自身免疫性腦炎緊張癥治療的研究進(jìn)展

欒曉麗

自身免疫性腦炎泛指一大類由于免疫系統(tǒng)針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病，以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神癥狀為主要臨床特點(diǎn)。其相對早期階段以精神癥狀為主，約77%的患者首先就診于精神科[1]。目前，有研究指出自身免疫性腦炎常見的精神癥狀包括幻覺、妄想、躁狂發(fā)作、淡漠、激越、睡眠障礙、緊張癥等[1]。同時，有一部分病例報告指出抗NMDA受體腦炎可表現(xiàn)為緊張癥[2-7]。

緊張癥的核心特征為運(yùn)動障礙，即盡管患者的軀干及四肢生理功能健全，但仍不能正?；顒印Ｍǔ?，緊張癥可見于基礎(chǔ)精神障礙，如神經(jīng)發(fā)育性、精神病性、雙相情感障礙、抑郁障礙，也可見于一般軀體疾病，如腦葉酸缺乏、自身免疫性、副腫瘤性疾病。根據(jù)DSM-5緊張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)中的12個精神運(yùn)動性特征中的3個即可診斷緊張癥。12個精神運(yùn)動性特征包括：木僵（無主動的與外界聯(lián)系）、僵?。ū粍拥倪€原為對抗重力的姿勢）、蠟樣屈曲（對檢查者擺放的姿勢幾乎無抵抗）、緘默（沒有或幾乎沒有言語反應(yīng)）、違拗（對指令或外部刺激抗拒或沒有反應(yīng)）、作態(tài)（自發(fā)的主動地維持對抗重力的姿勢）、裝相（奇怪的、矯揉造作的模仿正常的行為）、刻板運(yùn)動（重復(fù)的、異常繁雜的、非目標(biāo)導(dǎo)向的運(yùn)動）、不受外界刺激影響的激越、扮鬼臉、模仿言語、模仿動作。目前自身免疫性腦炎以激素及丙種球蛋白治療為主，如果再對此類患者情緒和行為癥狀進(jìn)一步控制，那么將有利于免疫治療的實(shí)施，有助于提高免疫治療依從性，并改善預(yù)后[8]。因此，本文對自身免疫性腦炎緊張癥狀治療做出如下綜述。

1 自身免疫性腦炎緊張癥狀評估

緊張癥治療前的評估是非常必要的。一方面通過評估可以了解癥狀嚴(yán)重程度，該部分主要通過相關(guān)量表完成；另一是方面通過評估可以了解緊張癥狀的病因，評估癥狀是否繼發(fā)于其他精神癥狀，如幻覺、妄想、抑郁、癔癥等，主要由精神科醫(yī)生通過精神檢查完成。臨床上緊張癥癥狀的評估主要包括一般評估、精神檢查及相關(guān)量表評估。

首先，一般評估主要是評估患者的軀體情況。緊張癥患者通常伴有軀體并發(fā)癥，如吸入性肺炎、靜脈血栓、嵌塞性便秘、尿潴留、高熱、脫水營養(yǎng)不良、褥瘡、惡性心律失常等。臨床醫(yī)師需評估自身免疫性腦炎緊張癥患者是否伴發(fā)上述并發(fā)癥，以便對癥治療。其次，精神檢查是指醫(yī)生依靠與患者交談和觀察等手段，綜合考慮患者病情及各種環(huán)境因素，對患者是否存在緊張癥及緊張癥的病因。通常，精神檢查由精神科醫(yī)生參與，目的在于評估癥狀潛在原因。目前評估緊張癥相關(guān)量表包括：布什弗朗西斯緊張癥評定量表（Bush-Francis Catatonia Rating Scale，BFCRS）、簡化版布什弗朗西斯緊張癥評定量表（Bush-Francis Catatonia Screening Instrument，BFCSI）、North of f 緊張癥評定量表（North of f Catatonia Rating Scale,NCRS）、Kanner量表（Kanner Scale）、Brauning 緊張癥評定量表（Brauning Catatonia Rating Scale,BCRS）、Rogers 緊張癥量表（Rogers Catatonia Scale，RCS）[9-10]。其中使用最廣泛的測量工具為BFCRS。BFCRS有23項(xiàng)條目用于評估緊張癥的嚴(yán)重程度，其中前14項(xiàng)構(gòu)成BFCSI，主要用于識別或篩查緊張癥[9]。該量表每一條目從0-3評級，若患者在BFCSI評估中符合2個或以上條目，或在BFCRS中符合4個或以上條目則考慮緊張癥。BFCRS的優(yōu)點(diǎn)為用時短、實(shí)用，且有多項(xiàng)研究應(yīng)用該量表作為評估緊張癥治療的改善程度[10]。另外，BCRS相較其他量表更為具體、全面、可量化。目前該量表包括16個運(yùn)動條目及5個行為條目，每個項(xiàng)目評級從0至4，當(dāng)至少4個條目評級≥2，則考慮緊張癥。但該量表缺點(diǎn)為用時長需45分鐘，相對于其他量表較少用于臨床。

