“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的社區(qū)實踐
——以Q社區(qū)的居家養(yǎng)老模式為例

萬華穎

(中國社會科學院 研究生院，北京 102488)

國際上，通常把60歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤_到10%，或者65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_到7%，作為國家進入老齡化社會的標準。根據(jù)全國老齡辦公布的數(shù)字，截至2017年底，我國60歲及以上老年人口已達2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%。到2020年我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17%(1)。隨著老年人口數(shù)量的增加，與老年人關(guān)系最為密切的養(yǎng)老床位短缺問題顯得極為突出。目前，中國是世界上惟一老年人口過億的國家，因此，老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題也成為社會關(guān)注的焦點。然而，醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間的互相獨立，導致老年人在健康狀況和生活自理能力發(fā)生變化時，只能往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)之間，根本無法得到及時有效的治療，這使得“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重要性也越來越凸顯。本研究通過梳理“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的相關(guān)研究，對當前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”過程中存在的問題進行述評，并結(jié)合Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”中的實踐邏輯，試圖針對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中存在的問題提出相應的解決措施。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”：新型的養(yǎng)老模式

(一)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”應運而生

老年人居住家中，由親屬承擔生活護理等工作，或者雇請保姆進行家庭護理，這是傳統(tǒng)的老年人“家庭養(yǎng)老”模式。隨著社區(qū)服務工作的完善，“社區(qū)養(yǎng)老”也發(fā)展起來，它主要以社區(qū)為依托，運用正式與非正式的支持系統(tǒng)，向需要幫助的老年人提供服務，這是一種介于老年人家庭照顧和社會機構(gòu)照顧之間的方式。然而，“家庭養(yǎng)老”已不能滿足目前我國老齡化與少子化的現(xiàn)狀；以社區(qū)居委會為中介的“社區(qū)養(yǎng)老”，已很難真正地為老年人提供高水平的社會化服務；“機構(gòu)養(yǎng)老”提高社會化服務水平的同時，卻很難滿足老人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)情懷。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是將養(yǎng)老與醫(yī)療資源有機結(jié)合的一種新型的養(yǎng)老模式，這種觀點已成為大多數(shù)學者的共識。作為一種綜合性服務的養(yǎng)老模式，它一方面能夠滿足老年人日常生活照料、文化娛樂的需求，另一方面還能充分利用資源為老年人提供醫(yī)療救護、體檢、保健、長期照護等服務[1],讓老年人“有病治病、無病療養(yǎng)”，最終實現(xiàn)“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的目標?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式能夠為老年人持續(xù)地提供服務，這也是實現(xiàn)健康老齡化的重要途徑[2]。因此，如何構(gòu)建一種新型的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，統(tǒng)籌政府、社會、社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院等多方面資源，結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老的優(yōu)點，為老年人提供更好的照顧，這成為研究的重點。

(二)發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性

1.家庭結(jié)構(gòu)和規(guī)模的變遷

隨著社會和時代的變遷，老年人的養(yǎng)老模式也不斷轉(zhuǎn)變。只有從不同層面探尋社會和時代的變遷軌跡，才能更好地理解提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的必要性。

其一，與傳統(tǒng)社會的家庭相比，當前的家庭結(jié)構(gòu)和規(guī)模逐漸呈現(xiàn)出小型化、核心化的特征。這種核心家庭的發(fā)展，在密切夫妻關(guān)系的同時，也淡化了親子間的相互關(guān)系。同時，年輕夫婦成為“夾心餅干”，上有老(4～8人甚至更多)下有小(至少1人)，這使得他們承擔著照顧老人的沉重壓力。

其二，父權(quán)制、長子繼承制度的消失，使得子女更加獨立于父母。子女新居住地的選擇導致了家庭周期中的“空巢階段”，而年輕人經(jīng)濟上的獨立則導致家庭權(quán)利結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，老人逐漸處于家庭權(quán)力的邊緣位置。

其三，在時代的發(fā)展過程中，年輕人開始追求生活品質(zhì)的提升和自我價值的實現(xiàn)，工作壓力也不斷增加，導致照顧老人的時間和精力有限。特別是對于那些失能(2)、半失能的老人來說，如慢性病老人、殘障老人、易復發(fā)病老人以及絕癥晚期老人等，他們對醫(yī)療診治、康復護理和心靈慰藉等有更大的需求，這都使得年輕人感到力不從心。

