以強基層為重點推進醫(yī)療集團分級診療服務(wù)體系建設(shè)

孔小慶

為全面貫徹落實國家和省、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進一步推進基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動[1]。江蘇康復(fù)醫(yī)療集團充分發(fā)揮集團的整體效益，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉[2]；促進資源的合理利用、提高醫(yī)院的運行效率，推進醫(yī)療集團分級診療服務(wù)體系建設(shè)，推進各級醫(yī)療機構(gòu)、健康服務(wù)機構(gòu)之間分工協(xié)作，引導(dǎo)患者合理就診、逐級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診，提高了醫(yī)療資源的利用效率。

1 主要做法

1.1 依靠三大抓手促進基層首診。

1.1.1 以“全—專聯(lián)合門診”為抓手，引導(dǎo)“慢性病進社區(qū)”集團二級以上醫(yī)院的?？漆t(yī)療團隊與社區(qū)全科醫(yī)療團隊分別作為業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組和社區(qū)管理小組共同組成社區(qū)慢性病管理團隊，開設(shè)“全-專聯(lián)合門診”，即醫(yī)院的?？漆t(yī)生、?？谱o士在社區(qū)與全科醫(yī)生、社區(qū)護士門診同堂坐診，用全科的思維和專科的深度開展慢性病規(guī)范診療與健康管理，并對全科團隊進行臨床示教和現(xiàn)場帶教，開展社區(qū)健康教育，介入慢病篩查、進行家庭隨訪等。

1.1.2 以“全日制對口支援”為抓手，引導(dǎo)“小病進社區(qū)”發(fā)揮二級以上醫(yī)院對口支援人員的作用，下派醫(yī)生在社區(qū)分別承擔(dān)社區(qū)門診、住院查房、公共衛(wèi)生、健康管理、教學(xué)培訓(xùn)、質(zhì)量管理、雙向轉(zhuǎn)診等工作，指導(dǎo)社區(qū)開展、完善適宜技術(shù)、適宜項目，拓展基層基本醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍、提高內(nèi)涵質(zhì)量。

1.1.3 以中醫(yī)藥下社區(qū)為抓手，引導(dǎo)“中醫(yī)治未病” 集團醫(yī)院省名中醫(yī)團隊在7家社區(qū)開設(shè)中醫(yī)門診，開展中醫(yī)藥咨詢、中醫(yī)健康教育和中醫(yī)義診，逐步推行中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)治未病、中醫(yī)藥慢性病預(yù)防保健、中醫(yī)養(yǎng)生等服務(wù)，得到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及城郊老百姓的普遍歡迎，直至“一號難求”而實行預(yù)約掛號。

1.2 完善三個平臺推進患者下轉(zhuǎn)

1.2.1 以“聯(lián)合病房”為平臺，推進“康復(fù)進社區(qū)”[3]2012年10月集團核心醫(yī)院與黎明社區(qū)建立康復(fù)聯(lián)合病房，有效破解患者下轉(zhuǎn)難題，聯(lián)合病房模式得到國家衛(wèi)生部充分肯定，并在全國推廣，在此基礎(chǔ)上，集團以點帶面，推進多元化合作模式，以形式帶內(nèi)涵，加強聯(lián)合病房體系建設(shè)，有序推進康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)。

1.2.2 以“醫(yī)養(yǎng)融合”為平臺，推進“養(yǎng)老護理進機構(gòu)” 順應(yīng)我國社會老齡化的趨勢和特點，建立醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老協(xié)調(diào)互動的連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)院與社區(qū)建立“醫(yī)養(yǎng)融合護理聯(lián)合病房”、社區(qū)與老年康復(fù)機構(gòu)組建“醫(yī)養(yǎng)中心”，推進醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老護理服務(wù)的融合與發(fā)展，滿足老年病患者、長期臥床 失能、半失能、晚期姑息治療患者的生活照料、醫(yī)療護理、康復(fù)訓(xùn)練、臨終關(guān)懷等長期護理需求。

1.2.3 以“居家護理”為平臺，推進“長期護理進家庭” 對出院患者的延續(xù)護理服務(wù)，對帶管出院、傷口造口、慢性病及長期臥床等有需要的出院患者，協(xié)同社區(qū)與社區(qū)家庭健康責(zé)任團隊采取電話指導(dǎo)、上門服務(wù)、社區(qū)門診等方式，提供專業(yè)的護理跟進服務(wù)，提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率。

1.3 規(guī)范三項制度支撐急慢分治

1.3.1 以“居民健康檔案制度”為支撐，形成“社區(qū)診斷”以糖尿病、高血壓等疾病為重點，再次排摸調(diào)查，進行高危人群篩查和現(xiàn)患患者的分級，完善專病檔案，為社區(qū)健康管理提供基礎(chǔ)資料。

