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    三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

    2018-04-13 02:51:36胡麗紅劉冰熔關(guān)景明裴鳳華
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2018年7期
    關(guān)鍵詞:規(guī)培住院醫(yī)師規(guī)范化

    胡麗紅,劉冰熔,關(guān)景明,曲 波,陳 晶,裴鳳華,趙 磊,邵 晶

    (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院,黑龍江 哈爾濱 150086)

    住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)是指醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?;窘逃?,通過(guò)嚴(yán)格的規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練,具備臨床工作基本素質(zhì)和醫(yī)師職業(yè)道德,掌握臨床工作必需的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、操作技能和臨床思維方法,成為合格的臨床醫(yī)學(xué)人才[1]。規(guī)培是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育不可缺少的重要組成部分。在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)規(guī)培的導(dǎo)師多為醫(yī)療組長(zhǎng)或主治醫(yī)師,而規(guī)培醫(yī)師多被分配到導(dǎo)師所在的醫(yī)療組,由醫(yī)療組的三級(jí)醫(yī)師共同完成培訓(xùn)工作。如何在規(guī)培工作中更好地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)勢(shì),提高規(guī)培質(zhì)量,值得我們進(jìn)一步探索和研究。基于上述情況,我們制定了一套三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核培訓(xùn)制度,并取得了初步成效。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    研究對(duì)象為我院2016年1月至2017年10月的規(guī)培醫(yī)師78人。其中男35人,女43人;碩士在讀人員32人,外院規(guī)培人員46人;年齡23~30歲;培訓(xùn)時(shí)間1~3個(gè)月。將規(guī)培醫(yī)師分為兩組:(1)實(shí)驗(yàn)組:選取兩個(gè)實(shí)施三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)療組,對(duì)醫(yī)療組的三級(jí)醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),對(duì)進(jìn)組的規(guī)培醫(yī)師采用分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核培訓(xùn)方法。(2)對(duì)照組:隨機(jī)選取兩個(gè)其他醫(yī)療組,對(duì)進(jìn)組的規(guī)培醫(yī)師采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法。實(shí)驗(yàn)組38人,對(duì)照組40人,兩組性別、學(xué)歷、年齡、培訓(xùn)時(shí)間均無(wú)顯著性差異。

    1.2 實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)方法

    (1)制定培訓(xùn)細(xì)則。由三級(jí)醫(yī)師共同制定,確保內(nèi)容的全面性,且要滿足或略高于培訓(xùn)基地的要求,并發(fā)放給實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師。

    (2)建立規(guī)培微信群。邀請(qǐng)每一位規(guī)培醫(yī)師加入微信群,告知其微信群的作用,鼓勵(lì)其隨時(shí)匯報(bào)工作中的問(wèn)題、討論疑難病例、分享新知識(shí)新進(jìn)展,以增進(jìn)情感交流。

    (3)分3個(gè)階段開展規(guī)培活動(dòng)。①初期:見習(xí)期。通過(guò)入科教育了解培訓(xùn)要求;熟悉科室基本情況,如發(fā)展和現(xiàn)狀、人員組成、常見疾病種類、常規(guī)操作、醫(yī)囑執(zhí)行流程、電腦操作方法等;認(rèn)真閱讀并初步了解培訓(xùn)細(xì)則;學(xué)習(xí)其他規(guī)培醫(yī)師的管床方法。經(jīng)住院醫(yī)師建議、主治醫(yī)師考核進(jìn)入中期培訓(xùn)。②中期:臨床知識(shí)積累期。協(xié)助培訓(xùn)基地住院醫(yī)師管理患者,在查房和管床過(guò)程中學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方案及新進(jìn)展,將理論知識(shí)與臨床工作緊密結(jié)合,提高與患者溝通能力及應(yīng)變能力。規(guī)培醫(yī)師基本掌握培訓(xùn)細(xì)則要求的內(nèi)容后,經(jīng)主治醫(yī)師建議、醫(yī)療組長(zhǎng)考核進(jìn)入后期培訓(xùn)。③后期:獨(dú)立完成醫(yī)療工作期。獨(dú)立完成接診患者、提出診斷和治療方案、辦理出院等工作;每日自覺(jué)獨(dú)立查房,主動(dòng)向?qū)焻R報(bào)查房結(jié)果及存在的問(wèn)題,并提出自己的意見;按培訓(xùn)細(xì)則查找培訓(xùn)存在的不足并及時(shí)補(bǔ)充,全面牢固地掌握培訓(xùn)細(xì)則規(guī)定的內(nèi)容。每一階段具體培訓(xùn)時(shí)間不固定,由規(guī)培醫(yī)師個(gè)人素質(zhì)及三級(jí)醫(yī)師考核結(jié)果決定。