2.養(yǎng)老機構(gòu)對失能、半失能老人增加的無奈

2011年3月，由中國老齡科學研究中心發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》中指出：“到2015年，我國部分失能和完全失能老年人將達4 000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總?cè)丝诘谋戎剡M一步提高。其中完全失能老年人達1 240萬人左右，占總體老年人口的6.05%,比2010年增加160萬人，所占老年人比例下降0.18個百分點”(3)。由此可見，失能老人的照料護理已成為非常急迫的問題。現(xiàn)在大部分還是靠家庭進行失能老人的護理工作，但是隨著獨生子女的父母進入老年空巢，僅僅靠獨生子女解決失能老人護理的問題將變得越來越不現(xiàn)實。另外，即使失能老人的養(yǎng)護收費相對較高，養(yǎng)老機構(gòu)也往往會“婉言拒絕”，主要因為他們考慮到照顧失能老人的工作量較大，更重要的是危險性太高，大多數(shù)養(yǎng)老院不愿接收他們?nèi)胱　?/p>

絕大多數(shù)的失能老年人都患有慢性病，一般患病時間長、并發(fā)癥多、治療難度高，這都需要進行長期護理。而長期護理不僅僅是生活護理，還需要進行醫(yī)藥治療、飲食調(diào)理、康復護理等多方位的護理。目前，能夠貫徹長期護理的觀念，將生活護理和醫(yī)療護理結(jié)合起來的養(yǎng)老機構(gòu)為數(shù)不多。由此可見，在對待失能老人的醫(yī)療問題上，養(yǎng)老機構(gòu)也無法提供一套完善的解決方案。

3.醫(yī)療資源供需矛盾的突出

老年人對醫(yī)療需求的增長，與醫(yī)療資源供給有限之間的矛盾也越來越突出。大醫(yī)院“押床”現(xiàn)象的出現(xiàn)，導致醫(yī)院床位得不到有效地周轉(zhuǎn)和使用。有的老年人本可以回家進行康復護理，卻拒絕出院甚至在醫(yī)院住上一兩年，主要是因為大醫(yī)院擁有專業(yè)的醫(yī)護人員，同時也享受醫(yī)保報銷的優(yōu)惠政策，比起缺乏醫(yī)療護理資源的養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院，留在大醫(yī)院進行住院治療似乎是最好的選擇。另外，由于老年人患有慢性病的數(shù)量較多，住院時間長，有的醫(yī)院為了緩解醫(yī)保基金的壓力，限定病人醫(yī)保報銷的金額，這在一定程度上導致病人就診次數(shù)的增加，給病人帶來了諸多的不便。因此，亟需建設提供醫(yī)療護理服務的養(yǎng)老機構(gòu)，提高資源的使用效率，才能使得需要長期護理和康復的患者得以合理分流。

總之，家庭結(jié)構(gòu)的變遷導致子女無法全力照顧老人，缺失醫(yī)療護理服務的養(yǎng)老機構(gòu)無法滿足失能半失能老人對醫(yī)療診治等方面的需求，醫(yī)院床位的緊缺迫使老人未康復即出院，老年人只能奔波于家庭、醫(yī)院、養(yǎng)老院三者之間。因此，如何讓老人有適宜的居住地，能夠幸福地度過夕陽時光，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式就顯得尤為重要。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展現(xiàn)狀分析

當前，全國各地結(jié)合地方特色，已推行了不同的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，并取得了一定的成效。例如，“成都模式”，將醫(yī)養(yǎng)延伸到社區(qū)醫(yī)院，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心與日間照料中心結(jié)合；“自貢模式”，大力推行“居家養(yǎng)老”模式和“候鳥式”休閑養(yǎng)老模式；“廣元模式”，每位老人由專門的醫(yī)護人員負責，定期對老人進行日常疾病診治、護理并建立健康檔案，打造“一對一”的養(yǎng)老新模式；“遂寧模式”，依托鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)療支撐，把醫(yī)院“搬”進敬老院，將醫(yī)療、康復、護理、心理等服務，納入敬老院醫(yī)養(yǎng)中心的日常工作范疇。通過分析和總結(jié)我國實施的養(yǎng)老政策以及各地不同養(yǎng)老模式的實踐經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在以下方面仍然存在問題。

