自閉癥兒童眼神接觸訓(xùn)練個(gè)案研究報(bào)告

牛瑞花徐　勝邵偉婷

（1.濱州醫(yī)學(xué)院特殊教育學(xué)院　山東煙臺(tái)　264003；2.重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院特殊教育系　重慶　400047）

一、研究背景

自閉癥被視為一種譜系障礙，最新由美國(guó)精神學(xué)會(huì)修訂的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM-V）取消艾斯伯格綜合癥和PDD-NOS的條目，將其合并入一個(gè)單一的診斷類型，統(tǒng)稱為“自閉癥譜系障礙”（ASD）或泛自閉癥[1]。其中明確界定自閉癥兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)特征之一為在多種情境內(nèi)的社會(huì)溝通和社會(huì)互動(dòng)方面表現(xiàn)出質(zhì)的損傷，其中一項(xiàng)為異常的眼神接觸、身體語(yǔ)言或理解手勢(shì)和使用手勢(shì)的缺陷；到完全缺乏面部表情和非語(yǔ)言溝通[2]。

眼神接觸或眼神注視，也被稱作眼對(duì)臉的注視，目光停留在對(duì)方面部表情的互動(dòng)行為，即直視對(duì)方的眼睛或臉部。眼神接觸在兒童成長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的較早，是嬰幼兒重要的社會(huì)功能，與社交、認(rèn)知、語(yǔ)言等能力的發(fā)展息息相關(guān)。二十世紀(jì)八十年代起，眼神接觸開(kāi)始受到重視，被認(rèn)為是語(yǔ)言溝通及其它社會(huì)技能的先備條件[3]。Mirenda等人指出眼神接觸的缺陷是自閉癥兒童最早的診斷指標(biāo)及核心障礙之一，對(duì)日后社會(huì)適應(yīng)及學(xué)業(yè)發(fā)展等各方面都影響深遠(yuǎn)。[4]Kleinke和C.L在研究中把眼神接觸看作前實(shí)用語(yǔ)言技能，是后續(xù)詞匯習(xí)得速率發(fā)展的前兆。[5]Volkmar等人（2005）的研究表明，自閉癥兒童在6到8個(gè)月時(shí)對(duì)于他人的眼神注視及對(duì)社會(huì)性刺激(眼神、臉部表情、聲音、動(dòng)作)等傾向少于正常嬰幼兒甚至發(fā)展遲緩幼兒；自閉癥兒童家長(zhǎng)表示他們的孩子通常會(huì)避開(kāi)與他人的眼神接觸[6]。Greer等人2004年也在研究中指出眼神接觸涉及到對(duì)老師及教學(xué)目標(biāo)要求的關(guān)注，對(duì)自閉癥兒童學(xué)業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。[7]自閉癥兒童眼神接觸的發(fā)展已引起許多研究者的關(guān)注，認(rèn)知、情緒、社會(huì)意義及心理理論等相關(guān)理論都已經(jīng)被提出來(lái)，對(duì)自閉癥眼神接觸這一核心缺陷的發(fā)展作解釋,影響眼神接觸反應(yīng)的多種行為分析原則及程序也在被探究。

單一回合教學(xué)（Discrete Trials Teaching），又稱離散單元教法,最早由美國(guó)加州大學(xué)洛瓦斯博士提出，從而不斷完善和發(fā)展起來(lái)。單一回合教法方式主要是教學(xué)者與個(gè)案一對(duì)一的教學(xué)訓(xùn)練。其主要采用“ABC關(guān)聯(lián)”的方式消除或塑造行為。A(Antecedents) 前事刺激,指行為發(fā)生前的情境；B(Behavior)行為，指前事之后發(fā)生的行為；C(Consequences) 后果，指被目標(biāo)行為發(fā)生后的情境，它對(duì)行為未來(lái)發(fā)生的頻率有強(qiáng)化或削弱作用。如要求一個(gè)孩子舉手（A），孩子舉手（B），孩子得到一塊餅干（C）。單一回合教學(xué)結(jié)構(gòu)由四部分組成：教學(xué)者特定的指令、學(xué)生的反應(yīng)、必要的提示以及有效的反饋。單一回合教法可用于教導(dǎo)自閉癥兒童及其它障礙兒童社交、語(yǔ)言以及生活技能。[8]