    (4)三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)制。①住院醫(yī)師:在規(guī)培初期起主要作用,指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師了解科室基本情況,對(duì)醫(yī)療組制定的培訓(xùn)方案予以基本解釋和細(xì)節(jié)指導(dǎo),進(jìn)行基本知識(shí)和技能培訓(xùn);在中期帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師接診患者,簡(jiǎn)單糾正規(guī)培醫(yī)師診治過(guò)程中的錯(cuò)誤;在后期規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立管理患者時(shí),由住院醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督。②主治醫(yī)師:規(guī)培初期協(xié)助住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行基本培訓(xùn);在中期帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn)行系統(tǒng)問(wèn)診,使規(guī)培醫(yī)師在問(wèn)診過(guò)程中培養(yǎng)臨床思維,示范規(guī)范的查體方法,圍繞醫(yī)療組培訓(xùn)細(xì)則結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)相關(guān)知識(shí)和技能進(jìn)行詳細(xì)講解,對(duì)疑難病例進(jìn)行分析,隨時(shí)根據(jù)臨床實(shí)際情況對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行考核,向醫(yī)療組長(zhǎng)提出考核建議;在后期協(xié)助醫(yī)療組長(zhǎng)開展培訓(xùn)工作,監(jiān)督規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立管床情況。③醫(yī)療組長(zhǎng):培訓(xùn)初期及中期主要監(jiān)督主治醫(yī)師和住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)情況,不足之處及時(shí)予以補(bǔ)充,在疑難病例討論過(guò)程中逐一剖析復(fù)雜的臨床現(xiàn)象,并針對(duì)具體病例提出一些富有啟發(fā)性的建議;在中期對(duì)主治醫(yī)師提出的考核人員進(jìn)行考查,決定其是否進(jìn)入后期培訓(xùn);在后期培訓(xùn)中加強(qiáng)對(duì)疾病深層次的講解,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療新進(jìn)展的講解,對(duì)規(guī)培醫(yī)師隨時(shí)進(jìn)行查房考核,請(qǐng)規(guī)培醫(yī)師發(fā)言、匯報(bào)病史、提出診治措施和存在的問(wèn)題,并組織討論,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決,以調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師的積極性,激發(fā)學(xué)習(xí)熱情,形成師生互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)的氛圍。三級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程各有側(cè)重,在提高規(guī)培醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的同時(shí)注重其素質(zhì)教育。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    (1)出科考核成績(jī):主要包括專業(yè)理論知識(shí)、病歷質(zhì)量、臨床技能3個(gè)方面。

    (2)問(wèn)卷調(diào)查:培訓(xùn)結(jié)束后就規(guī)培醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)教師的滿意度、對(duì)常見疾病和疑難病例診治能力提高的滿意度、對(duì)急診急救能力和醫(yī)患溝通能力提高的滿意度,以及對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握的全面系統(tǒng)性等進(jìn)行調(diào)查。

    1.4 統(tǒng)計(jì)分析

    對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05表示具有顯著性差異。

    2 結(jié)果

    2.1 出科考核成績(jī)

    專業(yè)理論知識(shí)出科考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組(95.74±2.27)分,對(duì)照組(91.25±3.24)分;病歷質(zhì)量考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組(92.61±4.28)分,對(duì)照組(88.45±3.20)分;臨床技能考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組(91.47±3.57)分,對(duì)照組(85.23±4.88)分。兩組各項(xiàng)成績(jī)比較差異具有顯著性。由此可知,三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核方法效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)方法。

    2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

    實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)教師的滿意度、對(duì)常見疾病和疑難病例診治能力提高的滿意度、對(duì)急診急救能力和醫(yī)患溝通能力提高的滿意度等均高于對(duì)照組,差異具有顯著性(見表1)。

    表1 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較(人)

    3 討論

    3.1 我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及面臨的問(wèn)題

    2009年,中共中央國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,明確提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”[2]。我省根據(jù)要求及本省實(shí)際情況進(jìn)一步完善了培訓(xùn)基本要求、組織管理、帶教師資要求、考核制度等。然而在具體規(guī)培活動(dòng)中仍存在以下問(wèn)題,不僅影響了培訓(xùn)的規(guī)范化,還影響到培訓(xùn)內(nèi)容的落實(shí)和培訓(xùn)效果。(1)臨床科室對(duì)規(guī)培的重要性認(rèn)識(shí)不足,認(rèn)為其對(duì)臨床的支持作用不大;(2)臨床科室更多地把規(guī)培醫(yī)師作為臨床基本人力來(lái)使用,沒(méi)有把規(guī)培放在重要位置;(3)將臨床工作與規(guī)培工作對(duì)立起來(lái),甚至認(rèn)為規(guī)培影響了正常醫(yī)療工作的開展;(4)缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)方法,影響培訓(xùn)效果。鑒于這種情況,探索切實(shí)可行的培訓(xùn)方法非常必要[3,4]。

    3.2 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制存在的問(wèn)題

    三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制是指按醫(yī)師的資質(zhì)層次組成診療小組,組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上職稱人員擔(dān)任,對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任,并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師解決疑難病例,審查新入院和急危重癥患者的診療計(jì)劃,做出重大決策。主治醫(yī)師對(duì)具體分管患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房,對(duì)新入院、急危重癥、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作。住院醫(yī)師由完成規(guī)培的高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師擔(dān)任,負(fù)責(zé)制訂分管患者的診療計(jì)劃,及時(shí)接管新進(jìn)患者,按時(shí)完成住院病歷書寫,實(shí)施各項(xiàng)診療措施,監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況等[5,6]。

