加強分時段護理在部分喉切除術(shù)圍手術(shù)期護理中的應用效果分析

杜 梅，駱文龍，楊 果，何 佳（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶400010）

喉癌在頭頸部惡性腫瘤中發(fā)病率極高，約占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%[1]。在不明顯影響根治病變的前提下，喉癌外科手術(shù)方式中喉部分切除術(shù)與喉全切除術(shù)的術(shù)后復發(fā)率無明顯差異，故目前功能保全性手術(shù)在喉癌手術(shù)治療中占主導地位[2]。喉部分切除術(shù)具有保留部分喉功能等優(yōu)點，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高，并發(fā)癥少，患者接受度高。成功的手術(shù)對患者預后而言尤為重要，但與此同時，對部分喉切除術(shù)患者進行術(shù)后護理同樣具有不可忽視的作用。為了全面提高護理質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，考慮部分喉切除術(shù)的喉癌患者術(shù)后護理的特殊性，本科針對術(shù)后不同時期的特點采取有針對性的分時段護理模式[3]，分別記錄術(shù)后并發(fā)癥、觀察并記錄術(shù)后心理狀態(tài)，探討加強分時段護理在部分喉切除術(shù)患者圍手術(shù)期中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年4月本科收治的經(jīng)病理檢查確診為喉癌并行部分喉切除的患者56例，其中男51例，女5例；年齡40～78歲；垂直半喉切除術(shù)48例，水平半喉切除術(shù)8例。術(shù)前均常規(guī)行氣管切開，術(shù)后出院前均行造瘺口縫合封閉。將56例患者隨機分為分時段護理組（男25例，女3例）和常規(guī)護理組（男26例，女2例），各28例。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 常規(guī)護理組按照常規(guī)護理模式對術(shù)后患者進行圍手術(shù)期呼吸道護理、鼻飼管護理、口腔護理、頸部傷口護理、皮膚護理及患者生命體征的觀察等。分時段護理組圍手術(shù)期護理措施具體如下。

1.2.1.1 術(shù)前護理 （1）心理護理：研究表明癌癥患者多伴有抑郁、焦慮、疲乏3種負性情緒[4]。部分喉切除術(shù)因術(shù)后對喉功能尤其是語言功能影響較大，術(shù)前需加強主管護士對患者術(shù)前心理的指導。在此階段，患者多因擔心手術(shù)風險、手術(shù)并發(fā)癥等問題，會承受較大的心理壓力，術(shù)前會出現(xiàn)一系列煩躁不安、失眠、情緒低落等情況[5]。術(shù)后患者可能恢復時間長，護理困難，程序繁瑣，手術(shù)費用較高，患者家屬易沮喪、疲勞等。術(shù)前主管護士在取得患者知情同意情況下，協(xié)助患者完成情緒狀態(tài)量表（POMS），量表共有65項描述不同情感的形容詞，分為6個分量表，根據(jù)實際情況記錄量表[6]。然后根據(jù)情況有針對性地充分做好患者及其家屬的思想工作，詳細交代詳細解釋手術(shù)的基本過程及恢復期所要面對的注意事項，并以往成功案例鼓勵患者及其家屬戰(zhàn)勝疾病的決心，使得患者及其家屬在精神上有一定信心，使得手術(shù)能夠順利進行。（2）術(shù)前準備：主管護士術(shù)前需核查相關(guān)術(shù)前準備工作。包括術(shù)前完善相關(guān)常規(guī)檢查結(jié)果，特別關(guān)注血常規(guī)、凝血象及血型鑒定，術(shù)前常規(guī)交叉合血、備血，術(shù)前3 d做好口腔清洗工作，告知患者飲食盡量以高蛋白、高熱量和富含維生素飲食為主，以增強機體抵抗力，術(shù)前1 d做好胃腸道準備，沐浴更衣，剃毛發(fā)，遵醫(yī)囑安置胃管（用硅膠胃管）及必要時尿管，床旁備吸痰器，常規(guī)急救藥物、器械等。

