高齡病人腹外嵌頓疝合并腸壞死的診療體會

李紹春， 黃 磊， 蔡 昭， 李紹杰， 胡星辰， 孟云瀟， 唐健雄

（復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院普外科 疝和腹壁外科治療和培訓(xùn)中心 ，上海200040）

隨著我國社會日益老齡化，高齡病人的健康問題逐漸成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。高齡病人常合并前列腺增生、便秘等腹內(nèi)壓增加的疾病，所以腹外疝多發(fā)于高齡人群。有資料顯示急診收治的嵌頓疝與絞窄疝病人占老年急腹癥病人的比例可高達10.5%[1]。腹外嵌頓疝處理的關(guān)鍵在于早期臨床干預(yù)，否則嵌頓內(nèi)容物極易出現(xiàn)缺血壞死，給高齡病人帶來嚴重的后果[2]。關(guān)于高齡病人腹外嵌頓疝合并腸壞死的報道較少。本研究通過回顧性分析我科2013年1月至2017年12月20例80歲以上腹外嵌頓疝合并腸壞死病人的臨床資料，探討高齡嵌頓疝合并腸壞死發(fā)生的原因及診療。

資料與方法

一、一般資料

本研究病人均為單側(cè)腹外嵌頓疝，男15例，女5 例，年齡（86.5±3.6）（80～92）歲。 左側(cè) 8 例，右側(cè)12例；斜疝15例，股疝5例。既往可復(fù)性包塊史中位時間 4.5（2～30）年。 平均嵌頓（23.8±5.9）（6～72） h。嵌頓內(nèi)容物小腸18例，盲腸2例。合并慢性基礎(chǔ)疾病16例，為前列腺增生、糖尿病、慢性支氣管炎及心血管系統(tǒng)疾病。按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSociety of Anesthesiologists,ASA）分級，Ⅱ級9例，Ⅲ級11例。

二、研究方法

（一）術(shù)前準備

病人均急診入院。術(shù)前評估營養(yǎng)狀況，完善肝腎功能、心肺功能等相關(guān)檢查。病人無手術(shù)禁忌證。4例中度低鉀血癥，予以處理。所有病人手法回納均未成功，常規(guī)下腹部CT平掃檢查，明確疝內(nèi)容物及毗鄰情況。常規(guī)會陰部備皮，留置胃管及導(dǎo)尿管。

（二）手術(shù)方法

采用傳統(tǒng)修補術(shù)18例，無張力修補術(shù)2例，均開腹手術(shù)。麻醉前30 min常規(guī)使用頭孢呋辛預(yù)防感染。取腹股溝韌帶斜切口，逐層解剖腹股溝管。打開疝囊，內(nèi)見大量清亮色積液，其中膿液16例。嵌頓腸管淤血明顯，濕紗布濕敷后，未見明顯好轉(zhuǎn)征象，近端腸管明顯擴張。決定行部分腸段切除術(shù)，端端吻合，雙層縫合。18例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死較嚴重，行一期Bassini修補術(shù)。2例病人一般情況較好，術(shù)中雖發(fā)現(xiàn)嵌頓腸管紫黑，但形態(tài)完整，周圍組織較好，行無張力疝修補術(shù)。保護周圍組織免受污染，行腸切除吻合術(shù)，縫合腹膜后使用豬小腸黏膜13 cm×6 cm生物網(wǎng)片（Cook公司，美國）行Lichten stein術(shù)式。使用可吸收縫線分別固定于髂恥束、腹內(nèi)斜肌、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨結(jié)節(jié)上等處。仔細止血，PDS縫線縫合后壁。20例病人術(shù)中均在腹外斜肌腱膜下放置引流管。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用頭孢哌酮舒巴坦3.0 g，靜脈滴注，每天2次。血常規(guī)及體溫恢復(fù)正常后2 d后停用。其中2例死亡病例術(shù)后因肺部感染升級抗生素至亞胺培南。鼓勵病人術(shù)后第2天下床活動。定期霧化吸入，指導(dǎo)家屬拍背以促進咳痰。引流量＜10 mL，色清后拔管。拔除胃管后先進流質(zhì)，后逐步過渡到普食。術(shù)后第3天開始進行導(dǎo)尿管夾管訓(xùn)練。予以止痛、營養(yǎng)支持等對癥處理。除2例圍術(shù)期死亡外，其余病人均切口愈合出院；術(shù)后3、6、12個月通過電話或門診隨訪，以后每年隨訪1次。

結(jié) 果

20例手術(shù)均順利完成。20例病人術(shù)前均行盆腔CT平掃，結(jié)果顯示腹股溝區(qū)腸管疝出，腸管見明顯腫脹、滲出等腸梗阻征象。手術(shù)時間 （125±21.3）（90～162） min，術(shù)中出血量（25.9±6.5） mL。 術(shù)后應(yīng)用抗生素時間（5.3±1.4）（4～7） d；引流管拔除時間（4.7±0.9）（3～6） d，總引流量（128～270） mL；住院時間（15.1±4.3）（5～21） d。 本研究 2 例死亡病例由于術(shù)前一般情況較差，術(shù)中采用傳統(tǒng)疝修補術(shù)，分別于術(shù)后第5、11天因肺部感染死亡。2例術(shù)后發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥、抗感染等處理后切口愈合。2例出現(xiàn)切口脂肪液化，予換藥等處理后愈合出院。10例術(shù)區(qū)疼痛明顯，服用塞來昔布 200 mg，每天1次，癥狀逐漸緩解。除死亡病例外，其余病例術(shù)后隨訪28（6～55）個月。3例病例失訪。隨訪期間5例死亡病例中，2例因腦出血死亡，1例因腎衰竭死亡，2例因肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭死亡（見表1）。除失訪病例外，均未出現(xiàn)腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)、補片感染等并發(fā)癥。