另外，程度較重的緊張癥患者可能會表現(xiàn)出過度、無目的的活動增加，此類患者需與激越患者相鑒別[9-10]。評估激越患者相關(guān)量表包括：修改版外顯行為攻擊量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）、陰性與陽性癥狀量表（Positive and Negative Symptoms Scale-Excited Component,PANSS-EC）。MOAS主要用于評價患者攻擊行為的具體方式及嚴(yán)重性，包括四類攻擊行為：言語攻擊、對財物的攻擊、自身攻擊和體力攻擊，每一類攻擊行為按照不同嚴(yán)重程度分為0～4級。PANSS-EC量表包括P4興奮、P7敵意、G4身體緊張、G8不合作和G14沖動控制障礙5個條目，每個條目分為7級，該量表定義激越標(biāo)準(zhǔn)為總分≥14分，且至少有一個條目≥4分，總分≥20分為嚴(yán)重激越。

2 自身免疫性腦炎緊張癥狀的治療

自身免疫性腦炎患者的緊張癥治療雖非治療原發(fā)病，但能降低風(fēng)險，提高依從性，縮短療程，改善預(yù)后。臨床上，自身免疫性腦炎緊張癥狀的治療主要分為藥物治療和非藥物治療。而非藥物治療主要為無抽搐電休克。目前苯二氮卓類和無抽搐電休克治療已經(jīng)被系統(tǒng)的應(yīng)用于緊張癥的治療[11-12]。且有病例報告顯示，在自身免疫性腦炎患者出現(xiàn)緊張癥的病例中應(yīng)用苯二氮卓類[4,13-15]或電休克[2-7]治療可使得病情得到改善。更有早期研究表明苯二氮卓類能緩解70%緊張癥患者，電休克可以緩解85%患者[16]。

2.1 藥物治療 臨床工作中治療精神疾病緊張癥的常用藥物為苯二氮卓類藥物。其中，最常用的藥物為勞拉西泮[10-11,13,17-18]。但也有地西泮、氯硝西泮、咪達(dá)唑侖和阿普唑侖治療成功的病例報告[19-21]。苯二氮卓類藥物可通過靜脈、肌肉、口服給藥，但首選靜脈給藥。通常，靜脈給藥時需緩慢，隨著患者緊張癥的緩解可改為口服給藥。目前各項(xiàng)臨床研究中，對勞拉西泮研究最多。通常，此藥的初始給藥量為1～2 mg，每天3次，然后根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)，可1～2日增加劑量3 mg，每天6～12 mg對絕大多數(shù)患者有效。但最新一項(xiàng)研究表明個別病例需30 mg/d的勞拉西泮才能有效緩解癥狀[11]。同時，對于具有心臟呼吸功能損害、老年人、肥胖的患者，需謹(jǐn)慎用藥。勞拉西泮劑量可0.5 mg起始，并且密切監(jiān)測患者的軀體情況。而苯二氮卓類使緊張癥得以緩解通常需4～10 d，有效劑量需維持3～6個月，然后逐漸減量[22]。臺灣有一項(xiàng)關(guān)于勞拉西泮聯(lián)合地西泮治療緊張癥的研究，該研究中先采用肌肉注射2～4 mg勞拉西泮，然后觀察緊張癥是否改善，若無改善則追加500 ml生理鹽水中加入10 mg地西泮靜脈滴注。該研究表明此方案在精神分裂癥和重度抑郁障礙的緊張癥患者中，能在24小時之內(nèi)緩解患者的緊張癥狀。

