Akin結(jié)合Chevron截骨治療老年骨質(zhì)疏松性拇外翻的療效

吳貴忠 丁慶豐 張志剛 季 承 程 宇 張洪濤

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215000）

拇外翻是一種較常見的足部畸形，隨著老年人對生活質(zhì)量的要求逐漸提高，拇外翻矯形術(shù)在臨床中開展的越來越多。盡管臨床上治療拇外翻的矯形方法有很多種，各有其優(yōu)缺點，但Akin 結(jié)合Chevron 截骨術(shù)是一種治療老年人拇外翻的有效方法[1]。本文選取本院采用Akin結(jié)合Chevron截骨術(shù)治療老年人拇外翻的臨床資料，分析其療效，探討該手術(shù)的可行性和矯形效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012 年6 月至2015 年6 月本院應(yīng)用Akin 結(jié)合Chevron 截骨術(shù)治療拇外翻的28 例老年患者為研究對象。其中男性3例，女性25例；年齡61～79歲，平均年齡66歲；其中61 ～70 歲22 例，71 ～79 歲6 例。28 例患者31 足，25 例為單側(cè)矯形，3 例為雙側(cè)同一時期矯形。左側(cè)矯形19例，右側(cè)矯形12 例。所有患者均常規(guī)行術(shù)前檢查及評估，合并有高血壓，糖尿病等內(nèi)科疾患者，均請相關(guān)科室會診指導(dǎo)治療，排除手術(shù)禁忌癥。

所有28 例患者均有中度以上的第一跖趾關(guān)節(jié)處疼痛，尤其時行走時疼痛更明顯，VAS 評分平均7 分。術(shù)前患者拍攝足部正斜位片，測量其IMA 角和HVA 角并記錄。術(shù)前IMA 角11°～20°，平均14°，術(shù)前HVA 角25°～31°，平均27°。

1.2 方法

28 例患者31 足均行Akin 結(jié)合Chevron 截骨術(shù)。手術(shù)方法：患者均采用喉罩麻醉，仰臥位進行手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾驅(qū)血后在踝部止血帶下進行操作。先取第一跖趾關(guān)節(jié)處皮膚和關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)縱向口，顯露術(shù)前預(yù)期截骨的部位。與足內(nèi)側(cè)緣平行切除內(nèi)側(cè)骨性突起，再在第一跖骨遠端利用小擺動鋸進行Chevron 截骨，截骨成功后將第一跖骨頭外移約3 mm，并用一枚直徑3.0 的埋頭螺釘固定。截骨近端遠端內(nèi)側(cè)修成與跖骨頭平齊[2]。在骨膜下顯露第一近節(jié)趾骨，平行于近節(jié)趾骨基底凹面截骨，去掉1 mm 楔形骨塊，矯正殘余畸形后再螺釘固定，并用可吸收線縫合切開處遠端的骨膜和近端未切開的關(guān)節(jié)囊。將拇趾維持在矯正位，最后用絲線間斷縫合皮膚切口，敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素3 ～7 d，平均5 d。給予口服或靜脈止痛藥進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。繼續(xù)積極治療內(nèi)科夾雜疾病，加強護理，指導(dǎo)其加強肌肉鍛煉，預(yù)防各類并發(fā)癥。常規(guī)給予口服抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后拍攝足部正斜位片。測量其IMA 角和HVA 角。

隨訪內(nèi)容包括復(fù)查足部正斜位片和觀察足部外形，并進行疼痛VAS 評分。依據(jù)術(shù)后正斜位片和末次隨訪時正斜位片，對比HVA 角和IMA 角，評估矯形角度是否有丟 失。按照AOFAS 評分優(yōu)21 例，良5 例，一般2 例（90 ～100 分為優(yōu)，75 ～89 為良，50 ～74 為一般，＜50為差2）。

2 結(jié)果

本組病例拇外翻畸形利用Akin 結(jié)合Chevron 截骨平均手術(shù)時間 72 min（55 ～92 min），術(shù)中平均失血50 mL。術(shù)后患者未出現(xiàn)感染跡象，術(shù)后第一跖趾關(guān)節(jié)處疼痛明顯緩解，VAS 評分平均2 分。術(shù)后拇外翻畸形外觀明顯改善，術(shù)后復(fù)查足部正斜位片，測量IMA 角為7°～10°，平均 8°，術(shù)后HVA 角為11°～15°，平均13°。

28 例患者均得到隨訪。隨訪時間16 ～48 個月，平均24 個月。末次隨訪時患者足部拇外翻畸形明顯改善，足部疼痛明顯減輕，VAS 平均1 分，行走時無明顯異常，末次隨訪時拍攝足部正斜位片測量IMA 角為7°～13°，平均8.3°，HVA 角為12°～17°，平均14°。26 例患者矯形效果較滿意，2 例患者隨訪時出現(xiàn)角度部分丟失。