對(duì)于眼神接觸的訓(xùn)練，國(guó)內(nèi)的理論探討和實(shí)證研究均較少，2015年由鳳華教授等著的《自閉癥兒童社會(huì)-情緒教育實(shí)務(wù)工作手冊(cè)》填補(bǔ)了這一空缺，書中具體介紹了眼神注視訓(xùn)練的程序。本研究參考這一教學(xué)程序，試圖運(yùn)用單一回合教學(xué)方式對(duì)自閉癥兒童眼神注視能力進(jìn)行訓(xùn)練，以驗(yàn)證其成效，為自閉癥兒童眼神接觸及其它教育提供一定的參考價(jià)值。

二、研究過(guò)程

（一）個(gè)案基本資料。哲哲，男，兩歲半，自然產(chǎn)。目前主要照顧者為母親和外婆。在兩歲時(shí)母親發(fā)現(xiàn)其異常，表現(xiàn)為無(wú)語(yǔ)言，對(duì)周圍人無(wú)關(guān)注，且有重復(fù)玩玩具車輪子等行為，就醫(yī)診斷為疑似自閉癥。曾就讀于融合幼兒園，但收效甚微。后聽(tīng)從有關(guān)專家的建議，進(jìn)行專門的早期干預(yù)訓(xùn)練。遂來(lái)到重慶師范大學(xué)自閉癥兒童研究中心接受每周一到周四，每天一個(gè)小時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練。

教師采用臺(tái)灣彰化師范大學(xué)復(fù)健咨商研究所鳳華教授發(fā)展的針對(duì)自閉癥兒童設(shè)計(jì)的課程評(píng)估表主要對(duì)其認(rèn)知，溝通，社會(huì)情緒等領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估。其基本能力表現(xiàn)如下：

認(rèn)知方面：感知覺(jué)動(dòng)作能力都具備，視知覺(jué)與辨識(shí)能力發(fā)展不明顯。

溝通方面：無(wú)語(yǔ)言，能夠要求肢體接觸。能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單的情境指令，在增強(qiáng)物的誘導(dǎo)下能聽(tīng)懂坐下指令，其它要求很少配合，對(duì)家人叫名偶爾有回應(yīng)。

社會(huì)情緒方面：對(duì)一件感興趣的物品能夠維持較長(zhǎng)時(shí)間的注意力，對(duì)叫名無(wú)回應(yīng)，對(duì)成人關(guān)注很少，無(wú)分享式注意力，不愿意與他人互動(dòng)。有多種情緒表現(xiàn)，對(duì)聲光車類玩具很感興趣遇見(jiàn)喜歡的玩具有開(kāi)心表情，會(huì)用拍桌子以及肢體搶奪表達(dá)自己的反抗情緒。有部分的物品操作模仿能力，在玩玩具時(shí)，能觀察他人的示范，并嘗試去做。

在社會(huì)情緒中，分享式注意力，模仿以及非語(yǔ)言互動(dòng)能力都與眼神接觸有關(guān)，又鑒于眼神接觸缺乏是自閉癥兒童的核心癥狀之一，遂對(duì)其進(jìn)行眼神接觸教學(xué)。并行的課程有動(dòng)作模仿，聽(tīng)指令，物品操作模仿等基礎(chǔ)課程。

（二）研究方法。本研究采取個(gè)案研究法，在教學(xué)前后對(duì)個(gè)案眼神接觸行為進(jìn)行前測(cè)評(píng)估，以了解個(gè)案眼神接觸能力及訓(xùn)練后的進(jìn)步情況。訓(xùn)練方法主要采用一對(duì)一的單一回合教學(xué)法在結(jié)構(gòu)化環(huán)境下對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行眼神接觸教學(xué)干預(yù)，并通過(guò)后測(cè)檢驗(yàn)其訓(xùn)練成效。

（三）評(píng)估過(guò)程。評(píng)估方式主要為自然評(píng)估，在相對(duì)非結(jié)構(gòu)化的自然環(huán)境（沒(méi)有桌子和椅子，對(duì)個(gè)案沒(méi)有要求，可以自由拿玩具）中進(jìn)行，時(shí)間約5分鐘。兩個(gè)評(píng)估者同時(shí)在場(chǎng)評(píng)估，一個(gè)評(píng)估者跟個(gè)案互動(dòng)，營(yíng)造眼神接觸的情境。情境基本分為3種：