另外，對于興奮性緊張癥患者，可更頻繁的給予勞拉西泮1～2 mg，直至患者處于清醒狀態(tài)，必要時可給與隔離和物理約束。

2.2 無抽搐電休克治療（modified electric convulsive therapy，MECT） 無抽搐電休克治療是一種非藥物治療方法，是指短暫、適量的電流刺激大腦，引起患者意識喪失、皮層廣泛放電和全身抽搐，以達(dá)到控制患者精神癥狀的目的。無抽搐電休克治療又稱改良電抽搐治療，是對傳統(tǒng)電抽搐治療的改進(jìn)，即在電抽搐治療前加用麻醉藥及肌肉松弛劑，使整個過程中幾乎無抽搐發(fā)生。故改良電抽搐治療無絕對禁忌證。其相對禁忌證包括：顱腦占位性病變及其他增加顱內(nèi)壓的病變、最近的顱內(nèi)出血、心臟功能不穩(wěn)定的心臟病、視網(wǎng)膜脫落、嗜鉻細(xì)胞瘤、出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸形、有麻醉風(fēng)險的疾?。▏?yán)重呼吸系統(tǒng)、肝腎疾病、膽堿酯酶缺乏癥）、正在使用利血平、碳酸鋰治療、抗膽堿藥、有抗膽堿酯酶作用的抗生素。

無抽搐電休克治療過程中因使用麻醉劑，會導(dǎo)致某些患者出現(xiàn)肌痛的不良反應(yīng)，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在無抽搐電休克治療前5分鐘靜脈注射酒石酸布托啡諾，有效減輕肌顫和肌痛的情況[23]。

通常，實(shí)施電休克治療需完成治療前評估，包括患者軀體方面評估（口腔方面檢查）、精神狀況評估、完善實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查（血常規(guī)、電解質(zhì)、生化、心電圖、胸部X線，必要時需要腦電圖、一年內(nèi)的頭顱CT或核磁）、麻醉評估，并且簽署知情同意，上述評估需在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與精神科醫(yī)師共同參與下完成。

對于苯二氮卓類藥物治療無反應(yīng)的緊張癥患者，電休克為首選治療[10-11,24]。目前有研究顯示約60%的患者高劑量勞拉西泮3～5 d內(nèi)緩解緊張癥，若治療失敗，則2～5次電休克可緩解緊張癥[10,25]。并且有多項(xiàng)病例報告顯示抗NMDA受體腦炎患者的緊張癥，電休克治療有效[2-7]。另外，關(guān)于治療次數(shù)無具體數(shù)據(jù)分析，主要根據(jù)患者病情改善情況，大部分患者進(jìn)行6～8次即可緩解緊張癥。但也有病例報告顯示，有的患者需進(jìn)行20次左右的電休克治療，病情才會得以緩解。

關(guān)于電休克治療期間是否繼續(xù)使用苯二氮卓類藥物，需要慎重考慮。若苯二氮卓類藥物治療使緊張癥部分緩解但未完全緩解，則治療期間可繼續(xù)使用。相反，若因?yàn)楸蕉款惖氖褂每s短了電休克治療過程中癲癇發(fā)作時間，則應(yīng)停止使用此類藥物。

2.3 護(hù)理 對于伴有軀體并發(fā)癥的自身免疫性腦炎緊張癥的患者，護(hù)理時應(yīng)及時處理。若并發(fā)嚴(yán)重脫水、重度營養(yǎng)不良患者，護(hù)理時應(yīng)檢測患者出入量，必要時給予場內(nèi)或場外營養(yǎng)管、喂食。若并發(fā)壓瘡的患者，護(hù)理上應(yīng)每2小時改變患者體位。同樣對于伴發(fā)高熱、心律失常的患者應(yīng)給與相應(yīng)的對癥治療。

綜上所述，目前對于自身免疫性腦炎緊張癥治療已較為完善。自身免疫性腦炎緊張癥治療前的評估是必要的。藥物治療為首選治療，若藥物治療效果欠佳，可選擇無抽搐電休克治療。同時臨床上需注意此類患者是否伴有軀體方面并發(fā)癥，對于伴發(fā)并發(fā)癥的患者需加強(qiáng)護(hù)理?？傊瑢ψ陨砻庖咝阅X炎緊張癥狀的合理干預(yù)有利于提高患者對于治療的依從性，有利于免疫治療的實(shí)施，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] Barry H,Hardiman O,Healy DG,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis：an important differential diagnosis in psychosis[J].Br J Psychiatry,2011,199(6)：508-509.

