如何改進(jìn)完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制

文| 馬光曉

（作者單位：膠州市人力資源和社會(huì)保障局）

醫(yī)療事業(yè)是一項(xiàng)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大事，近年來(lái)我國(guó)一直在不遺余力的深化醫(yī)療體制改革，旨在能夠建立一套成熟、完善的全民醫(yī)療保障體系。隨著當(dāng)前全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療體制改革已經(jīng)完成了第一步需要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管成為了醫(yī)療體制改革下一步要重點(diǎn)去關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，目前我國(guó)尚無(wú)成熟、完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，所以在當(dāng)前的醫(yī)保基金監(jiān)管過(guò)程中存在許多的亂象與問(wèn)題，并且醫(yī)療體制改革的繼續(xù)深入推進(jìn)也為醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管帶來(lái)了一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，這些都需要進(jìn)一步去改進(jìn)與完善當(dāng)前的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制。

醫(yī)保基金監(jiān)管工作中存在的問(wèn)題

過(guò)度醫(yī)療行為頻發(fā)

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的疾病類型是有一個(gè)范圍的，針對(duì)不同類型的疾病具體報(bào)銷的比例也是不同的，這就給醫(yī)院在支出醫(yī)?；鸬倪^(guò)程中留下了許多操作的空間，這樣的潛在風(fēng)險(xiǎn)在當(dāng)前已經(jīng)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療行為頻發(fā)的亂象出現(xiàn)。從當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)療行為來(lái)看，過(guò)度醫(yī)療行為主要表現(xiàn)為以下兩種形式，第一，誘導(dǎo)參保人員以治病加療養(yǎng)的方式去住院治療，對(duì)于本來(lái)病情并不嚴(yán)重不需要住院治療的參保病人，以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、住院療養(yǎng)為借口，誘導(dǎo)參保病人住院治療；第二，在診療過(guò)程中，故意夸大病人病情，誘使其增加檢查項(xiàng)目，并過(guò)度使用藥物。

零售藥店的違規(guī)套現(xiàn)行為

零售藥店的違規(guī)套現(xiàn)行為在我們的身邊隨處可見，如何去規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的行為一直以來(lái)都是一個(gè)棘手的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題直接造成了醫(yī)?；鸬拇罅苛魇?，參保人員的長(zhǎng)期利益受到了巨大的損失。零售藥店違規(guī)套現(xiàn)的行為具有形式多樣化與行為隱蔽性的顯著特點(diǎn)，具體來(lái)看經(jīng)常出現(xiàn)的方式主要有虛開處方與串換藥品兩種，這些違規(guī)行為的成功實(shí)施不僅僅只是零售藥店的問(wèn)題，還與門診的違規(guī)醫(yī)療行為脫不了關(guān)系。還有一些定點(diǎn)零售藥店以生活用品代替處方藥品出售，還有通過(guò)違規(guī)的醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)去賺取一定比例的手續(xù)費(fèi)，上述行為都具有很強(qiáng)的隱蔽性，在近幾年的嚴(yán)厲打擊下有所收斂，但并沒(méi)有真正被禁絕。

人工監(jiān)管有一定局限性

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制中存在“人管”與“技管”兩種形式，其中相對(duì)比較核心的工作基本還是要通過(guò)“人管”的方式去實(shí)現(xiàn)，伴隨著當(dāng)前醫(yī)保規(guī)模范圍的擴(kuò)大，監(jiān)管人員的數(shù)量與質(zhì)量都是明顯跟不上的。醫(yī)?；鸨O(jiān)管本質(zhì)上是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理的一種行為，所以二者之間必然會(huì)存在相互博弈的情況，監(jiān)管人員的數(shù)量與質(zhì)量不夠，便很難在博弈中搶占上風(fēng)。此外，醫(yī)療行為是一種專業(yè)性極強(qiáng)的行為，監(jiān)管人員很多時(shí)候都沒(méi)有辦法對(duì)診病治療的行為是否違規(guī)去進(jìn)行有效界定，即使進(jìn)行一對(duì)一的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，監(jiān)管人員也往往沒(méi)有辦法對(duì)于醫(yī)生的診病行為進(jìn)行過(guò)多的介入，在這樣的情況下許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)有恃無(wú)恐，完全不把醫(yī)?；鸨O(jiān)管當(dāng)回事，為了自身利益而去進(jìn)行各種形式的違規(guī)操作。