(一)服務方面

服務供給不足。由于人口老齡化的加重、家庭照顧功能的弱化等原因，目前養(yǎng)老機構(gòu)遠遠無法滿足需要提供服務的對象，加之現(xiàn)有的機構(gòu)醫(yī)療設備也并不完善，導致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務供需之間的嚴重不平衡。

服務人才不足。研究者發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療照護能力欠缺，老年護工成為養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的主力軍，因社會地位低、付出與收入不對等、自身職業(yè)認同感低等社會和自身的原因，導致老年護工的流動性較大[3]。同時，目前中國的護理人員主要由下崗職工及進城務工人員組成，缺乏老年護理的專業(yè)技能和素養(yǎng)，這都制約了護理服務質(zhì)量的發(fā)展[4]。

資源整合不到位。政府對公立養(yǎng)老機構(gòu)資金的傾斜，導致公立養(yǎng)老院收取的費用較少、服務和環(huán)境相對較好，成為大多數(shù)老年人的選擇，也就直接造成了公立養(yǎng)老院床位緊張的問題。而且，現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)未有機對接，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)入住率較低，資源不能及時共享。

(二)制度和管理方面

制度保障不健全。從政府層面來說，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的支持保障力度不夠，主要表現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套的財政、土地規(guī)劃等政策方面。另外，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診制度、合作規(guī)范、醫(yī)保報銷、行業(yè)準入、質(zhì)量評估等方面均缺乏針對性的指導文件[5]，相關(guān)的監(jiān)督管理機制尚有欠缺，這些都是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務制度不健全的表現(xiàn)。

社會保障體系不完善。目前養(yǎng)老機構(gòu)籌資來源多元化，但是缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制。童立紡等在研究中曾提到我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護理機構(gòu)”的收費標準及醫(yī)保運行方面缺乏統(tǒng)一性，各地仍參照二級或三級醫(yī)療機構(gòu)的收費標準進行醫(yī)保結(jié)算[6]。同時，缺乏統(tǒng)一配套的醫(yī)療保險報銷規(guī)范，受到醫(yī)保報銷金額以及住院時間等方面的限制，慢病康復期的老年人只能連續(xù)出院、轉(zhuǎn)院或押床，浪費醫(yī)療資源的同時也延誤了治療。

多頭管理。傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)由民政部門審批和管理，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由衛(wèi)生部門認定和管理，醫(yī)保報銷由社保部門管理。實行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，三部門工作職責會有交叉，或會導致“三不管”的現(xiàn)象。馮丹等認為需要明確衛(wèi)生行政、民政、勞動和社會保障部門的職能，加強各部門之間的協(xié)調(diào)，如果出現(xiàn)多重管理，會導致政策監(jiān)管落實的難度進一步加大。

總之，當前國內(nèi)研究指出了我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務模式存在的諸多困境，但尚未提出一套具體、可行的實踐方案。那么，到底應該為老年人提供怎樣的服務？如何明確地界定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務模式和機構(gòu)的管理主體，以及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在實踐中如何有效運作，這是亟待需要解決的問題。本文通過總結(jié)Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”模式的社區(qū)實踐邏輯，期望能從中汲取“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式的運作經(jīng)驗。

三、Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”模式的實踐邏輯

(一)“無圍墻敬老院”：把服務送到家

“居家養(yǎng)老”，是指老年人在家中居住的同時，也享受社區(qū)提供的養(yǎng)老院式服務，形成以家庭為核心、以社區(qū)養(yǎng)老服務網(wǎng)絡為外圍、以養(yǎng)老制度為保障的綜合性養(yǎng)老體系。興建于20世紀50年代的Q社區(qū)，是一處北京的老居民住宅小區(qū)。根據(jù)Q社區(qū)建設協(xié)會的W會長介紹，2004年起Q社區(qū)的老齡化問題就特別嚴重，依靠社區(qū)的志愿者服務遠遠滿足不了社區(qū)老人的需求。于是，W會長產(chǎn)生了“社會化管理”的靈感，以期解決更多老人的養(yǎng)老問題。但是，由于社區(qū)居委會不具有法人資格，只能限于“自我管理、自我服務、自我監(jiān)督”的范圍，為了突破這一關(guān)卡，W會長組織Q轄區(qū)50個社會單位及個人按照社團組織的規(guī)定，注冊成立了具有法人資格的社會組織，即“Q社區(qū)建設協(xié)會”，以此整合社會、養(yǎng)老機構(gòu)和居家養(yǎng)老之間的資源。目前，Q社區(qū)共需要服務1 800多位65歲以上的老人, 其中80歲以上的老人高達348人, 失能和半失能的老人共30人。

