，軒媽購(gòu)買棉布料的馬桶圈墊，讓軒坐在馬桶圈上時(shí)有溫暖舒適的感覺(jué)。

2．增強(qiáng)軒的感覺(jué)刺激，使用一次性內(nèi)褲，穿在內(nèi)褲和長(zhǎng)褲之間。待軒極少拉褲子之后，才不穿。

3．積極行為支持，替代厭惡刺激。（1）午飯和晚飯后15分鐘左右，特別是在軒喝湯或者喝了大量水的情況下，提醒一下軒，“要不要去洗手間大便？”他要去就去，不去也沒(méi)事。（2）軒獨(dú)立如廁后，軒媽或其他家人及時(shí)給軒一個(gè)熱情的擁抱，同時(shí)極力稱贊他，“軒自己上洗手間，真棒！愛你！你自己去上廁所，可以玩一會(huì)ipad或者吃一塊西紅柿，你想要哪一個(gè)？”（3）如果軒拉在褲子上，不指責(zé)他，也不關(guān)注這件事，默默幫他把褲子換了，擦洗干凈身體就好。（4）軒去廁所之后，家人不催、不和他說(shuō)話、不干擾他。

4．錄像示范。錄一段視頻，哥哥示范去洗手間大便的全過(guò)程，告訴軒上廁所大便的程序是怎樣的。視頻中，哥哥說(shuō)：“我想去拉大便”，然后捂著肚子走去洗手間。打開馬桶蓋，坐在馬桶上拉大便。便后，用衛(wèi)生紙擦屁股。起身，穿褲子。用手摁下馬桶上的沖水按鈕，沖馬桶。去洗手盆處，洗手。每天晚飯后，軒去廁所之前，播放給軒看。他獨(dú)立且成功去廁所大便次數(shù)越多，看視頻的次數(shù)隨之減少。

5．視覺(jué)提示。將錄像的5個(gè)步驟制作程“如廁任務(wù)分析圖”，貼在馬桶對(duì)面的墻上。

（四）預(yù)后的效果。由于軒媽全天在家照顧軒，所以有充分的時(shí)間去實(shí)施干預(yù)策略，并對(duì)預(yù)后軒獨(dú)立如廁的情況做記錄。觀察與實(shí)施干預(yù)共持續(xù)16周，軒每周獨(dú)立如廁次數(shù)的記錄如圖1：

圖1　軒獨(dú)立如廁次數(shù)的時(shí)間變化圖

結(jié)果顯示，軒在基線期內(nèi)獨(dú)立如廁的次數(shù)很少。在媽媽的協(xié)助下，偶爾沒(méi)有拉褲子。經(jīng)過(guò)干預(yù)之后，獨(dú)立如廁的次數(shù)變多，但仍未完全掌握獨(dú)立如廁技能。倒返期內(nèi)，由于沒(méi)有干預(yù)，軒獨(dú)立如廁的次數(shù)下降。再次介入干預(yù)策略后，軒獨(dú)立如廁的次數(shù)明天提升，能夠基本上掌握獨(dú)立如廁的程序和技能。

三、討論

（一）主要照顧者的教導(dǎo)技能。從開展入戶支持開始，我們一面去安撫軒媽的情緒，告訴她會(huì)有辦法解決，需要放松心情。同時(shí)教她與孩子相處的方法，比如要及時(shí)關(guān)注到軒的正向行為，并給予強(qiáng)化。如果發(fā)生大便拉在褲子上的情況，不要責(zé)備，更不要打罵，這樣易讓兒童產(chǎn)生對(duì)如廁的恐懼及對(duì)大小便的厭惡。[4]干預(yù)策略制定后，向家長(zhǎng)做示范，然后用一天時(shí)間督導(dǎo)家長(zhǎng)，使其基本掌握教導(dǎo)獨(dú)立如廁技能的5個(gè)策略。

在解決如廁困難的過(guò)程中，主要照顧者扮演著非常重要的角色。實(shí)施干預(yù)需要實(shí)施者具備3個(gè)基本條件：1.一個(gè)長(zhǎng)時(shí)段內(nèi)沒(méi)有其他事務(wù)上的安排，全身心投入此項(xiàng)任務(wù)。2.掌握與孩子溝通相處的正確方法。比如正向行為支持、行為功能分析等。3.能夠嚴(yán)格執(zhí)行干預(yù)策略，并及時(shí)觀察和記錄行為數(shù)據(jù)。

（二）如廁技能的泛化。研究?jī)H局限在家庭環(huán)境，僅使用馬桶，沒(méi)有泛化到社區(qū)環(huán)境以及其他陌生的廁所設(shè)施。在研究的后期，出現(xiàn)了幾個(gè)問(wèn)題，比如軒比較依賴提示等輔助信息、在機(jī)構(gòu)訓(xùn)練時(shí)不適應(yīng)機(jī)構(gòu)的廁所設(shè)施等。如廁技能訓(xùn)練的最終目的是個(gè)案在多種環(huán)境和多種廁所設(shè)施中都可以獨(dú)立且成功地如廁，目前個(gè)案只能做到在家中使用馬桶如廁。需要進(jìn)一步研究泛化的程序和具體策略。

四、結(jié)論

通過(guò)訪談與觀察，能夠排查出如廁困難的原因，作為制定干預(yù)策略的依據(jù)。軒如廁困難的可能原因包括對(duì)馬桶圈的感知覺(jué)異常、缺乏獨(dú)立如廁技能、模仿能力較差和為了逃避拉褲子之后產(chǎn)生的厭惡刺激等。間接原因在于軒沒(méi)有能夠及時(shí)學(xué)習(xí)正確的獨(dú)立如廁技能，教導(dǎo)者缺乏這方面教導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)。

在對(duì)如廁困難原因進(jìn)行排查之后，能夠制定出有針對(duì)性且切實(shí)有效地干預(yù)策略。經(jīng)過(guò)干預(yù)，軒逐漸習(xí)得獨(dú)立如廁的技能，及時(shí)獲得強(qiáng)化，成功如廁的次數(shù)越來(lái)越多。

參考文獻(xiàn)：

[1]柴麗慧，廖婷，徐芳.自閉癥兒童如廁訓(xùn)練的研究綜述[J].綏化學(xué)院學(xué)報(bào)，2016（4）：73-77.

[2]張楊,隋文青,邱卓英.智力殘疾兒童如廁困難的行為治療[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008（8）：744-747.

[3][美]瑪麗亞·惠勒著，宋玲譯.孤獨(dú)癥和相關(guān)障礙人士如廁訓(xùn)練指南[M].北京：華夏出版社，2015:3-5.

[4]羅蘇群.弱智兒童如廁訓(xùn)練淺談[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008（10）：950-951.