[2] Chapman MR,Vause HE.Anti-NMDA receptor encephalitis：diagnosis,psychiatric presentation,and treatment[J].Am J Psychiatry,2011,168：245-251.

[3] Matsumoto T,Matsumoto K,Kobayashi T,et al.Electroconvulsive therapy can improve psychotic symptoms in anti-NMDA-receptor encephalitis[J].Psychia-try Clin Neurosci,2012,66：242-243.

[4] Braakman HM, Moers-Hornikx VM, Arts BM,et al.Pearls and oysters：electroconvulsive therapy in anti-NMDA receptor encephalitis[J].Neurology,2010,75：44-46.

[5] Dhossche D,Fink M,Shorter E,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis versus pediatric catatonia[J].Am J Psychiatry,2011,168：749-750.

[6] Lee A,Glick D,and Dinwiddie S.Electroconvulsive therapy in a pediatric patient with malignant catatonia and paraneoplastic limbic encephalitis[J].J ECT,2006,22：267-270.

[7] Mann A,Machado M,Liu N,et al. A multidisciplinary approach to the treatment of anti-NMDA-receptor antibody encephalitis：a case and review of the literature[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2012,24：247-254.

[8] Titulaer MJ,McCracken L,Gabilondo I,et al.Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis：an observational cohort study[J]. Lancet Neurol,2013：157-165.

[9] Bush G,Fink M,Petrides G,et al.Rating scale and standardized examination[J]. Acta Psychiatr Scand,1996,93(2)：129.

[10]Bush G,Fink M,Petrides G,et al.Treatment with lorazepam and electroconvulsive therapy[J]. Acta Psychiatr Scand,1996,93(2)：137.

[11]Fink M,Taylor MA.The catatonia syndrome：forgotten but not gone[J].Arch Gen Psychiatry,2009,66(11)：1173.

[12]Hawkins JM,Archer KJ,Strakowski SM,et al.Somatic treatment of catatonia[J].Int J Psychiatry Med,1995,25(4)：345.

[13]Fink M,Taylor MA.The catatonia syndrome：forgotten but not gone[J].Arch Gen Psychiatry,2009,66：1173-1177.

[14]Lee A,Glick DB,Dinwiddie SH.Electroconvulsive therapy in a pediatric patient with malignant catatonia and paraneoplastic limbic encephalitis[J].J ECT,2006,22：267-270.

[15]Dhossche DM,Wachtel LE.Catatonia is hidden in plain sight among different pediatric disorders：a review article[J].Pediatr Neurol,2010,43：307-315.

[16]Hawkins JM,Archer KJ,Strakowski SM,et al.Somatic treatment of catatonia[J].Int J Psychiatry Med,1995,25：345-369.

[17]Rosebush PI,Hildebrand AM,Furlong BG,et al.Catatonic syndrome in a general psychiatric inpatient population： frequency, clinical presentation, and response to lorazepam[J].J Clin Psychiatry,1990,51(9)：357.

[18]Koek RJ,Mervis JR.Treatment-refractory catatonia,ECT,and parenteral lorazepam[J].Am J Psychiatry,1999,156(1)：160.

[19]Fink M,Taylor MA.The many varieties of catatonia[J].Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,2001,251(1)：I8-I13.

[20]Hung YY,Huang TL.Lorazepam and diazepam for relieving catatonic features in multiple sclerosis[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2007,31(7)：1537.

[21]Tsai MC,Huang TL.Lorazepam and diazepam for relieving catatonic features precipitated by initial hemodialysis in a uremic patient：a case report[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2010,34(2)：423.

[22]Manjunatha N,Saddichha S,Khess CR.Idiopathic recurrent catatonia needs maintenance lorazepam：case report and review[J].Aust N Z J Psychiatry,2007,41(7)：625.

[23]徐秋.布托啡諾預(yù)處理對減輕精神病患者M(jìn)ECT肌痛的療效評價[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2018,24(6)：50-51.

[24] Francis A. Catatonia： diagnosis, classification,and treatment[J].Curr Psychiatry Rep,2010,12(3)：180.

[25]Fink M.Catatonia：syndrome or schizophrenia subtype? Recognition and treatment[J]. J Neural Transm,2001,108：637-644.