Q社區(qū)“無圍墻敬老院”式居家養(yǎng)老，是為應對社區(qū)老齡化問題而創(chuàng)建的，它是“Q社區(qū)建設協(xié)會”下屬的一個組織。該“無圍墻敬老院”通過整合社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生、家政服務、文化娛樂以及日常生活服務等多元化的社會資源，根據(jù)每位老人的個性化需求，提供專業(yè)化、規(guī)范化的服務，使老人足不出戶就能享受到“敬老院”式的專業(yè)化服務，這為城市社區(qū)養(yǎng)老提供了一條新的途徑。

(二)Q社區(qū)養(yǎng)老模式的成功經(jīng)驗

1.“以家為重”傳統(tǒng)觀念的滿足

據(jù)W會長介紹，Q社區(qū)中的老年人家庭觀念比較重，都樂意在自己熟悉的社區(qū)里生活。在筆者的訪談中，多位受訪對象也表示，“這個社區(qū)人際關(guān)系好的沒話說，住五層我也愿意回來”。Q社區(qū)的志愿者服務隊是使老人產(chǎn)生這種人際性情感的重要因素，W會長將社區(qū)志愿者分為三類：

第一類是關(guān)懷愛心志愿者服務隊，每棟樓選擇兩個50歲左右、有愛心且熟悉情況的人，現(xiàn)在共有8人，每月10日召開會議。他們的主要任務是通過家訪，記錄并匯總不同年齡階段老人的需求，由建設協(xié)會按照需求幫忙尋找相關(guān)的服務資源。這些志愿者每月有240元的電話補助，他們對每家每戶老人的情況都非常熟悉和了解。第二類是幫扶志愿者服務隊，一般由樓里上班的、有愛心的年輕小伙子組成，屬于辦實事的，按照市場化的標準，與老人結(jié)成對子，當他們遇到困難時提供有償?shù)膸椭５谌愂屈h員志愿者，共1 300人，完全屬于義務性質(zhì)的。每棟樓里的所有黨員都要注冊，社區(qū)與他們單位的人事部門、工會掛鉤，黨員志愿者在社區(qū)的志愿服務都會記錄在案，甚至有的還關(guān)系到個人的晉升問題。

志愿者服務包括線上和線下兩種形式，目前都受到Q社區(qū)老年人的好評。老人一旦遇有困難，首先會想到“無圍墻敬老院”的志愿者，就感覺生活在Q社區(qū)很幸福，沒有孤獨、寂寞之感。然而，兒女的親情是任何志愿者服務都無法替代的，讓老人感覺最暖心的一點就是，Q社區(qū)的建設協(xié)會將老人兒女的相關(guān)資料都注冊在案，會長經(jīng)常會打電話給他們的兒女，叮囑他們常回家看看老人。這些做法處處體現(xiàn)了“居家養(yǎng)老”的舒適感，親情彌漫在社區(qū)的各個角落。

2.社區(qū)居委會和服務站的協(xié)力支持

除了Q社區(qū)愛心志愿者們會定期上門巡視、匯總老人的情況外，社區(qū)居委會和社區(qū)服務站成員也會根據(jù)老人的不同情況，及時掌握全社區(qū)老人的動態(tài)及需要解決的問題，采取上門面對面的方式，為老人尤其是空巢獨居的老人提供服務。通過點對點、面對面的多種形式，以確保老人居家養(yǎng)老的安全。

3.社區(qū)衛(wèi)生站優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的提供

Q社區(qū)衛(wèi)生服務站的Z護士長介紹，他們屬于三級管理模式，最上級是F醫(yī)院，中間是Y社區(qū)衛(wèi)生服務中心，第三級是9個站。衛(wèi)生服務站的服務內(nèi)容主要包括：家庭簽約式服務、健康教育、老年管理、計劃生育等。目前社區(qū)衛(wèi)生服務站的科室包括口腔、中醫(yī)和全科，共有3位大夫、3位護士、針灸理療師、按摩師各1位、口腔醫(yī)生、護士各1位，財務人員1位，共11位工作人員。