改進(jìn)與完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制的策略

加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍的建設(shè)

醫(yī)保基金監(jiān)管任務(wù)非常艱巨，而監(jiān)管隊(duì)伍力量卻非常薄弱，無(wú)論是從數(shù)量上還是質(zhì)量上都無(wú)法滿足監(jiān)管任務(wù)的需要，所以要想解決當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中存在的各種問(wèn)題，監(jiān)管任務(wù)艱巨與監(jiān)督隊(duì)伍力量薄弱的矛盾一定要首先去解決。加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)要從數(shù)量與質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面去同時(shí)努力，首先在數(shù)量上，相關(guān)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)政策調(diào)整，去吸引更多具備醫(yī)療素養(yǎng)的人才加入到監(jiān)管隊(duì)伍之中，有計(jì)劃地去擴(kuò)充醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍的規(guī)模；其次是在質(zhì)量上，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性非常強(qiáng)，所以必須要有具備專業(yè)醫(yī)療素養(yǎng)的監(jiān)管人員去對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督稽查，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、開展強(qiáng)化培訓(xùn)活動(dòng)以及招聘專業(yè)人才等方式，去全面提升監(jiān)管的隊(duì)伍的質(zhì)量。

完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的信息化建設(shè)

醫(yī)保基金的監(jiān)管工作是非常復(fù)雜繁重的，單靠人的力量去完成起來(lái)是非常困難的，所以在加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí)，還需要進(jìn)一步去完善醫(yī)保基金監(jiān)管的信息化建設(shè)。所謂的信息化建設(shè)是指借助當(dāng)前的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，通過(guò)醫(yī)?；鸨O(jiān)管軟件去對(duì)醫(yī)保基金實(shí)施全面、動(dòng)態(tài)監(jiān)控的過(guò)程，目前的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，信息化體系的建設(shè)還有不少改進(jìn)與完善的空間，需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)去認(rèn)真分析總結(jié)。完善信息化體系建設(shè)要從兩個(gè)方面去做起，首先：認(rèn)真分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的各種違規(guī)行為形式，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管軟件進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，增強(qiáng)監(jiān)管的軟件的監(jiān)管范圍與信息反饋能力；其次：監(jiān)管人員要加強(qiáng)對(duì)于監(jiān)管信息數(shù)據(jù)的分析研判能力，對(duì)于監(jiān)管軟件所反饋出來(lái)的重點(diǎn)、疑點(diǎn)信息及時(shí)關(guān)注。醫(yī)?；鹦畔⒒w系的建設(shè)，需要監(jiān)管人員與信息化監(jiān)管技術(shù)有機(jī)結(jié)合在一起，建立一支具備專業(yè)信息化技術(shù)處理能力的隊(duì)伍也是監(jiān)管機(jī)構(gòu)需要去完善的一個(gè)方向。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)?；鸬陌踩?、健康運(yùn)行，對(duì)于國(guó)家的發(fā)展來(lái)講有十分重要的意義，直接關(guān)系到每一個(gè)人的在醫(yī)療資源上的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，所以完善醫(yī)保基金機(jī)制對(duì)于國(guó)家和個(gè)人而言都有十分深遠(yuǎn)的影響。要想徹底解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管的問(wèn)題，也不能僅僅去依靠監(jiān)管機(jī)構(gòu)，每一個(gè)人都應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)?；鸬闹匾饬x，從自身做起，堅(jiān)決對(duì)各種違規(guī)行為說(shuō)不。