X透視下留置永久性透析導管建立血透通路的臨床研究

鄒德平

建立血透通路對于慢性腎功能衰竭疾病的治療尤為關鍵，永久性透析導管的留置可以幫助患者持續(xù)進行血液透析，保持血管的可靠性和穩(wěn)定性。本文對本院30例留置雙腔帶Cuff管患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月～2017年7月期間，本院共收治腎功能衰竭患者109例，其中30例患者進行永久性透析導管建立血透通路的留置術。這30例患者中有男21例，女9例，年齡24～79歲，平均年齡為（53.28±3.56）歲。其中包括9例高血壓腎病患者、12例慢性腎小球腎炎患者、7例糖尿病腎病患者以及2例多囊腎患者，患者均具有較為嚴重的腎功能障礙。進行永久性置入術的患者中15例血管條件下難以建立動靜脈內(nèi)瘺，9例多次造瘺均未成功；6例患者自愿進行皮下導管留置。

1.2 方法

1.2.1 插管方法 選擇美產(chǎn)雙腔透析Cuff導管進行手術，手術之前對患者進行局麻處理。將患者右側頸內(nèi)靜脈作為留置手術的穿刺點，患者取仰臥位，頭偏向左側，取低位后入路，進針點選擇患者胸鎖乳突肌中下1/3后外緣處，進針的同時回抽，觀察到針管內(nèi)暗紅色血液之后，固定針頭并將肝素注射器扎入穿刺針處以插入導絲確定好位置，按照導管皮下投影部位確定導管皮膚出口和皮下隧道部位，然后用器械分離好皮下隧道，用隧道針從穿刺部位引出透析導管，在頸內(nèi)靜脈插入擴張導管和鞘順導絲，將擴張導管內(nèi)心抽出，取雙腔透析導管沿著外套管導入患者頸內(nèi)靜脈，撕去外套管，在透視作用下將Cuff管定位在距離皮膚出口3 cm左右，使其位于患者右心房入口位置，之后將用肝素鹽水封好導管，將創(chuàng)口縫合包扎好。在Cuff管永久留置術進行之后，第2天對患者進行血液透析[1]。

1.2.2 導管置入術并發(fā)癥防治方法

（1）常規(guī)護理 手術之前和手術之后醫(yī)護人員需告知患者導管置入需要注意的部分，并在插管過程中時刻關注患者的精神狀態(tài)，對患者進行及時的心理疏導。在留置過程中，密切關注患者的病情，做好消毒、縫合以及更換紗布工作。

（2）對患者進行健康教育 在留置術之前醫(yī)護人員應對患者進行及時的心理疏導，講解手術相關知識，讓患者了解到導管永久置入術的作用和有關操作方法，使患者能夠明確治療期間需要注意的各種問題，術后保持插管部位的清潔，防止發(fā)生感染[2]。

（3）密切關注護理過程 在對患者進行永久性導管置入術時，醫(yī)護人員一定要確保透析設備所有參數(shù)的設置是準確無誤的，在導管置入術進行中，醫(yī)護人員及患者需做好消毒工作，治療人員帶好口罩，保持患者頭處于左側位，保持術中周圍的安靜。在透析治療中，觀察患者導管是否出現(xiàn)移位，檢查導管植入口，及時處理導管口處出現(xiàn)的滲血、紅腫以及分泌物感染的癥狀，做好導管口消毒工作。然后暴露出導管并用無菌紗布蓋住傷口，用生理鹽水洗凈導管，將其與動靜脈血管連接，以無菌紗布纏繞住導管用來固定和保護。在透析結束后，及時用生理鹽水清洗導管，觀察管腔，在管腔中沒有血液之后打開無菌紗布，向創(chuàng)口處噴灑洗必泰，之后用肝素鹽水封住導管，更換原來的肝素帽，消毒所有使用過的器械。醫(yī)護人員需告知患者具體的復查時間，告誡患者按時復查體內(nèi)凝血功能，若患者出現(xiàn)較為嚴重凝血障礙可適量采用抗凝藥物治療[3]。

