對(duì)1例Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者進(jìn)行綜合治療的效果研究

馬德成

（江蘇省昆山市康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 昆山 215300）

心腎綜合征是指患者的心臟或腎臟發(fā)生急性功能異常或慢性功能異常后導(dǎo)致另一器官發(fā)生急性功能損害或慢性功能損害的臨床綜合征。Ⅱ型心腎綜合征是心腎綜合征中發(fā)病率最高的類型，是導(dǎo)致心腎綜合征患者死亡的主要原因。貧血是Ⅱ型心腎綜合征患者常見的并發(fā)癥之一。Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者的病情復(fù)雜，故對(duì)其治療的難度較大。為了進(jìn)一步探討對(duì)Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者進(jìn)行治療的方法，筆者對(duì)江蘇省昆山市康復(fù)醫(yī)院收治的1例Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女性，82歲。該患者因連續(xù)10天不能平臥來本院就診。該患者的病史是：1）其出現(xiàn)雙下肢水腫癥狀10余年。2）其患有高血壓30余年。3）其患有2型糖尿病16年。4）在10年前，該患者常出現(xiàn)發(fā)作性黑朦，對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查被診斷患有心室多發(fā)長間歇，對(duì)其進(jìn)行了DDD術(shù)（心臟起搏器植入術(shù)）。5）其患有慢性腎功能不全8年。6）其有血吸蟲性肝病史和脾功能亢進(jìn)病史。通過問診得知，在本次入院前的5個(gè)月該患者出現(xiàn)了間斷排黑便的情況。在1個(gè)月前其在其他醫(yī)院被診斷患有消化道出血（由門脈高壓性胃腸病所致），其入院后接受了利尿、強(qiáng)心、止血等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后該患者通過口服（120 mg/d）呋塞米片來控制體重，但其出現(xiàn)了尿量減少體重明顯增加的情況，其在平臥時(shí)會(huì)出現(xiàn)氣促的癥狀。該患者被確診患有Ⅱ型心腎綜合征（即由充血性心力衰竭所致的慢性腎功能不全）伴重度貧血后，入院接受治療。

1.2 其臨床表現(xiàn)

1.2.1 入院后經(jīng)查體 該患者的體溫為36.7℃， 脈搏為60次 /min， 呼吸頻率為 18次 /min， 血壓的水平為 172/70 mmHg，體重為61.5 kg；其神志清晰，瞼結(jié)膜及甲床蒼白，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征呈陽性，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)下肺部可聞及濕性啰音（以右側(cè)最為明顯），心尖搏動(dòng)位于其左側(cè)第六肋間隙鎖骨中線外側(cè)的1.5 cm處，心率為60次/min，心律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)SM（心臟雜音），其余瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，其雙下肢有重度的可凹陷性水腫。

1.2.2 對(duì)其進(jìn)行輔助檢查 1）對(duì)該患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測的結(jié)果是：⑴對(duì)其進(jìn)行凝血功能+D-二聚體檢測顯示，凝血酶原的時(shí)間為12.7 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.06，部分凝血活酶的時(shí)間為29.7 s，纖維蛋白原的水平為2.06 g/L，凝血酶的時(shí)間為17.9 s，D-二聚體的水平為0.60 mg/L↑。⑵對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)+糖化血紅蛋白檢測顯示，白細(xì)胞的水平為3×109/L↓，紅細(xì)胞的水平為1.63×1012/L↓，血紅蛋白的水平為52 g/L↓，血小板的水平為71×109/L↓，超敏C反應(yīng)蛋白的水平為1.6 mg/L，糖化血紅蛋白的水平為4.9%。⑶對(duì)其進(jìn)行腎功能檢測顯示，尿素氮的水平為25.05 mmol/L↑，尿肌酐的水平為305.7 μmol/L↑，尿酸的水平為932 μmol/L↑。⑷對(duì)其進(jìn)行血液生化檢測顯示，總膽固醇的水平為2.15 mmol/L↓，甘油三酯的水平為0.68 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇的水平為0.88 mmol/L↓，低密度脂蛋白膽固醇的水平為1.05 mmol/L↓，載酯蛋白A1的水平為1 g/L↓，載酯蛋白-B的水平為0.46 g/L，葡萄糖的水平為4.96 mmol/L，淀粉酶的水平為82 U/L，膽堿酯酶的水平為2826 U/L↓，甘膽酸的水平為8.63μg/ml↑，鉀離子的水平為4.4 mmol/L，鈉離子的水平為141 mmol/L，氯離子的水平為110 mmol/L，總鈣的水平為2.05 mmol/L↓，血清磷的水平為0.91 mmol/L，B型腦尿鈉肽的水平為324.2 pg/ml↑。2）對(duì)該患者進(jìn)行心電圖檢查顯示：其右房、右室呈起搏心律，心室率為60次/min，且起搏功能良好。3）對(duì)該患者進(jìn)行胸部CT檢查+腹部CT檢查的圖像顯示：實(shí)施心臟起搏器植入術(shù)后，心影增大，心包膜增厚；存在陳舊性血吸蟲肝病及腸病病灶；脾臟增大；有膽囊結(jié)石；胸腔、腹腔及盆腔內(nèi)均有少量積液；左胸部及下腹部、背部軟組織均有腫脹。4）對(duì)該患者進(jìn)行心臟超聲檢查的結(jié)果顯示：實(shí)施心臟起搏器植入術(shù)后，雙房、右室增大（左房為59×66 mm，右房為63×68 mm，右室的橫徑為46 mm），三尖瓣大量返流，二尖瓣中量返流，肺動(dòng)脈瓣輕度返流，肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈壓增高（中度），心包內(nèi)有微量積液(心包腔可探及少量的液性暗區(qū)，左室后壁的后深約6 mm)。5）對(duì)該患者進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查顯示：雙側(cè)下肢深靜脈的血流通暢。