    規(guī)培導(dǎo)師多為醫(yī)療組長(zhǎng)或主治醫(yī)師,而規(guī)培醫(yī)師多被分配到導(dǎo)師所在的醫(yī)療組,由醫(yī)療組的三級(jí)醫(yī)師共同完成培訓(xùn)工作。然而,這種培訓(xùn)方式存在一定的問(wèn)題。(1)醫(yī)療組長(zhǎng)工作重心往往放在重大疾病的治療上,加之來(lái)自科研、教學(xué)、行政等方面的壓力,真正用于規(guī)培的精力有限;而基地住院醫(yī)師雖有時(shí)間帶教,但受學(xué)歷、臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的限制不能勝任規(guī)培指導(dǎo)工作。(2)規(guī)培內(nèi)容多而復(fù)雜,醫(yī)療技術(shù)不斷更新和發(fā)展,對(duì)規(guī)培醫(yī)師的要求不斷提高,加之各組醫(yī)師收治的病種不盡相同以及地域、時(shí)間等因素的影響,規(guī)培醫(yī)師接觸的病種不齊全。(3)醫(yī)療安全性使得規(guī)培醫(yī)師無(wú)法立即進(jìn)行獨(dú)立管床活動(dòng)。(4)規(guī)培醫(yī)師水平參差不齊,“一刀切”的培訓(xùn)方法不利于個(gè)人能力的培養(yǎng)。(5)繁忙的臨床工作使得導(dǎo)師與規(guī)培醫(yī)師之間缺乏足夠的交流。(6)出科考試后無(wú)法對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)教育。對(duì)培訓(xùn)基地承擔(dān)具體培訓(xùn)任務(wù)的科室來(lái)說(shuō),解決這些問(wèn)題是提高規(guī)培效果的先決條件。而目前對(duì)于規(guī)培中如何充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師的作用、制訂完善的培訓(xùn)計(jì)劃、細(xì)化分工、協(xié)調(diào)配合以取得最佳培訓(xùn)效果國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)研究,值得教學(xué)管理者和每位培訓(xùn)基地教師深入探索。

    3.3 三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核培訓(xùn)方法的作用

    本研究在臨床科室醫(yī)療組層面探索如何在保證醫(yī)療安全的同時(shí)提高規(guī)培質(zhì)量。(1)建立分期培訓(xùn)、組內(nèi)考核制度:將規(guī)培分為3個(gè)階段,即初期(見習(xí)期)、中期(知識(shí)積累期)、后期(獨(dú)立管床期),只有完成前期學(xué)習(xí)和考核才可進(jìn)入下一階段,循序漸進(jìn),既避免因住院醫(yī)師個(gè)人素質(zhì)導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò),保證醫(yī)療質(zhì)量,也有助于教師在考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不足,及時(shí)予以補(bǔ)充。在這個(gè)過(guò)程中,規(guī)培醫(yī)師根據(jù)個(gè)人能力的不同,在不同培訓(xùn)階段適當(dāng)參與疑難、危重癥患者診治活動(dòng),逐步提高臨床能力。(2)三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé):明確臨床醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師在培訓(xùn)中的作用和具體工作,充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)師的優(yōu)勢(shì)。(3)制定醫(yī)療組培訓(xùn)細(xì)則:根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》細(xì)則,結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際以及診治新進(jìn)展,制訂需要規(guī)培醫(yī)師掌握的疾病種類及診療規(guī)范,常見藥物的具體用法用量、作用機(jī)制、副作用列表,臨床操作列表及規(guī)范。這既有利于規(guī)培醫(yī)師自學(xué)、自檢,也有利于教師發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中的不足,避免知識(shí)遺漏,使每一位規(guī)培醫(yī)師按輪轉(zhuǎn)要求學(xué)習(xí),保證基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能培訓(xùn)的全面性和系統(tǒng)性。(4)建立規(guī)培微信群:邀請(qǐng)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)師加入,及時(shí)匯報(bào)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并提出解決措施,共同討論疑難病例,分享臨床新知識(shí)、新進(jìn)展,充分發(fā)揮新媒體的優(yōu)越性,加強(qiáng)情感交流,提高知識(shí)水平。出科后繼續(xù)關(guān)注微信群聊,可達(dá)到繼續(xù)教育的目的。(5)培訓(xùn)過(guò)程中教師的言傳身教以及適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)也明顯提高了規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。

    本研究證實(shí),三級(jí)醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)分期考核培訓(xùn)方法可以應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),使規(guī)培醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)按輪轉(zhuǎn)要求全面學(xué)習(xí)臨床技能,掌握扎實(shí)的專業(yè)知識(shí),在此基礎(chǔ)上提高疑難、危重癥病例綜合分析能力和醫(yī)患溝通能力,取得明顯優(yōu)于傳統(tǒng)規(guī)培模式的效果。本研究結(jié)果可為本基地乃至本省臨床科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供有價(jià)值的參考,使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取得更滿意的效果。

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