1.3 觀察指標 對30例患者的臨床效果進行分析，重點觀察患者透析充分性、透析血流量以及并發(fā)癥發(fā)病情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 30例患者的永久性Cuff導管置入術在透視以及術前彩超定位作用下均取得置管成功，置管之后導管功能作用良好。

2.2 在留置Cuff管手術之后共出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中包括4例手術之后隧道出血、2例術后隧道感染以及2例隧道滲血，經(jīng)過壓迫可以有效止血，通過口服抗生素并加強局部患者可有效治愈隧道感染。

3 討論

通過帶滌綸管的雙腔留置導管置入術可以為腎功能衰竭患者提供永久血透通路，有效緩解腎功能障礙給患者帶來的痛苦和生活障礙。Cuff導管相對于普通導管來說，具有使用壽命長，感染率低，并發(fā)癥發(fā)生概率低等優(yōu)點，而且成本相對來說不高，可以減輕患者的經(jīng)濟負擔。在本研究中，臨時性股靜脈（n=315）留置時間導管功能不良7～30 d，每1 000次透析感染180.2例，每1 000次透析出現(xiàn)并發(fā)癥92例；臨時性頸內(nèi)靜脈（n=346）留置時間導管功能不良21～120 d，每1 000次透析感染40.1例，每1 000次透析出現(xiàn)并發(fā)癥15.4例；半永久性頸內(nèi)靜脈（n=181）留置時間導管功能不良6～30個月，每1 000次透析感染33.4例，每1 000次透析出現(xiàn)并發(fā)癥6.3例。對于多次造瘺失敗、血管條件差、心功能不全以及具有嚴重心肺功能的患者更適合選擇帶Cuff導管[4]。

帶Cuff導管主要材料為硅膠，具有良好的柔韌性，將Cuff環(huán)置于患者皮下部位，可以為創(chuàng)口建立防感染壁壘，防止術后感染，并對導管起到保護和固定作用，減少縫線操作，手術時間更短、更安全[5-7]。

本院收治的這30例患者的永久性Cuff透析導管在透視下的留置成功率高達100%，在手術過程中和手術之后沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥。手術選擇靜脈直徑較大的右側頸內(nèi)靜脈作為導管插入點，右側頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈以及頭臂靜脈大致處于同一條直線上，降低插管難度，通過術前體表彩超定位血管位置，可以及時發(fā)現(xiàn)血管中的問題，降低并發(fā)癥發(fā)生概率。患者取低位后入路作為進針點，可以保持皮下隧道與鎖骨平行并形成弧形，避免插管過程中導管出現(xiàn)彎曲而影響導管內(nèi)血流量，使透析更加充分有效。根據(jù)相關文獻研究顯示，永久性透析導管的重復循環(huán)率和透析效果與內(nèi)瘺相當[8-9]。

在永久性帶Cuff管置入之前，需要用專用肝素稀釋液沖洗好所有管道，導管置入期間，注意不能將擴張管置入的位置太深，防治血管損傷。提醒患者在剝離擴張器和送導管的過程中閉氣，防止胸腔負壓大導致空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的30例患者中僅有2例出現(xiàn)隧道出血并發(fā)癥，而且通過壓迫之后已有效止血，沒有出現(xiàn)靜脈撕裂、空氣栓塞、氣胸等嚴重并發(fā)癥。

本研究的永久性透析導管置入術都在透視下進行，通過透視，不僅能夠?qū)嵤z測導管的狀態(tài)，而且可以監(jiān)控整個置入術期間患者的身體狀況，有利于精細控制手術進程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。首先，在置入術開始期間通過透視能夠觀察到留置導絲所處位置并進行調(diào)整和固定，避免導絲進入心臟引起心率失調(diào)；然后，在導管插入期間可以觀察導管是否出現(xiàn)扭曲和完結現(xiàn)象，輔助確定留置長度和導管較短位置；其次，防止導管錯誤插入鎖骨下靜脈，對方向錯誤的導絲可以進行及時糾正；最后，利用術前彩超體表定位和透視導管能夠確定好導管出入口的位置，確保導管可以埋入皮下部位避免感染。通過永久性透析導管建立血透通路能夠很好的幫助造瘺困難的腎功能衰竭患者進行治療，利用透視能夠提高導管置入術的可靠性和安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生概率[10]。