1.3 治療方法

該患者經(jīng)確診后，本院醫(yī)生曾建議其到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行腎臟替代治療（血液超濾治療），但因其存在貧血、血液生化檢測指標(biāo)偏低、進(jìn)行右側(cè)鎖骨下靜脈DDD起搏器導(dǎo)線植入術(shù)后存在進(jìn)行腎臟替代治療的禁忌證，對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估后認(rèn)為其進(jìn)行無肝素腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，且患者及其家屬要求對(duì)其進(jìn)行藥物保守治療，因此決定對(duì)其進(jìn)行綜合治療。對(duì)該患者進(jìn)行綜合治療的方法是：1）使用利尿劑對(duì)其進(jìn)行消除水腫的治療。2）使用新活素對(duì)其進(jìn)行消腫及減輕心臟容量負(fù)荷治療。3）間斷性為其輸注人血白蛋白，以提高其血漿膠體滲透壓，并促進(jìn)其脫水消腫。4）使用異樂定對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)冠治療，以改善其心肌的血供。5）使用苯磺酸氨氯地平片和酒石酸內(nèi)托洛爾片對(duì)其進(jìn)行降血壓及延緩心肌重塑治療。6）使用地高辛片對(duì)其進(jìn)行增強(qiáng)心肌收縮力治療。7）多次對(duì)其進(jìn)行輸血、靜脈注射鐵劑、靜脈注射重組人促紅素、口服葉酸、口服維生素B12等治療，以改善其貧血的癥狀。8）使用泮托拉唑和奧曲肽對(duì)其進(jìn)行消化道止血治療。9）間斷地使用米力農(nóng)和左西孟旦對(duì)其進(jìn)行治療，以增強(qiáng)其心肌的收縮力。10）對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)心治療。在其發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮（呈室早二聯(lián)律）時(shí)，使用利多卡因?qū)ζ溥M(jìn)行靜脈推注，待其轉(zhuǎn)復(fù)起搏心律后，再讓其口服胺碘酮片進(jìn)行抗心律失常治療。11）其在住院期間因受涼誘發(fā)呼吸道感染，使用頭孢唑肟對(duì)其進(jìn)行靜脈推注。12）其在接受輸血治療后，發(fā)生1次“肝昏迷”，使用乳果糖對(duì)其進(jìn)行灌腸治療，同時(shí)為其靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸（雅博司）進(jìn)行促醒治療后其醒轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過50天的治療后，該患者雙下肢及腰骶部的水腫消退，其在夜間可平臥入睡，其尿量約為1600 ml/d，在夜間其陣發(fā)性呼吸困難的癥狀未發(fā)作，在平地進(jìn)行慢步行走時(shí)其無明顯氣促、喘息的癥狀，其在病情穩(wěn)定后出院。在出院時(shí)其體重為48.6 kg，其血紅蛋白的水平為86 g/L。在出院的1周后，該患者到本院門診進(jìn)行復(fù)診，其病情穩(wěn)定，體重控制的效果良好。