1.2.1.2 術(shù)后護理 （1）術(shù)后24 h：術(shù)后24 h是出血風險最高的時段，加強主管護士勤觀察患者術(shù)區(qū)情況，爭取早發(fā)現(xiàn)、早處理。因手術(shù)麻醉通氣需要，術(shù)前往往先安置帶氣囊的一次性塑料氣管，且術(shù)后氣囊可通過局部壓迫作用而達到部分止血效果。但塑料氣管管腔狹小，氣管無內(nèi)導管，易被痰液堵塞，需密切注意患者呼吸情況，所以護理時需勤吸痰、勤濕化。術(shù)后人工氣道的護理尤為重要[7]，為避免氣囊壓迫過久引起局部氣管壁壞死，需定期放氣、充氣，可采取“壓3 h放1 h”的操作方式。術(shù)后24 h內(nèi)需保持塑料導管管理，定時卡孚氣囊放氣、充氣，24 h后更換帶內(nèi)導管的金屬導管，更換時應快速更換，注意避免用力過猛。維持室內(nèi)溫度（22℃）及濕度（80%）為宜，通風換氣。持續(xù)低流量氧氣吸入，保持氧氣濕化瓶內(nèi)給予溫蒸餾水40℃，避免冷刺激引起嗆咳。術(shù)后常規(guī)給予0.9%氯化鈉注射液、地塞米松、慶大霉素及糜蛋白酶等霧化吸入[8]；采取持續(xù)氣道濕化的方法，用微量泵以每小時8～10 mL持續(xù)泵入0.045%的氯化鈉注射液，重建氣道濕化狀態(tài)。指導患者自行咳嗽，拍背、翻身，每2小時1次，根據(jù)患者肺內(nèi)濕啰音情況及時吸痰。密切觀察患者呼吸道通暢情況，如有呼吸困難、血氧飽和度下降、吸痰管插入受阻等情況時，應立即拔除氣管內(nèi)導管，及時告知醫(yī)生并采取相應措施。（2）術(shù)后2～5 d：術(shù)后2～5 d術(shù)區(qū)仍是出血高峰期，患者痰液較多，尚未完全適應氣管瘺管呼吸，此時應加強換藥及加壓包扎，同時做好氣道濕化護理，及時吸痰，密切觀察患者體溫及氣管導管通暢情況。同時加強患者心理建設(shè)，積極鼓勵患者，幫助患者過渡。此階段可行鼻飼飲食，加強營養(yǎng)，促進切口愈合。盡量避免做出吞咽動作[9]。術(shù)后需告知患者安置胃管重要性，使患者適當克制安置胃管的不適。鼻飼飲食應按流質(zhì)飲食-普食順序，第1次注食可在術(shù)后1 d后進行，按“少量多次，由清到稠”的原則進行，注食時為避免形成誤吸、反嗆，盡量讓患者45°仰臥位或立位，每次注食后保持坐姿45 min。為避免嗆咳、誤咽等情況，首次進食應予以糊狀、團狀食物，待患者適應后再予以流質(zhì)食物，進流食穩(wěn)定后方可拔除胃管。術(shù)后3 d內(nèi)給予口腔護理（每天2次），并給予朵貝氏液或碳酸氫鈉含漱，保持口腔潔凈。為防止口腔分泌物進入肺部引起感染，術(shù)后囑患者將口腔內(nèi)分泌物吐出，術(shù)后的前3 d避免做出吞咽動作。（3）術(shù)后 6～8 d：術(shù)后 6～8 d 術(shù)區(qū)情況基本穩(wěn)定，患者開始習慣新的呼吸方式，但此階段是咽瘺形成關(guān)鍵時期[10]。早期需行空吞咽訓練，待患者適應后可行進食訓練，需密切觀察是否有咽瘺的發(fā)生[11]，如有咽瘺形成，立即禁飲、禁食，要積極采取有效的護理措施，包括勤換藥、穩(wěn)定患者情緒等，以加強患者配合，減輕患者壓力，促進瘺口早日愈合，提高患者的生活質(zhì)量，同時鼓勵患者盡早下床活動。（4）術(shù)后 9～11 d：術(shù)后 9～11 d 如無明顯咽瘺形成，患者一般情況穩(wěn)定，仍需加強常規(guī)護理?；颊吆砬挥泻砟Ｌ钊?，如喉模停留時間過短，取出后出血、風險較大[10]；如放置時間過長，可繼發(fā)感染，且可能導致異物反應致氣管黏膜損傷、氣管食管瘺、粘連形成等，因此可于術(shù)后11 d左右取出喉模。取喉模時，可因局部壓迫松動出血，因此需增加護理人員數(shù)量，準備好吸痰管、急救器械及藥品，仍需密切注意觀察呼吸、血氧飽和度及出血情況，時刻配合醫(yī)生操作。（5）試堵管及造瘺口縫合：喉模取出后必須復查喉鏡以保證氣道通暢，情況穩(wěn)定后可予以試堵管。試堵管期間及造瘺口縫合后患者存在窒息高風險，需時刻警惕患者發(fā)生窒息可能，加強對患者巡視，氣管切開包置床旁，同時加強患者及其家屬宣教，如有意外發(fā)生立即拔除堵管物體，或告知醫(yī)師行氣管切開處理。

