基于數(shù)據(jù)挖掘的劉鳳斌治療腸易激綜合征用藥規(guī)律分析

葉倩云，陳卓群，楊偉欽，劉鳳斌

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；

2.嶺南醫(yī)學(xué)研究中心 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣州 510405）

劉鳳斌教授從醫(yī)30余年，博覽古今，貫通中外，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)脾胃肝膽疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，整理了劉教授2013年1月1日－2015年12月31日門診治療腸易激綜合征患者的中藥處方，并以中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)為工具進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，現(xiàn)將數(shù)據(jù)挖掘的成果與同道分享。

1 驗(yàn)證了劉鳳斌教授對(duì)于腸易激綜合征的認(rèn)識(shí)

腸易激綜合征是指一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和（或）大便性狀異常的功能性腸病，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常，歸屬于中醫(yī)“腹痛”“腹瀉”“便秘”等疾病范疇[1-2]，可分為肝郁脾虛、脾虛濕阻、脾腎陽虛、脾胃濕熱、肝郁氣滯、腸道燥熱6個(gè)主要證型[3-4]。中醫(yī)藥在病情干預(yù)及改善患者生存質(zhì)量方面具有無可替代的優(yōu)勢(shì)[5-6]。

筆者收錄了468條相關(guān)處方，共計(jì)173味中藥，其中，以益氣健脾、理氣化濕、清熱燥濕類中藥最多。以藥測(cè)證，符合劉鳳斌教授提出的腸易激綜合征發(fā)病，脾虛為本，氣滯、濕熱為標(biāo)的病機(jī)[7-8]。正如張景岳所說：“泄瀉之本，無不由于脾胃”，腸易激綜合征無論泄瀉型還是便秘型，均根源于脾氣虧虛，運(yùn)化失司，不能游溢精氣，散布水精，水反為濕，谷反為滯，阻滯腸腑氣機(jī)，或發(fā)為泄瀉，或燥結(jié)成秘。腑以通為用，實(shí)而不滿故能化也，現(xiàn)水谷糟粕滯留腸道，軸不利則輪不行，發(fā)而為病，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便秘、泄瀉、黏液便、排便習(xí)慣改變等一系列消化系統(tǒng)癥狀。另外，濕熱也是重要的致病因素之一，這與嶺南地區(qū)長(zhǎng)年濕熱的氣候特點(diǎn)及居民嗜食肥甘厚味的生活習(xí)慣相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“濕勝則濡瀉”，濕熱之邪留滯中焦，腸腑氣機(jī)受阻，不通則痛，則表現(xiàn)為腹痛；濕熱之氣下迫腸道，則發(fā)為瀉?。粷駸岷膫蛞?，腸熱燥結(jié)，則有便秘。

劉鳳斌教授秉承“五臟相關(guān)理論”，認(rèn)為腸易激綜合征雖然病位在腸，但與脾胃肝肺等密切相關(guān)，尤其以脾胃及肝為要[9]。依據(jù)長(zhǎng)期臨床觀察，認(rèn)為情志失調(diào)，思慮過度為腸易激綜合征的主要病因。郁怒傷肝，怒則氣上，木郁不達(dá)，則乘于脾土，致使脾虛運(yùn)化不行；思慮傷脾，思則氣結(jié)，脾土壅滯，則影響肝木疏泄，兩者相互作用，互為因果，正如《醫(yī)方考》所云 ：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。依據(jù)臟腑辨證，選藥多入于肝、脾、胃、大腸經(jīng)。

2 總結(jié)了劉鳳斌教授治療腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)

2.1 治病求本，切合病機(jī) 由統(tǒng)計(jì)的中藥使用頻率可知（見表1），使用頻率最高的前幾位有白術(shù)、茯苓、甘草、太子參，即為四君子湯的組成藥物，這體現(xiàn)了劉鳳斌教授治病求本的特點(diǎn)，切合腸易激綜合征脾虛為本的病機(jī)，取其甘淡平和，緩緩圖之，以健運(yùn)脾胃。四君子湯原方君藥為人參，而劉教授常以太子參代替人參，取太子參甘淡平緩，有清熱生津之功，一方面是針對(duì)部分患者疾病日久，虛不受補(bǔ)，恐人參過于溫燥，不能健脾，反而耗傷胃陰；另一方面，考慮嶺南人多脾虛濕熱的體質(zhì)特點(diǎn)，減燥熱之性，添養(yǎng)陰生津之效。