3 討論

心腎綜合征可分為5種類型，其中Ⅱ型心腎綜合征為慢性心臟異常（如慢性充血性心力衰竭）引起的進(jìn)行性慢性腎臟疾病。Ⅱ型心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制是：1）慢性心力衰竭患者的心輸出量下降會(huì)引起腎灌注量不足，使其腎臟長期處于缺血缺氧狀態(tài)，其腎臟對(duì)各種損害因素的敏感性增加，進(jìn)而引發(fā)心腎綜合征[1-2]。2）慢性心力衰竭患者的腎灌注量不足會(huì)激活其RAAS（腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)），RAAS的過度激活不僅可引起其心室的重構(gòu)和纖維化，還可導(dǎo)致其發(fā)生腎臟缺氧、腎臟血管收縮、腎小球硬化、腎小球間質(zhì)纖維化等變化，進(jìn)而引發(fā)心腎綜合征。3）慢性心力衰竭患者體內(nèi)ROS（氧自由基）的蓄積會(huì)降低機(jī)體對(duì)NO（一氧化氮）的生物利用度，其血管內(nèi)皮功能受到損傷及NO的其他生物學(xué)效應(yīng)喪失，致使其血容量增加及血壓水平升高，進(jìn)而引發(fā)心腎綜合征。4）慢性心力衰竭患者發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，可生成及激活I(lǐng)L-l（白細(xì)胞介素-1）、IL-6（白細(xì)胞介素-6）、C反應(yīng)蛋白和TNF（腫瘤壞死因子）等多種前炎癥細(xì)胞因子。這些前炎癥細(xì)胞因子的負(fù)性變力不僅可加劇其心臟的重構(gòu)，還可使血栓形成，致使其心腎結(jié)構(gòu)及心腎功能發(fā)生改變，進(jìn)而引發(fā)心腎綜合征[3]。5）慢性心力衰竭患者多伴有貧血的癥狀。貧血一方面可激活慢性心力衰竭患者體內(nèi)的RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致其心臟擴(kuò)大，加重其心力衰竭的程度；另一方面還會(huì)降低其腎小管細(xì)胞的氧供應(yīng)，使其腎臟出現(xiàn)慢性缺氧的癥狀，致使其腎單位減少而損傷其腎功能，進(jìn)而引發(fā)心腎綜合征。6）與利尿劑相關(guān)的低血容量、使用藥物誘發(fā)的低血壓均可加速慢性心力衰竭患者腎功能惡化的速度。有研究表明，心腎綜合征是導(dǎo)致慢性心力衰竭患者死亡的主要原因之一。但是，目前臨床上對(duì)心腎綜合征患者發(fā)病的內(nèi)在機(jī)制還不明確，故目前臨床上尚無對(duì)其進(jìn)行有效治療的方法，僅通過對(duì)其進(jìn)行綜合治療來控制其病情的進(jìn)展，改善其生活質(zhì)量。根據(jù)本次研究的結(jié)果，筆者對(duì)該病患者的治療方案做如下總結(jié)：1）使用利尿劑對(duì)患者進(jìn)行消除水腫的治療。有學(xué)者認(rèn)為，為心腎綜合征患者使用大劑量的利尿劑進(jìn)行治療，可有效地改善其腎功能，并建議在使用利尿劑的同時(shí)為其合用正性肌力藥（如多巴胺等）進(jìn)行治療，以增加其利尿的作用，改善其腎功能[4]。2）使用醛固酮拮抗劑對(duì)患者進(jìn)行治療。當(dāng)患者的LVEF（左心射血分?jǐn)?shù)）＜35%時(shí)，為其加用醛固酮拮抗劑，同時(shí)密切監(jiān)測其腎功能，可以防止其發(fā)生高鉀血癥。當(dāng)患者的Cr（血肌酐）的水平＞2.5 mg/dL或血鉀的水平＞5.5 mmol/L時(shí)，需將螺內(nèi)酯或依普利酮的用藥量減半；當(dāng)其Cr的水平＞3 mg/dL或血鉀的水平＞6 mmol/L時(shí)，需為其停用醛固酮拮抗劑[5]。3）為患者使用RAAS阻斷劑進(jìn)行治療。用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）對(duì)Ⅱ型心腎綜合征患者進(jìn)行治療，可維持其腎小球內(nèi)的灌注壓，防止其腎功能的進(jìn)一步惡化。