預見性護理對急性非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡治療后再出血的臨床價值

何 燕，肖世莉，全春花，陳東風，李 婭（陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042）

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾病引起的急性出血，以消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤最為常見，少見的有Dieulafoy病、食管炎、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂、急性胃擴張及某些全身性疾病等[1]。由于急性上消化道出血患者在短時間內(nèi)出血量較多，若不及時治療，患者可能出現(xiàn)休克，甚至危及生命。盡管近年來內(nèi)鏡治療對該類患者的療效顯著提高，但其再出血率仍然較高。因此，嚴密觀察病情及正確評估和判斷疾病嚴重程度，采取合理的預見性干預措施對降低患者的再出血率有較好效果。本研究對比分析預見性護理及常規(guī)護理對行內(nèi)鏡治療的急性非靜脈曲張上消化道出血患者的護理效果，評價預見性護理的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2014年6月至2016年6月收治的急性非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡下治療患者300例。將其分為觀察組和對照組，各150例。觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施預見性護理，男85例，女性65例；年齡17～80歲，平均46.3歲。對照組患者實施常規(guī)護理，男70例，女80例，年齡17～79歲，平均47.1歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。內(nèi)鏡下診斷主要為消化性潰瘍侵及血管、血管畸形出血、吻合口血管畸形、Dieulafoy病、胃間質(zhì)瘤、惡性腫瘤、胃毛細血管擴張出血等。

1.2 方法 采取的內(nèi)鏡下止血方式包括去甲腎上腺素噴灑或黏膜下注射、鈦夾夾閉、電凝及鏡外鉗夾（OTSC）夾閉等方法[2]。對照組患者給予一般護理，囑患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔吐時誤吸引起窒息；觀察患者生命體征及排泄物的性狀、量；病情穩(wěn)定前，絕對禁食，出血停止后可給予易消化的流質(zhì)飲食，并禁止生冷、硬、辛辣食物，禁濃茶、咖啡、煙酒等；患者嘔血后及時清理口腔，避免惡性刺激；協(xié)助長期臥床患者翻身，變換體位；出院時給予常規(guī)的服藥、飲食、活動、就診等指導。觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上增加預見性護理，具體護理措施如下。

1.2.1 評估內(nèi)鏡下出血性疾病狀態(tài)及內(nèi)鏡治療效果，綜合評估預判再出血的風險 既往研究表明，血色素低下可能直接影響病灶血氧供給，延遲病灶愈合而導致再出血；內(nèi)鏡下噴射樣出血病灶可能侵犯較大血管特別是較大的動脈，該類病灶血管殘端壓力較高，容易發(fā)生再出血；惡性腫瘤出血內(nèi)鏡止血成功后再出血率高；單一方法內(nèi)鏡治療為再出血的危險因素；伴并發(fā)癥者治療效果不理想；高齡、休克患者液體復蘇不良等都是內(nèi)鏡止血成功后再出血的危險因素[3-4]。護理人員全面了解患者內(nèi)鏡下治療情況、分析各項檢查及檢驗結(jié)果，同時與經(jīng)管醫(yī)生做好患者病情、注意事項、護理觀察重點等無縫隙的溝通。本研究結(jié)合患者的臨床資料、Rockall危險度積分[5]和內(nèi)鏡下的Forrest分級進行綜合評分，制訂內(nèi)鏡治療后再出血綜合危險度評分（見表1），并將其再出血的綜合危險度進行分級：≤5分為低危，6～14分為中危，≥15分為高危。

表1 非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡治療后再出血綜合危險度評分

1.2.2 按疾病的病理生理、藥物代謝特點制訂個體化的治療方案 根據(jù)患者的主訴并結(jié)合脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓來設計輸液的速度和輸液量，避免因補液量過多及速度過快引起循環(huán)負荷過重致心力衰竭、血壓顯著升高導致再次出血；同時也要避免因補液量過少及速度過慢，導致容量不足，不利于病情的恢復甚至發(fā)生低血容量休克。遵醫(yī)囑止血、擴容、輸血、補鉀、維持水電解質(zhì)平衡。對于使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸的患者，了解患者主要癥狀如夜間疼痛、胃灼熱明顯，根據(jù)其胃酸分泌的特點來安排質(zhì)子泵抑制劑輸注的時間，以便取得更好的臨床療效。

1.2.3 抓住客觀指標，重視隱性體驗性臨床表現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)出血先兆 護理人員除嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察留置胃管引流物、嘔吐物、大便的性狀及大便量這些客觀指標外，還要重視隱性體驗性臨床表現(xiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)出血征兆：（1）如果非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)胃部不適、惡心、咽癢、血腥味等，應警惕再出血可能，預見性做好出血控制措施；（2）如果出現(xiàn)腹脹、腸鳴音亢進等應警惕便血的可能；（3）觀察有無血壓下降、頭暈、皮膚黏膜蒼白濕冷等臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常信號，應及時告知醫(yī)生，并做好相應的處理措施。對于高風險再出血的患者，由有經(jīng)驗的護士護理，建立兩條靜脈通道，必要時監(jiān)測患者的中心靜脈壓，掌握患者循環(huán)情況，加強巡視，同時將搶救物品、藥品、器材處于備用狀態(tài)，必要時備好床旁內(nèi)鏡治療用物。