表1 死亡病例信息匯總

討 論

嵌頓時間的長短，已被公認是影響腹外嵌頓疝發(fā)展為腸壞死及影響預(yù)后的重要因素[3]。隨著腹外嵌頓時間的延長，嵌頓腸段會出現(xiàn)血運障礙，導(dǎo)致管壁充血水腫，腸管壁通透性增加，腸道黏膜屏障功能受損，細菌進入血循環(huán)引起敗血癥。結(jié)合自身診療體會，高齡病人嵌頓時間較長的原因歸納如下：①高齡腹外疝病人通常對疼痛反應(yīng)遲鈍，腸嵌頓早期常難以發(fā)現(xiàn)。本研究絕大部分病人幾年前便發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)腹股溝處有包塊，并伴隨輕微的脹痛不適，但由于不影響正常生活未予充分關(guān)注，因此未及時診治。②由于高齡病人言語不清，而大部分又是獨居老人，子女對老人病史不甚了解，導(dǎo)致病史采集困難，影響早期判斷。③高齡病人合并慢性心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病較多，常首診內(nèi)科，一般進一步檢查才發(fā)現(xiàn)嵌頓疝。④臨床醫(yī)師未對高齡病人做全面系統(tǒng)的體格檢查，特別是股疝最易被忽視。因此，避免高齡腹外疝病人發(fā)展成腸壞死，首先要提高老年病人及家屬的認知水平，積極溝通宣教，對于腹外疝做到早診斷早治療。急診醫(yī)師仔細詢問病史及全面詳細地查體，輔以相應(yīng)的實驗室檢查，才能盡快確診。

腸壞死作為高齡腹外嵌頓疝最嚴重的并發(fā)癥，以死亡率高、病情進展快等特點被臨床醫(yī)師所重視。資料顯示，腹壁嵌頓疝合并腸壞死所致死亡率高達20%～30%[4-5]。診療的延誤是導(dǎo)致高死亡率的重要因素[6-7]。因此，對于高齡腹外疝伴腸壞死來說，早期診斷對于病人的預(yù)后具有重要影響。其中，CT檢查是目前診斷腹外嵌頓疝最常用的方法，不僅對腹外嵌頓疝是否發(fā)生絞窄提供依據(jù)，明確嵌頓疝的大小和疝內(nèi)容物性質(zhì)，而且對梗阻的部位及原因有較高的診斷價值[8]。本研究病人在手法無法回納的情況下，均急診行盆腔CT平掃檢查。結(jié)果顯示明顯的腸梗阻征象，為手術(shù)指征的把握提供了重要參考，特別是對于高齡腹外疝合并腸壞死的病人，早期確診及手術(shù)治療對改善預(yù)后有重要作用。另外，因高齡病人免疫力低下，常合并其他急腹癥，CT檢查對鑒別診斷同樣具有一定優(yōu)勢。在手術(shù)方案選擇上，術(shù)前CT檢查可將手術(shù)區(qū)域、毗鄰結(jié)構(gòu)等全面精確地顯現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)師及時選擇個體化治療方案。

肺部感染以其高死亡率等成為普外科術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥[9]。高齡病人呼吸肌功能下降，清除痰液的能力亦降低，且術(shù)后臥床時間較久，主動活動減少，加上常合并慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部基礎(chǔ)疾病，使肺功能儲備能力明顯低下。這些因素可能導(dǎo)致術(shù)后肺部感染率明顯上升。另外，高齡病人腹外嵌頓疝腸壞死是急診手術(shù)，無法進行充分術(shù)前準備及肺功能鍛煉。因此，臨床醫(yī)師要重視預(yù)防和處理高齡嵌頓疝病人術(shù)后肺部感染。筆者的體會是，高齡腹外嵌頓疝病人術(shù)后要加強呼吸道管理，常規(guī)采取定期霧化吸入，對家屬進行正確拍背宣教，病人進行有效咳痰動作練習。一旦肺部感染診斷明確，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院細菌流行病學及病人細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇針對性且肝腎功能損害較小的抗生素進行治療。

綜上所述，80歲以上高齡病人腹外嵌頓疝腸壞死的主要原因是嵌頓時間的延長，與家屬對老年人的關(guān)注度不夠有關(guān)。老年人本身由于機體功能減退，對早期癥狀的敏感性較差，往往出現(xiàn)癥狀時病情已很嚴重。對于老年人的腹外嵌頓疝診斷，應(yīng)首選CT檢查。無論是早期診斷還是手術(shù)方案選擇，CT都有很大的優(yōu)勢。由于老年人的抵抗力低下，難以承受并發(fā)癥發(fā)生的再次打擊，因此，圍術(shù)期應(yīng)重視預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。另外，嵌頓腸管壞死是否使用補片修補仍有爭議[10]。本研究根據(jù)術(shù)中壞死腸管的炎癥程度，結(jié)合病人的一般情況及自身經(jīng)驗，對2例病人實施一期生物補片無張力修補，術(shù)后無補片感染等并發(fā)癥發(fā)生。但病例數(shù)較少，隨訪時間短。期待進一步的試驗研究，以制定根據(jù)腸壞死程度及周圍組織等綜合評判的標準。