“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”。在Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”的過程中，社區(qū)服務站發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢。一方面，不僅方便，且距離近；另一方面，醫(yī)生對每位病人都非常了解，基本清楚他們是什么病、吃什么藥，這對大醫(yī)院的醫(yī)生來說是不現(xiàn)實的。在服務的過程中，醫(yī)生不僅看病、開藥，還給病人分析化驗報告，了解他們是否有家庭醫(yī)生、是否參加過老年體檢等一系列相關(guān)問題。同時，轉(zhuǎn)診服務也比較方便，若服務站無法醫(yī)治的疾病，一般會直接轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。而且，社區(qū)服務站的醫(yī)生也特別負責，即使病人轉(zhuǎn)診，也會繼續(xù)追蹤病人的情況。

定期舉行講座。針對轄區(qū)老人，社區(qū)服務站會定期舉辦一些健康教育和戶外活動，宣傳有用的健康知識，以及對家庭保健員進行培訓。另外，還有專門針對家屬的培訓，請F醫(yī)院的大夫來進行講座，這樣可以讓家屬盡早干預，讓老人提前就醫(yī)，不至于使其病情惡化。

4.多樣化精神文化活動的開展

訪談中了解到，為解決老年人精神及文化生活的需求，Q社區(qū)成立了老年大學，包括書法、繪畫、編織、舞蹈、合唱等興趣班。然而，年齡較大、出行有困難的老人，無法進行集中學習，因此就針對性地開設了家庭式活動站，老人不用出樓就能參與活動或進行文化藝術(shù)班的學習。平時，還會開展趣味運動會、各種民俗文化活動，以此來豐富老年人的精神生活。

不僅如此，Q社區(qū)每年都會評選“孝星”，以此弘揚“愛老、養(yǎng)老、敬老”的傳統(tǒng)美德。在筆者的訪談中，于阿姨今年就因照顧公公的孝行被評為“孝星”，她在申請材料中寫到：“家中老公公今年92歲高齡，自2010年在家中摔倒造成腦下腔出血，經(jīng)醫(yī)院進行腦部手術(shù)康復出院至今，一直由我們夫妻二人貼身照顧。首先在生活上，一日三餐，營養(yǎng)搭配，定時定量；個人衛(wèi)生上，勤洗、勤換、勤消毒，做到讓老人干凈、清爽、無氣味；鍛煉上，除每天在家中器械上進行腿部肌肉訓練，每天上、下午由兒子陪同戶外走路曬太陽；用藥上，在Q社區(qū)醫(yī)院的幫助下，每年兩次驗血查體，根據(jù)血像指標合理用藥，盡量避免老人在藥物上造成肝腎損傷；其次在精神上，讓老人開心快樂，具體做法是老人的子女們處理好自己家的問題，有問題也盡量不在老人面前表露；季節(jié)好的時候開車帶老人踏青、賞花、游玩，幾年來我們帶老人游玩了山西、陜西、山東、安徽、蘇州、江西、東北三省及內(nèi)蒙古，感受到了壺口瀑布的壯觀、曹州牡丹的高貴、蘇州園林的精致、江西風景的秀美、東北三省的遼闊、呼倫貝爾大草原的無邊無際……目前老人精神愉快、心態(tài)平和。子女盡職、家庭和睦，讓老的老人及我們小的老人過著愉快的晚年生活?！盦社區(qū)對子女孝行的表彰，無形中會產(chǎn)生一股強大的文化動力，促進大家共同愛老、敬老。

(三)Q社區(qū)養(yǎng)老模式依然任重道遠

首先，“無圍墻敬老院”式“居家養(yǎng)老”，利用老人居住的房屋，不設固定床位和活動場所，按老人個性化的需要設置崗位和服務人員，為老人提供多元化服務。其中最大的困難在于，老人居住的分散性和老人群體的多元化，以及人力和物力的匱乏，會導致推動起來有心無力。在很大程度上，Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”模式的成功取決于此社區(qū)成員相處較久，彼此熟悉，人人有“互幫互助”的觀念，才使得各種志愿義務服務得以開展。然而，在經(jīng)濟至上的今天，Q社區(qū)要想繼續(xù)推行“無圍墻敬老院”的養(yǎng)老模式，如果不解決人力、物力的問題，在運行中依然也會面臨很多實際的困難。