2.2 因人制宜，辨證加減 由藥物使用統(tǒng)計(jì)可知，劉教授使用的藥物類別涵蓋了益氣健脾、清熱燥濕、理氣寬中、醒脾化濕、澀腸止瀉、活血祛瘀、解郁安神、消食和胃、養(yǎng)陰益胃、潤(rùn)腸通便等多種功用。體現(xiàn)了劉鳳斌教授臨床注重辨證論治，在求本的基礎(chǔ)上因人而異，加減用藥不一而足。腸易激綜合征表現(xiàn)為泄瀉病的，若腹痛里急，泄下臭穢，舌紅，苔黃膩等濕熱之象明顯，則加用黃芩、黃連、白花蛇舌草等清熱燥濕之品；若久泄體虛，氣短懶言，神疲乏力等氣虛之象明顯，則加用五指毛桃、黃芪、黨參等補(bǔ)中益氣之品，并酌加山藥、芡實(shí)、烏梅等，取其平補(bǔ)酸斂之性；若形寒肢冷，五更泄瀉，舌淡，苔白滑，脈沉弱等陽虛之象明顯，則加用姜炭、肉豆蔻、淡附片等溫中健脾之品；若腹痛明顯，瀉后痛減等肝氣乘脾之象明顯，則加用芍藥、甘草等柔肝健脾、緩急止痛。腸易激綜合征表現(xiàn)為便秘的，若腹部脹滿，腸鳴矢氣等氣滯之象明顯，則加用大腹皮、木香等行氣消脹之品，并配伍防風(fēng)，引藥入于脾經(jīng)；若大便干結(jié)難下，甚至呈羊矢狀，辨證為熱結(jié)腸燥，可加用瓜蔞子、枳實(shí)等潤(rùn)腸通便之品，或加用大黃，視熱象調(diào)整劑量，以通腑泄熱；若食積不化，噯腐吞酸等食滯之象明顯，則加用雞內(nèi)金、神曲等消食和胃之品。另外，“胃不和則臥不安”，胃腸疾病患者常伴發(fā)睡眠障礙，劉教授多選用合歡花、佛手、遠(yuǎn)志等解郁安神之品配合龍骨、牡蠣、珍珠母、琥珀、磁石等重鎮(zhèn)安神之品以調(diào)暢情志，使患者“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不作妄勞”。而且，肺與大腸相表里，肺失宣降會(huì)加劇大腸傳導(dǎo)失司，故劉教授常使用桔梗、升麻等舟楫之藥，升舉陽氣，開提肺氣，通調(diào)水道，起到提壺揭蓋的作用，使腑氣通降。

表1 藥物使用統(tǒng)計(jì)表（頻數(shù)≥20）

2.3 活用古方，博古通今 從用藥模式中（見圖1），發(fā)現(xiàn)劉鳳斌教授常以四君子湯、芍藥甘草湯、香連丸、葛根芩連湯、痛瀉要方等經(jīng)方驗(yàn)方為底方，結(jié)合患者個(gè)體情況，有時(shí)選用單方，有時(shí)兩方或多方合用，靈活隨證加減。但古方的選用不能僅局限于古義，也要結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果。比如芍藥甘草湯，既要知道配伍意義：芍藥，味酸取其平補(bǔ)酸斂之性，主“邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便”，甘草，味甘、平，主“五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒”，兩者相合，甘者緩也，酸斂陰柔，緩急止痛，最適宜于緩解內(nèi)臟疼痛；又要知道藥理意義：該方劑中有效成分甘草總苷、白芍總苷均有抗炎鎮(zhèn)痛的效果，且二者有明顯的協(xié)同作用[10]。再比如黃連藥的使用，《神農(nóng)本草經(jīng)》中認(rèn)為黃連“主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛”，現(xiàn)代藥理研究[11-13]提示，黃連主“腸澼、腹痛、下利”用于腸道菌群調(diào)節(jié)和黏膜保護(hù)機(jī)制。腸易激綜合征雖然發(fā)病機(jī)制尚未明確[14]，但有研究[15]證實(shí)與腸道菌群失調(diào)有關(guān)。故雖然古人未提到黃連可用于治療便秘，但劉教授基于以上藥理機(jī)制，治療腸易激綜合征，不論腹瀉型、便秘型、混合型，只要切合病機(jī)，都少佐以黃連，以改善腸道功能。正是由于劉教授對(duì)古方、對(duì)中藥全方位的把握，才能在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，運(yùn)用自如，效如桴鼓。

