耳廓外傷的急診處理

郭佩佩，蔣海越

耳廓位于頭顱兩側(cè)的對稱位置，向外突出，不僅具有收集聲波的功能，且是維持面部對稱及美觀必不可少的器官[1]。耳廓軟骨表面被覆的皮膚菲薄而纖細，加之其突出的形態(tài)和顯著的位置，使之極易受到外傷打擊。若早期處理不夠及時恰當(dāng)，造成耳廓組織的進一步缺血，甚至繼發(fā)感染壞死，則會加重后期耳廓缺損的程度，遺留明顯的畸形，對患者的容貌及心理造成雙重打擊。因此，耳廓受到損傷后，應(yīng)強調(diào)早期及時正確采取干預(yù)措施的重要性。本文通過對既往文獻進行檢索學(xué)習(xí)，報道耳廓損傷早期處理的要點及手術(shù)方案，希望能對臨床有所幫助。

1 耳廓的解剖學(xué)基礎(chǔ)

耳廓分為前外側(cè)面和后內(nèi)側(cè)面，由軟骨支架及其表面被覆的皮膚構(gòu)成。耳廓軟骨具有一定彈性，對耳廓的上2/3部分的皮膚起到支撐作用。下部耳垂則由皮膚覆蓋纖維結(jié)締組織構(gòu)成。耳廓前外側(cè)的皮膚較薄，幾乎無皮下組織而與軟骨膜緊密粘著。而后內(nèi)側(cè)的皮膚相對較厚，其與軟骨膜之間有一層結(jié)締組織相隔。耳廓皮膚及其下凹凸不平的軟骨支架形成了復(fù)雜繁多的解剖標(biāo)志，包括耳輪、對耳輪、耳輪腳、耳舟、三角窩、耳甲、耳屏及對耳屏等結(jié)構(gòu)，共同構(gòu)成了耳廓鮮明的三維立體結(jié)構(gòu)。

耳廓及乳突區(qū)的血液供應(yīng)主要由來源于耳后動脈和顳淺血管在乳突區(qū)的分支[2-3]。耳后動脈源于頸外動脈，在乳突區(qū)發(fā)出2～3支分支及數(shù)條穿支，其中可見上支缺如，中支和下支構(gòu)成耳廓較恒定且為主要的供血動脈，供應(yīng)耳廓及乳突區(qū)皮膚及筋膜組織。顳淺動脈是頸外動脈的終末支，在走形過程中發(fā)出3支分支（耳上支、耳屏支、耳垂支）分布于耳廓前方。顳淺動脈和耳后動脈存在廣泛的交通支并互相吻合形成真皮下血管網(wǎng)，為耳廓、耳后乳突區(qū)皮膚、皮下組織提供了豐富的血液循環(huán)。

2 耳廓外傷的原因及特點

外耳損傷的常見的原因包括咬傷、切割傷、燒傷及車禍所致挫傷或撕脫傷等[4]。咬傷是耳廓外傷常見的原因[5-6]，包括動物咬傷及人咬傷，常常傷及耳輪緣或外耳上1/3。由于口腔內(nèi)細菌的存在及攻擊者本身的身體狀況，必要時除常規(guī)預(yù)防感染外，需要注射狂犬病毒疫苗及其他類型抗病毒疫苗。切割傷所致耳廓損傷其創(chuàng)緣整齊且受傷的組織污染較輕。而車禍所致?lián)p傷往往組織創(chuàng)緣不規(guī)則且污染較重，而且創(chuàng)緣常有異物殘留。應(yīng)于充分止血后徹底清創(chuàng)，去除游離破碎的骨片、異物及污染失活組織，但要盡量減少對耳廓組織進行鉗夾和牽拉，避免組織再損傷。由于耳廓表面皮膚纖薄，軟骨組織脆弱且直接位于前后兩面皮膚之下，往往不太嚴重?zé)齻部芍露珜訐p傷，暴露殘耳軟骨膜及軟骨，若早期處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致發(fā)生感染[7]。徹底清創(chuàng)、預(yù)防感染及覆蓋剩余軟骨創(chuàng)面在燒傷急性期尤為重要[8]。