1.3.2 以“家庭責(zé)任醫(yī)生制度”為支撐，開展“健康管理”通過實施以健康促進為主要策略的干預(yù)活動，降低高危人群的慢病危險因素，達到阻止、延緩疾病發(fā)生；通過全－專聯(lián)合門診或在首席健康顧問指導(dǎo)下對患者進行隨訪管理與規(guī)范干預(yù)，控制病情、預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。1.3.3 以“轉(zhuǎn)診綠色通道制度”為支撐，開辟“快速通道”集團醫(yī)院相應(yīng)?？圃谏鐓^(qū)慢病管理的基礎(chǔ)上，成立“胸痛中心”、“卒中中心”，完善常見急癥/重癥救治流程，實施轉(zhuǎn)診快速通道，大大提高救治成功率，降低了死亡率和致殘率。

1.4 健全三種機制促進上下聯(lián)動

1.4.1 預(yù)約診療機制 集團醫(yī)院全面開展預(yù)約診療服務(wù)，開通多形式預(yù)約方式，開展社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診，在社區(qū)設(shè)立醫(yī)院掛號、收費窗口、醫(yī)院門診工作站（醫(yī)院服務(wù)前移），建立社區(qū)、醫(yī)院快捷門診就診通道。

1.4.2 雙向轉(zhuǎn)診機制 集團成員單位根據(jù)功能定位及業(yè)務(wù)特點，根據(jù)平等自愿的原則建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，簽署雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，集團醫(yī)院為上轉(zhuǎn)患者實施規(guī)范診療，病情控制或穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)社區(qū)護理院康復(fù)，醫(yī)院?？漆t(yī)生對轉(zhuǎn)診患者提供后續(xù)治療方案和康復(fù)建議，規(guī)范辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，信息平臺傳輸下轉(zhuǎn)信息，根據(jù)需要，?？漆t(yī)生到社區(qū)護理院查房、電話指導(dǎo)、遠程查房等，保障患者安全。

1.4.3 遠程會診機制 以信息化建設(shè)推進集團和醫(yī)院服務(wù)流程優(yōu)化和管理規(guī)范化。完善集團數(shù)據(jù)中心與衛(wèi)生局區(qū)域平臺的對接；集團醫(yī)院與社區(qū)建立雙向轉(zhuǎn)診，HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)網(wǎng)上交流平臺，網(wǎng)上會診系統(tǒng)，提高社區(qū)的診療質(zhì)量。

2 保障措施

2.1 一體化管理措施保障 集團作為社區(qū)護理院的管理主體對社區(qū)護理院實施一體化管理[4]，一是通過組織管理團隊進社區(qū)、進站點、進家庭等多種形式，對社區(qū)行政、醫(yī)療、護理、院感等進行業(yè)務(wù)查房、技能培訓(xùn)、管理指導(dǎo)，通過報表、電話、現(xiàn)場調(diào)研等形式，加強對社區(qū)各項工作的過程監(jiān)控，協(xié)調(diào)解決問題，提出指導(dǎo)意見，二是同過全面建立醫(yī)院與社區(qū)護理院的信息聯(lián)網(wǎng)措施，由集團病理中心影像中心、臨檢中心等為基層醫(yī)療機構(gòu)提供同質(zhì)化的技術(shù)服務(wù)，讓患者在家門口享受到大醫(yī)院的醫(yī)療護理服務(wù)水平。

2.2 專項激勵措施保障 設(shè)立集團分級診療專項基金，對各醫(yī)院和社區(qū)實行綜合預(yù)算，項目管理、專項考核、績優(yōu)獎勵，強化集團對轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管和控制，增強醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動的內(nèi)在動力，調(diào)動和保護醫(yī)院及社區(qū)的積極性。

3 效果評價

3.1 新型健康服務(wù)體系初步形成 集團化模式、“一體化”的管理理念和集團協(xié)同運作機制，發(fā)揮了區(qū)域健康服務(wù)聯(lián)合體的作用,提高了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生供給能力和服務(wù)水平，提高了社會各界及居民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任度和滿意度，從而推動了醫(yī)院與社區(qū)的分工協(xié)作和上下聯(lián)動[5]。

3.2 醫(yī)療服務(wù)整體效率有效提升 通過實施上下聯(lián)動、分工協(xié)作工作，將常見病、多發(fā)病下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常見病、多發(fā)病的診治能力，讓上級醫(yī)院騰出更多時間和精力用于住院患者和疑難雜癥的診治，提高技術(shù)水平，提升了醫(yī)療服務(wù)的整體效益。同時，公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、支撐服務(wù)、人才等資源給予社區(qū)扶持與共享，既保證服務(wù)質(zhì)量，又減少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的成本支出，有效提高了醫(yī)療資源使用效率。

3.3 基層醫(yī)療服務(wù)能力快速提升 將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療集團，形成醫(yī)院幫扶社區(qū)的機制，促使集團內(nèi)二級以上醫(yī)院向社區(qū)提供技術(shù)、人才、設(shè)備等多方面的支持,使得基層醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)品質(zhì)得到快速提升。群眾的信任度不斷提升，表現(xiàn)在社區(qū)的門診量逐年提高，社區(qū)康復(fù)聯(lián)合病房供不應(yīng)求、多家社區(qū)積極創(chuàng)造條件開設(shè)聯(lián)合病房。集團2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別于2011和2012年被確認(rèn)為國家級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在江蘇省優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評審榮獲第一，2016年、2017連續(xù)2年獲全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心稱號，1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲全國群眾滿意的衛(wèi)生院稱號。