3 討論與結(jié)論

拇外翻并不是一個僅僅第一跖趾畸形的病變，而是一個伴有其余足趾畸形和癥狀的第1 趾列復(fù)合畸形，比如第2 趾騎跨等。正常情況下，第1、2 跖骨間夾角（IMA 角）不超過 9°，而第一跖趾關(guān)節(jié)外翻角（HVA 角）不超過15°～20°。一旦HVA 角超過正常范圍，就會導(dǎo)致拇趾旋前。而拇外展肌則會向跖側(cè)移，踇內(nèi)收肌牽拉拇趾致其外翻，其他肌肉如拇短屈肌，拇長屈肌等增加了跖趾關(guān)節(jié)的外翻力矩，更進一步加重第一趾列的畸形。拇外翻患者第一趾列的負(fù)重減少，加重了2 ～5 跖骨頭的負(fù)重，自然更容 易出現(xiàn)第2 ～5 跖骨頭轉(zhuǎn)移性疼痛，胼胝和應(yīng)力性骨折，這就是導(dǎo)致患者需要就醫(yī)來矯正 拇外翻畸形越來越多[3]。本組患者均因保守治療無效，出現(xiàn)疼痛而尋求手術(shù)治療。拇外翻的治療方式有上百種，包括軟組織手術(shù)，骨性手術(shù)，軟組織與骨聯(lián)合手術(shù)。具體采用何種手術(shù)方案，應(yīng)根據(jù)患者拇外翻畸形程度，患者一般情況，局部跖趾骨的骨質(zhì)量情況及術(shù)者熟練掌握的術(shù)式[4]來綜合決定。

本組病例年齡較大，骨質(zhì)疏松存在，手術(shù)部位骨性質(zhì)量不夠堅強。結(jié)合多方面因素，該組病例均采用Akin 結(jié)合Xhevron 截骨術(shù)來治療拇外翻畸形。考慮到患者骨質(zhì)量不是特別好，在進行Chevron 和Akin 截骨時借助擺動鋸參照術(shù)前計劃截骨線，精準(zhǔn)截骨，避免反復(fù)截骨后對原本骨質(zhì)疏松的骨骼造成更大的損傷和更多的缺損。同時對截骨處選用直徑3.0 的埋頭釘進行固定，利用加壓爭取早期愈合，同時避免了用鋼板固定造成的對軟組織的刺激和用克氏針固定導(dǎo)致的固定不牢靠，矯形再丟失。盡管這樣，在本組病例隨訪時，仍出現(xiàn)兩例的矯形丟失，對比術(shù)前，術(shù)后及隨訪時的影像學(xué)資料，考慮還是骨質(zhì)疏松引起的可能性大。如有可能，針對骨質(zhì)疏松的患者在Chevron 截骨處用兩枚螺釘固定，效果更好，矯形不容易丟失[5]。

任何手術(shù)均有其相應(yīng)的并發(fā)癥。據(jù)文獻報道，拇外翻矯形術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥有：原有外翻畸形的復(fù)發(fā)或出現(xiàn)相反的拇內(nèi)翻畸形，爪形拇趾，骨的畸形愈合，不愈合，引起慢性癥狀的轉(zhuǎn)移性角化性病變等[6-7]。其中以原有外翻畸形的復(fù)發(fā)最多見。盡管不能完全避免這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，但我們需要仔細的體格檢查，x 線檢查，各種角度的測量，精準(zhǔn)的手術(shù)設(shè)計，良好熟練的手術(shù)操作及精心的術(shù)后護理。對于老年患者，在行軟組織松解時，必須行內(nèi)側(cè)骨贅切除，否則即使趾骨匹配復(fù)位跖骨頭，術(shù)后HVA 角和IMA 角也恢復(fù)到正常范圍，也不能避免畸形復(fù)發(fā)[8-9]。在手術(shù)結(jié)束縫合軟組織和關(guān)節(jié)囊時，如不能將拇趾維持在希望獲得的矯正位置時，則術(shù)后容易復(fù)發(fā)。因此術(shù)中關(guān)節(jié)囊的切除和修復(fù)也是影響復(fù)發(fā)的因素[10]。當(dāng)然術(shù)后的精心護理也是防止復(fù)發(fā)的重要措施。適當(dāng)按時的更換敷料和使用膠帶，維持拇趾在需要的位置，對最后的矯形效果相當(dāng)重要。

綜上所述，Akin 結(jié)合Chevron 截骨術(shù)治療老年人骨質(zhì)疏松性拇外翻臨床效果較好，畸形矯正效果好的同時，術(shù)后矯形角度丟失較少，患者對療效較為滿意。