患者耳廓外傷急診就診時，整形外科醫(yī)生需對其導(dǎo)致外傷的原因細致詢問，以此快速準(zhǔn)確地判斷組織損傷程度，及時采取預(yù)防壞死及感染的措施，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這對后續(xù)治療方案的選擇可以提供良好的基礎(chǔ)。

3 耳廓外傷的處理

耳廓外傷的早期處理包括血腫的防治，耳軟骨膜炎的防治和缺損的及時修復(fù)及耳廓截落部分的再植等。

3.1 清創(chuàng)及血腫的防治 耳廓血運豐富，外傷尤其是擠壓傷及撕脫傷后易于發(fā)生血腫。耳廓后內(nèi)側(cè)的或前后兩面均有血腫較前外側(cè)面的血腫少見，但其后果往往比前外側(cè)面的血腫更嚴重[9-10]。耳廓損傷早期可行適當(dāng)冷敷以預(yù)防血腫的形成并減輕疼痛。血腫形成后血液瘀滯于耳廓軟骨和軟骨膜之間，形成了一面屏障，阻斷了軟骨的血供來源，使其發(fā)生缺血，處理不及時則會導(dǎo)致壞死及感染。后期新生軟骨及纖維組織形成，造成菜花耳畸形[11-12]。

血腫的處理方法主要取決于血腫的形成時間及大小。48 h之內(nèi)并且小于2 cm的血腫可穿刺抽吸。超過48 h或大于2 cm的血腫則需要經(jīng)小的切口切開血腫表面皮膚，徹底排凈積血并做好充分的引流措施[10]。近期文獻推薦利用纖維蛋白膠的黏附作用來防止血腫再發(fā)，但是其效果有待進一步研究證實[13]。

3.2 耳軟骨膜炎的防治 耳軟骨膜炎表現(xiàn)為耳廓的紅、腫、熱、痛，多由于血腫形成處理不當(dāng)或燒傷后的繼發(fā)感染所致[14]，常導(dǎo)致不同程度的耳廓組織缺損畸形。因此，耳廓損傷后對于血腫的積極正確的防治尤為重要。文獻報道銅綠假單胞桿菌感染是導(dǎo)致軟骨膜炎發(fā)生的最可疑的因素[15]。耳廓燒傷后，需避免受壓或磨損，局部經(jīng)常用抗菌素溶液清洗保潔，以防發(fā)生軟骨膜炎。若軟骨膜炎業(yè)已發(fā)生，則除積極應(yīng)用有效的抗生素控制感染之外，及時清創(chuàng)，清除壞死的軟骨及留置充分通暢的引流至關(guān)重要[16]。耳軟骨膜炎的治療需要經(jīng)過多次清創(chuàng)，是導(dǎo)致耳廓軟骨的繼發(fā)性缺損畸形的原因之一[17]，且最終很難避免因纖維組織增生，耳廓皺縮而導(dǎo)致的耳廓畸形或菜花狀耳形成。

3.3 缺損的及時修復(fù)及耳廓截落部分的再植 耳廓血管廣泛的交通支及網(wǎng)絡(luò)為期保證了豐富的血供，即使離斷的耳廓組織僅以較窄的蒂部與殘留組織相連，原位縫合也多能成活[18]。

對于創(chuàng)傷邊緣較整齊、污染不重的耳廓完全性離斷傷，若面積較小，則可按耳廓復(fù)合組織游離移植的原則進行原位再植[19]。面積較大的耳廓離斷或全耳廓離斷，直接原位縫合常難以成功，需要應(yīng)用顯微外科的技術(shù)吻合血管后進行回植。

耳周血管豐富，常見直徑在4 mm以上的血管，這為應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管提供了最重要的解剖基礎(chǔ)。顯微血管吻合術(shù)用于外傷性耳缺損的再植首先由Penningt on等（1980）報道，手術(shù)一期完成，成功率高。供血血管的吻合對術(shù)后移植物的成活至關(guān)重要，而血液回流通道的連接可視術(shù)中情況而定[20]。有學(xué)者認為靜脈淤血應(yīng)該看作顯微外科術(shù)后的正常反應(yīng)而非術(shù)后并發(fā)癥[21]。然而，除切割傷所致外耳離斷切面較整齊外，常見的耳撕裂傷往往伴有嚴重的軟組織挫傷，耳斷面血管受損，這使得尋找合適直徑的可供吻合的血管成為難題。且顯微外科技術(shù)難度大，專業(yè)性強，在基層醫(yī)院推廣困難[22]。