1.當(dāng)孩子欲拿起一個(gè)玩具時(shí)，評(píng)估者將該玩具拿到自己的面前，觀察孩子反應(yīng)；

2.互動(dòng)游戲時(shí)，評(píng)估者跟隨孩子做一樣的，觀察孩子反應(yīng)；

3.評(píng)估者突然靠近正在玩玩具的孩子，觀察孩子反應(yīng)。

另一個(gè)評(píng)估者記錄個(gè)案的反應(yīng)。采用全時(shí)距觀察，共觀察5分鐘，每30秒一個(gè)時(shí)距，共10個(gè)時(shí)距。用攝像機(jī)記錄評(píng)估過(guò)程，第一個(gè)評(píng)估者事后觀察記錄，并與另一個(gè)評(píng)估者的記錄作比較，用觀察者間一致性計(jì)算公式計(jì)算一致性的程度，測(cè)得前測(cè)觀察者間信度為100%，后測(cè)觀察者間信度為93%。具體計(jì)算方式如下：

（四）教學(xué)過(guò)程。

1.教學(xué)環(huán)境及教學(xué)準(zhǔn)備。本研究是在重慶師范大學(xué)自閉癥兒童研究中心個(gè)訓(xùn)教室（規(guī)格為2.5mx2.5m，地面據(jù)頂棚約3m）進(jìn)行，內(nèi)設(shè)有一個(gè)玩具柜，放有學(xué)生喜歡的玩具，一張方形小桌子，兩把小椅子，一架攝像機(jī)，墻上有單向觀測(cè)玻璃，另一名研究者可以在另外一個(gè)房間觀測(cè)此教學(xué)，上課時(shí)學(xué)生坐在老師的左手邊。

為了激發(fā)學(xué)生的動(dòng)機(jī)，提高其反應(yīng)度和配合度，在教學(xué)前用家長(zhǎng)訪談篩選出可能的增強(qiáng)物（見(jiàn)表1），再利用多重刺激偏好物評(píng)估，篩選出食物和玩具在眼神注視課程中作增強(qiáng)物使用。經(jīng)過(guò)篩選，確定個(gè)案最喜歡的前七樣增強(qiáng)物順序?yàn)椋河衩孜妒卟孙灨桑Ｌ?，蟹黃味瓜子，山楂片，警車，青豆，葡萄干。

表1　增強(qiáng)物調(diào)查表

2.教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法。本研究采用單一回合教學(xué)法，教學(xué)內(nèi)容參考由鳳華教授等著的《自閉癥兒童社會(huì)-情緒教育事務(wù)工作手冊(cè)》中眼神接觸部分課程，將其分為三個(gè)階段（見(jiàn)表2）。

表2　眼神接觸課程

正式教學(xué)前進(jìn)行一個(gè)試探，若反應(yīng)正確記為“Y”，若未正確錯(cuò)誤記為“N”。全部教學(xué)階段皆為有提示階段，如果學(xué)生反應(yīng)正確，立即給予學(xué)生增強(qiáng)物或社會(huì)性增強(qiáng)，記“P”；若學(xué)生與教學(xué)者眼神接觸時(shí)間沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，不提供增強(qiáng)物，記“—”，進(jìn)行下一個(gè)回合的教學(xué)。當(dāng)學(xué)生無(wú)反應(yīng)時(shí)，考慮其原因，若因?yàn)樵鰪?qiáng)物效力不夠，可重新挑選增強(qiáng)物，此回合不計(jì)；若因?yàn)榻虒W(xué)者未將增強(qiáng)物放在學(xué)生視線范圍內(nèi)，重新進(jìn)行此回合。每個(gè)提示階段目標(biāo)從一秒到三秒，連續(xù)兩天試探通過(guò)且每天10此教學(xué)達(dá)成率達(dá)到80%以上，可進(jìn)入下個(gè)教學(xué)階段。教學(xué)時(shí)間為每周4天，每天10個(gè)回合教學(xué)。課程記錄見(jiàn)表3：

表3　課程記錄表

三、研究結(jié)果

經(jīng)過(guò)近四個(gè)月的訓(xùn)練后，對(duì)個(gè)案進(jìn)行后測(cè)評(píng)估，前后測(cè)評(píng)估數(shù)據(jù)對(duì)比見(jiàn)表4：