1.2.4 心理預期護理 由于此類患者病情危重，患者大多有緊張、恐懼、焦慮或抑郁、易怒等消極心理，不利于病情緩解和康復。通過與患者及家屬交流，了解患者對疾病的認知、性格行為特點、社會支持情況，評估患者心理狀況，從而采取針對性的心理疏導，介紹疾病治療的方法及上消化道出血的病因，以及預防出血的醫(yī)學常識，使其了解上消化道出血征象和出血時的處理措施，從而在一定程度上緩解患者對出血的緊張心理，充分調(diào)動患者主觀能動性，主動配合治療和護理。

1.2.5 健康教育及出院指導 由于患者出血的誘因不同，因此應對患者采取針對性的宣教指導。向患者介紹出血的誘因，如過度飲酒、疲勞、進食刺激性大的食物、服用對胃黏膜有損傷的藥物等，說明厲害關(guān)系，取得患者配合，并交代患者如果出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、上腹不適、嘔血或黑便等，應立即休息、及時就診。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者再出血率、病死率比較 對照組中危、高?；颊咴俪鲅?、病死率均顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組低?；颊咴俪鲅?、病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者再出血率、病死率比較[n（%）]

2.2 兩組患者護理滿意度比較 調(diào)查問卷結(jié)果顯示，觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者對護理的滿意度比較

3 討 論

急性非靜脈曲張上消化道出血起病急驟，出血量大、不易自行停止，可導致有效血容量迅速減少，靜脈回心血量不足，常發(fā)生失血性休克甚至多器官功能衰竭，危及患者生命，病死率較高[6-7]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的普及和各種內(nèi)鏡下止血方法的開展大大提高了消化道出血的治療效果，即刻止血率達到80%～90%，急診內(nèi)鏡的應用已經(jīng)成為診斷和治療急性上消化道出血的首選方法[8-9]。臨床上，部分患者內(nèi)鏡治療后會發(fā)生再出血，這是非靜脈曲張上消化道出血的病死率達6%～10%的重要原因[10-11]。臨床上，采取及時、有效的治療措施及科學、有預見性的護理對于迅速有效止血、預防再出血、挽救患者生命起到至關(guān)重要的作用。

預見性護理是指護士按照臨床護理規(guī)范對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預測患者存在的護理風險，從而進行及時、有效的護理干預，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。針對非靜脈曲張上消化道出血患者內(nèi)鏡治療后，如何預測其再出血的風險，既往無量化的標準。本科根據(jù)患者的全身情況、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及鏡下治療方法、結(jié)合Rockall危險度積分和內(nèi)鏡下Forrest分級等綜合因素，設計了內(nèi)鏡治療后再出血風險的綜合危險度評分系統(tǒng)。在設計本評分系統(tǒng)時，關(guān)注患者全身情況、內(nèi)鏡下出血病變的性質(zhì)和狀態(tài)、內(nèi)鏡治療效果，根據(jù)各項指標的程度分為不同等級，并給予不同的分數(shù)，將所有評估項目的分數(shù)累計后，將這類患者分成再出血的低危、中危、高危狀態(tài)，預判其再出血的風險，并據(jù)此對這些患者進行分類管理，從而對再出血中、高?；颊哌M行有針對性的預見性護理。實踐發(fā)現(xiàn)，預見性護理方法可以大大降低再出血風險及病死率。作者在實施預見性護理過程中的經(jīng)驗是：（1）培訓全體護士學習理解并掌握再出血綜合危險度評分系統(tǒng)的內(nèi)涵，準確判斷病情，針對中、高?；颊卟扇☆A見性的護理措施；（2）分析客觀指標變化，重視隱性體驗性臨床表現(xiàn)，由以往的依靠醫(yī)療技術(shù)被動配合護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃觽鬟f信息給醫(yī)生，并超前處理；（3）醫(yī)護一體化協(xié)作，溝通無縫隙；（4）按疾病病理生理、藥物代謝特點，制訂個體化的治療方案；（5）做好患者心理預期護理及健康指導和出院教育。通過狠抓這些環(huán)節(jié)，極大地減少非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率和病死率，顯著提高了患者滿意度，加快了患者康復，改善了臨床預后。當然，本研究設計的綜合危險度評分表還需要進一步完善，并通過相關(guān)臨床研究來驗證其可靠性，從而更好地運用于臨床實踐。

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