但是，ACEI可導(dǎo)致Ⅱ型心腎綜合征患者GFR（腎小球?yàn)V過率）的急性下降及血肌酐水平的上升。因此，有15%～30%的重度心力衰竭患者在使用ACEI進(jìn)行治療后，會(huì)出現(xiàn)血肌酐的水平顯著升高的情況（即血肌酐的水平＞0.5 mg/dl）。另外，在為Ⅱ型心腎綜合征患者使用ACEI進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)避免為其聯(lián)用非甾體抗炎藥，以免削弱其腎小球血流的自我調(diào)節(jié)作用。相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持為中度腎功能不全患者使用ACEI進(jìn)行治療，其作用是可延長其生存的時(shí)間，但對(duì)晚期腎功能不全患者使用ACEI進(jìn)行治療目前尚無太多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。4）為患者使用β-受體阻滯劑進(jìn)行治療。β-受體阻滯劑可通過抑制患者的腎上腺素能受體來減慢其心率，改善其左室心肌和心血管的重構(gòu)，提高其心功能。但是，對(duì)心力衰竭伴腎功能不全患者使用β-受體阻滯劑進(jìn)行治療的效果尚無足夠的臨床試驗(yàn)證據(jù)。5）為患者使用重組人BNP（萘西利肽）進(jìn)行治療。有研究表明，為Ⅱ型心腎綜合征患者使用萘西利肽進(jìn)行治療，可擴(kuò)張其血管，降低其血壓的水平和左心室充盈壓的水平，增加其心排血量[6]。6）對(duì)患者進(jìn)行糾正貧血癥狀的治療。⑴為患者使用重組人促紅細(xì)胞生成素（Rh-EPO）進(jìn)行治療，可糾正其貧血的癥狀，降低其心腎聯(lián)合損害的發(fā)生率，延長其生存的時(shí)間，改善其生存質(zhì)量。當(dāng)患者血紅蛋白的水平低于12 g時(shí)，需使用Rh-EPO對(duì)其進(jìn)行治療，平均用藥量為10000 U/周，其血紅蛋白的目標(biāo)值為13.5 g/dl。但是，使用Rh-EPO對(duì)重度貧血患者進(jìn)行治療雖然短期療效顯著，但其升高血紅蛋白的時(shí)間較長。⑵對(duì)患者進(jìn)行輸血治療。對(duì)患者進(jìn)行輸血治療，可改善其腎臟的灌注量，增加其尿量，從而緩解其水腫癥狀。但是，在對(duì)患者進(jìn)行輸血治療時(shí)，需注意以下事項(xiàng)：①在患者接受輸血治療時(shí)，需密切觀察其尿量、血壓、神志變化的情況，并可讓其口服乳果糖或進(jìn)行灌腸處理，以減少其腸道內(nèi)胺類物質(zhì)的生成和吸收，降低其肝昏迷發(fā)作的幾率。②在為患者輸血時(shí)，血容量的急劇增加可誘發(fā)急性心功能不全。因此，在進(jìn)行輸血前后，均需使用利尿劑對(duì)患者進(jìn)行靜脈推注，以減少其發(fā)生急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。⑶心腎綜合征患者發(fā)生貧血的原因有腎臟灌注量不足、促紅素的生成減少、胃腸道水腫糜爛誘發(fā)的出血、飲食量減退及鐵劑和葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足等。因此，在使用Rh-EPO對(duì)患者進(jìn)行治療的同時(shí)，還需對(duì)其進(jìn)行靜脈注射鐵劑或口服葉酸等治療。7）對(duì)患者進(jìn)行綜合治療的注意事項(xiàng)：⑴患者若并發(fā)低鈉血癥，可讓其口服食鹽膠囊（食鹽灌注空膠囊）。⑵在為患者使用米力農(nóng)、左西孟旦、西地蘭等強(qiáng)心藥進(jìn)行治療時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑶在為患者使用洋地黃制劑進(jìn)行治療時(shí)，需定期監(jiān)測其血藥濃度，以免其發(fā)生洋地黃中毒。

綜上所述，對(duì)Ⅱ型心腎綜合征伴重度貧血患者進(jìn)行綜合治療的效果較好，可有效地改善其病情，提高其生活質(zhì)量，但不能完全改善其最終的預(yù)后。