其次，目前Q社區(qū)“無圍墻敬老院”的志愿者大多是50歲左右的小老人，這些離休同志在唱主角。因此，為了防止志愿者隊伍的斷層，只有引入更多的專業(yè)社會工作者，同時發(fā)揮老年人的作用，共同合力才能增強居家養(yǎng)老的活力。

再次，在引進外部社會資源的同時，如何為提升老年人服務質(zhì)量甄別出更專業(yè)化的產(chǎn)品，以及這些產(chǎn)品能否滿足社區(qū)老人的多元化需求，都需要專業(yè)的工作人員來進行考察和審核。

“無圍墻敬老院”，是以社區(qū)為依托開展的“居家養(yǎng)老”模式，是家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的綜合體。在一定程度上，這不僅能解決養(yǎng)老機構(gòu)費用貴的難題，也滿足了老人的戀家情結(jié)，對彌補家庭養(yǎng)老功能的不足有很大影響。然而，要真正實現(xiàn)“無圍墻敬老院”，關(guān)鍵仍然需要政府、社會單位以及老年人家庭的共同推進。

四、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”進一步建議

學者紛紛對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”表示贊許的時候，唐鈞提出要“謹防‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’的陷阱”[7],所以我們要辯證地看待“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的意義所在?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”絕不僅僅是從字面意義上解釋的，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合起來，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。這樣的解讀太過于簡單化，我們還應該考慮到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中涉及的不同要素，包括主體、服務內(nèi)容、方式等。面對當前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實踐中存在的問題，我們可以從以下幾個方面做出努力：

1.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務主體的多元化

各地政府可以促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭；衛(wèi)生管理部門要支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設置醫(yī)療機構(gòu)。從醫(yī)療機構(gòu)層面來說，積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務，有條件的二級以上綜合醫(yī)院可專門開設老年科室，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢性病的防治和康復護理。探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式，為老年人創(chuàng)建健康檔案，建立社區(qū)醫(yī)院與老年人家庭醫(yī)療契約服務的關(guān)系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務，加快推進面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務試點。

2.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務內(nèi)容的專業(yè)化

從“醫(yī)”的方面說，包括傳統(tǒng)的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務；從“養(yǎng)”的方面來說，包括健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關(guān)懷服務等。

3.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務提供方式的合力化

通過優(yōu)化政策環(huán)境，鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作機制，支持養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭。

4.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務買單的簡單化

探索長期護理保險制度與醫(yī)保政策的有效銜接，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為醫(yī)療保險報銷點，不斷完善醫(yī)保報銷制度以解決老年人異地就醫(yī)結(jié)算的問題。另外，對困難老人進行補貼或政府購買服務。

在黨的十九大報告中，習近平總書記明確提出實施健康中國戰(zhàn)略。在新時代背景下，推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”成為應對老齡化社會的有效手段。然而，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式也并非是一蹴而就的，需要在實踐中不斷地分析、總結(jié)、改進，一步一步積累經(jīng)驗，以此解決日益嚴重的老齡化問題。

注釋：

(1) 資料來源：全國老齡辦官網(wǎng)，http://www.cncaprc.gov.cn/contents/37/69715.html

(2) 喪失生活自理能力的老人稱為“失能老人”。按照國際通行標準分析，吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡6項指標，一到兩項“做不了”的，定義為“輕度失能”，三到四項“做不了”的定義為“中度失能”，五到六項“做不了”的定義為“重度失能”。

(3) 資料來源：全國老齡辦官網(wǎng)，http://www.cncaprc.gov.cn/contents/16/10598.html

參考文獻：

[1] 田珍都.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與對策建設[J].社會福利,2015(10):48-50.

[2] 劉蘭波.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”社會化養(yǎng)老的探索與思考[J].中國民政,2016(2): 45-47.

[3] 馮丹，等.對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的思考[J].醫(yī)學與哲學,2015(4):25-28.

[4] 陳淑君，王巖.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式研究[J].牡丹江師范學院學報(哲學社會科學版),2015(6):35-37.

[5] 劉穩(wěn)，徐昕，等.基于SWOT分析的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務模式研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2015(11):815-817.

[6] 童立紡，等.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護模式的探索與實踐[J].護理研究,2015(4):476-478.

[7] 唐鈞.謹防“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”陷阱[J].中國經(jīng)濟報告,2015(3):48.