1.2.1.3 出院護理 部分喉切除后患者院外仍需進一步護理，出院前主管護士需告知患者注意以下幾點：（1）避免做重體力活動；（2）限期行同步放化療；（3）如出現(xiàn)呼吸不暢等情況需及時就醫(yī)；（4）定期醫(yī)院隨訪復查；（5）發(fā)音功能訓練；（6）保持良好積極樂觀心態(tài)。同時在患者出院前主管護士再次協(xié)助患者完成POMS評估。

1.2.2 觀察指標 分別記錄兩組患者術(shù)后出血、感染并發(fā)癥（咽瘺、肺炎、其他）的發(fā)生情況，術(shù)后拔管時間、住院時間，同時評估患者心理狀態(tài)等。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后拔管時間、住院時間及出血、感染并發(fā)癥發(fā)生情況比較 分時段護理組患者術(shù)后拔管時間、住院時間短于常規(guī)護理組，出血、肺炎、其他感染的發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者POMS評分比較 分時段護理組患者術(shù)后POMS各項評分均較常規(guī)護理組降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者術(shù)后拔管時間、住院時間、出血及感染并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組患者POMS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者POMS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別 n常規(guī)護理組 28分時段護理組 28 t-P-慌亂6.464±3.121 4.750±2.489 2.272 0.027緊張4.964±2.134 3.857±1.880 2.06 0.044憤怒4.321±1.722 2.786±1.618 3.438 0.001抑郁6.214±2.331 4.000±2.037 3.875 0.000疲乏6.643±2.831 5.750±1.974 1.369 0.177精力13.040±3.156 12.390±3.457 0.7267 0.471自尊感8.484±3.604 7.935±3.286 0.626 0.534

3 討 論

手術(shù)治療是目前喉癌的主要治療方式，優(yōu)質(zhì)的護理能有效提高手術(shù)成功率，在患者術(shù)后恢復中具有重要意義。傳統(tǒng)護理模式主要強調(diào)不同部位的分別觀察[12]，如口腔呼吸、鼻導管護理、皮膚護理、氣道護理等。分時段護理模式則強調(diào)在不同時期護理關(guān)鍵點的差異，有針對性的護理，同時強調(diào)了心理疏通的重要性。

本研究在部分喉切除術(shù)后護理中實施分時段護理初有成效，一方面提高了管床護士對患者病情的進一步認識，同時提高了護理工作人員的護理治療，且在一定程度上提高了患者的手術(shù)成功率，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更大程度上減緩了患者的心理壓力。本研究結(jié)果表明，實施分時段護理患者術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后感染、出血）等發(fā)生率較常規(guī)護理明顯降低，術(shù)后拔管時間、住院時間明顯縮短，負性情緒明顯減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，加強實施圍手術(shù)期患者的分時段護理，強調(diào)了患者術(shù)前心理護理，舒緩患者壓力，有利于患者及其家屬充分密切配合醫(yī)護工作，同時加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過對患者實施分時段護理，醫(yī)務(wù)人員在圍手術(shù)期不同時段均可有計劃、有重點的全面監(jiān)測病情，加強呼吸道、口腔、病房管理、氣道護理、營養(yǎng)管理、病情關(guān)注、器官功能鍛煉等多方面的護理，較好關(guān)注患者的心理變化，做好心理疏通、出院指導，在一定程度上可減少術(shù)后患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時使得患者心理狀態(tài)保持良好水平。

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