表4　前后測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比表

從表中可以看出，經(jīng)過(guò)教學(xué)訓(xùn)練后，個(gè)案在自然情境中與他人眼神接觸的頻率和時(shí)間長(zhǎng)度都有了改變，眼神接觸時(shí)間長(zhǎng)度由最初的1s變?yōu)樽铋L(zhǎng)可達(dá)5s，頻率由最初的20%變?yōu)?0%。眼神接觸能力提升后，個(gè)案對(duì)其它人的關(guān)注也變多。同時(shí)其它相關(guān)能力如復(fù)誦，動(dòng)作模仿、物品操作模仿等觀察學(xué)習(xí)能力等也有所發(fā)展。個(gè)案能夠看著教學(xué)者口型進(jìn)行模仿發(fā)音，能夠拼出兩個(gè)音節(jié)的音，可以講出3-4個(gè)字長(zhǎng)度的句子，會(huì)完整唱2首小兒歌。通過(guò)復(fù)誦帶命名，目前已能命名50組常見(jiàn)物品。個(gè)案在游戲中觀察他人的次數(shù)增多，能夠參與玩2組功能性游戲。

通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)后期訪談，結(jié)果表明：在家中，當(dāng)個(gè)案要求時(shí)，與照顧者的眼神接觸次數(shù)增多，持續(xù)時(shí)間變長(zhǎng)；個(gè)案看到喜歡的玩具，主動(dòng)與照顧者眼神交流的次數(shù)增多；互動(dòng)玩耍時(shí)，個(gè)案觀察模仿照顧者行為的次數(shù)增多，時(shí)間變長(zhǎng)；當(dāng)照顧者說(shuō)話時(shí)，個(gè)案看照顧者的次數(shù)增多，模仿照顧者說(shuō)話的次數(shù)增多，句子長(zhǎng)度變長(zhǎng)；遇到小朋友時(shí)，個(gè)案主動(dòng)觀察小朋友的次數(shù)增多，時(shí)間變長(zhǎng)。

四、結(jié)論與建議

本研究通過(guò)前后測(cè)評(píng)估對(duì)比發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童可以通過(guò)單一回合教學(xué)建立與他人的眼神接觸能力且維持泛化效果好；眼神接觸課程設(shè)計(jì)分為全增強(qiáng)物提示，半增強(qiáng)物半手勢(shì)提示，全手勢(shì)提示三個(gè)階段，此課程設(shè)計(jì)效果明顯。

根據(jù)本研究的結(jié)論和在研究過(guò)程中的觀察結(jié)果，現(xiàn)對(duì)未來(lái)有關(guān)自閉癥研究及教學(xué)提出以下幾個(gè)建議：

（一）自閉癥兒童眼神接觸課程需要長(zhǎng)期維持。在本研究中，個(gè)案眼神接觸第三階段教學(xué)中因?yàn)樯⊥Ｕn一周。返回教學(xué)時(shí)數(shù)據(jù)顯示，個(gè)案的眼神接觸能力及對(duì)成人的關(guān)注力有下降趨勢(shì)。眼神接觸缺乏是自閉癥兒童的核心缺陷，教師和家長(zhǎng)要注意此能力長(zhǎng)期的維持，特別是在自然情境中的維持，才能保持此能力的穩(wěn)定建立。

（二）自閉癥兒童的干預(yù)需要家長(zhǎng)的支持與配合。個(gè)案除每天在重師自閉癥兒童發(fā)展研究中心參加個(gè)訓(xùn)一小時(shí)外，其余時(shí)間與家人在一起。個(gè)案母親與外婆積極配合教學(xué)工作，無(wú)論是家庭環(huán)境及其它自然情境，也依照教師所用的“ABC關(guān)聯(lián)”原理教學(xué)眼神接觸及其它課程。這對(duì)個(gè)案眼神接觸及其它目標(biāo)能力的提高有重要作用。

（三）重視自閉癥兒童的基礎(chǔ)能力的訓(xùn)練。個(gè)案在接受干預(yù)前，曾就讀于融合幼兒園，但收效甚微。后來(lái)聽(tīng)從有關(guān)專家的建議，進(jìn)行專門的早期干預(yù)訓(xùn)練。自閉癥兒童只有建立一定的眼神接觸、聽(tīng)指令等基礎(chǔ)能力，才能更好地發(fā)展其它更高層次的能力。因此，在早期干預(yù)中要注意自閉癥兒童基礎(chǔ)能力的訓(xùn)練。

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