顳淺筋膜瓣薄而柔韌，供區(qū)切口隱蔽，血供豐富穩(wěn)定的特點使其被廣泛應(yīng)用于修復(fù)頭頸部組織缺損。完整剝離離斷耳廓的皮膚組織，將耳軟骨解剖復(fù)位，再將同側(cè)顳淺筋膜瓣血管瓣覆蓋耳軟骨的前后兩面，表面植皮形成“三明治”式結(jié)構(gòu)。多數(shù)文獻報道此方法可獲得色澤匹配、血運良好的術(shù)后效果[23-24]。但分離顳淺筋膜瓣瓣時操作應(yīng)輕柔，細心解剖顳部各組織層次，必要時可行內(nèi)鏡或顯微鏡輔助操作，避免損傷動靜脈及毛囊造成組織瓣壞死及供區(qū)禿發(fā)[25]。

耳后口袋技術(shù)最早由Sexton（1955）提出，術(shù)中裸露離斷的耳廓軟骨并使之與缺損緣的軟骨相接縫合，并埋植于耳后乳突區(qū)皮下“口袋”中，將蒂在后的乳突區(qū)皮瓣作為耳前覆蓋組織與殘耳前外側(cè)皮膚縫合。二期手術(shù)將外耳掀起，重建顱耳角并行創(chuàng)面游離植皮。然而此方法僅適于缺損少于1/2的病例，且需要多次手術(shù)，延長患者外形缺陷的時間。Baudet耳廓重建法是將離斷耳廓的后內(nèi)側(cè)皮膚和皮下組織去除，暴露后內(nèi)側(cè)軟骨，并在外耳軟骨上開幾個孔窗，將剩余皮膚軟骨解剖復(fù)位，移植乳突區(qū)皮瓣覆蓋后內(nèi)側(cè)軟骨[26]。手術(shù)可一期完成，縮短了手術(shù)時間，且成功率與“口袋技術(shù)”類似[27]。

耳廓完全離斷后回植成功的報道雖不罕見，但是目前還未達成共識。移植顳淺筋膜瓣或耳后乳突區(qū)筋膜瓣覆蓋離斷耳廓軟骨的方法雖然簡單，但是效果還需進一步研究證實。對于車禍或咬傷造成的耳廓撕脫傷，其創(chuàng)緣軟組織挫傷不可避免，并且殘留組織很有可能已經(jīng)受到污染或存在結(jié)構(gòu)的破壞。在存在明顯創(chuàng)傷的情況下使用顳淺筋膜瓣或耳后乳突區(qū)筋膜瓣是及其不明智的，一旦手術(shù)失敗則給后期的耳缺損修復(fù)及再造帶來困難。

4 總結(jié)

由于具有突出的形態(tài)和固定的位置，耳廓外傷是急診外傷中較常見且重要的組成部分。由于受傷原因不同，表現(xiàn)癥狀多種多樣，嚴重程度各不相同，因此治療耳廓外傷的方案應(yīng)因人而異，制定個體化的診療過程。耳廓外傷的早期處理對防止病情進展，減少組織缺損程度，降低后期畸形修復(fù)難度具有重要作用。耳廓損傷早期極易形成血腫，若不及時處理，血腫機化可導(dǎo)致壞死并繼發(fā)感染，引起軟骨膜炎，加重耳廓畸形的程度。耳廓缺損及離斷的即時修復(fù)回植能最大限度的利用自體耳廓組織。因此，當(dāng)耳廓外傷的患者急診就診時，應(yīng)在早期清創(chuàng)的情況下積極防治血腫及耳軟骨膜炎。并盡可能根據(jù)患者的實際情況進行一期耳廓再植，保持耳廓的完整性，降低后期修復(fù)難度。但是耳廓外傷患者急診就診時一般情況緊急，病情復(fù)雜，且目前對于早期管理方案并未達成共識，因此整形外科醫(yī)生或急診科醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合患者病情，為不同患者制定不同的手術(shù)方案，致力于獲得完整和美觀的耳廓。

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