圖1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖（支持度146，置信度＞0.9）

3 基于熵聚類的新方分析

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的目的不在于生搬硬套，而要活學(xué)活用，舉一反三。根據(jù)劉鳳斌教授468條處方，基于熵聚類算法，得出了7條新處方：1）木香、黃連、蘆根、藿香、白扁豆；2）茯苓、太子參、半枝蓮、赤芍、石菖蒲、稻芽；3）淡豆豉、橘紅、木蝴蝶、玄參、枇杷葉；4）荔枝核、延胡索、烏藥；5）枳殼、烏梅、大腹皮、白扁豆；6）甘草、藿香、白術(shù)、蒲公英；7）木香、浮小麥、合歡花、首烏藤、佛手。從新方組合中可以得出以下幾點(diǎn)啟示：1）用藥性平。處方中的藥物大多藥性平和、作用緩和，無大熱大寒、過度攻伐之品。中藥的意義在以藥物之性調(diào)動(dòng)人體自身的調(diào)節(jié)機(jī)制，以求達(dá)到陰陽既濟(jì)、寒熱平調(diào)，而若單憑藥物偏性糾正人體失衡之態(tài)，豈不似杯水車薪。因此平性藥獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，更能體現(xiàn)中藥的雙重調(diào)節(jié)作用，可同時(shí)作用于寒熱虛實(shí)之證，是病癥的“靶藥”，性平而力不平[16]。且平性藥對(duì)胃腸刺激相對(duì)較少[17]，這符合中醫(yī)“有胃氣則生”，處方用藥需顧護(hù)胃氣的思想。2）臟腑相關(guān)。腸易激綜合征雖然病位在腸，但與脾胃肝肺等密切相關(guān)?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”，整個(gè)飲食運(yùn)化的過程需要各個(gè)臟腑的參與，飲食不化，診治重點(diǎn)在于脾胃大腸，但要根據(jù)患者情況，兼以疏理肝氣、宣通肺氣，以達(dá)相輔相成之效。3）重在氣機(jī)。脾胃居于中焦，斡旋氣機(jī)，為周身氣化之樞紐。脾以升為健，胃以降為順，氣機(jī)升降失調(diào)在脾胃病機(jī)中占有關(guān)鍵的地位。劉教授臨證十分注重調(diào)理氣機(jī)，所謂補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如運(yùn)脾，脾升胃降，清升濁降，氣機(jī)調(diào)暢，方能病除。當(dāng)然，這些關(guān)于新方的分析只是用藥思路的總結(jié)，臨床真正遣方用藥還需要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

4 結(jié)語

本研究基于“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”，運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和熵聚類算法對(duì)劉鳳斌教授治療腸易激綜合征的用藥規(guī)律進(jìn)行了挖掘分析，映證了劉教授對(duì)于腸易激綜合征的認(rèn)識(shí)，并且在既往研究成果的基礎(chǔ)上獲得了新規(guī)律、新啟發(fā)。但是，由原始數(shù)據(jù)可知，2011－2016年前來求診的腸易激綜合征患者中，以泄瀉型為多，且部分資料來源于復(fù)診患者，導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析在一定程度上存在偏差。全方位、深層次地探索劉鳳斌教授治療腸易激綜合征的臨證經(jīng)驗(yàn)，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量。

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