品管圈活動(dòng)用于神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)氣道護(hù)理的效果

盧昆

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110004）

神經(jīng)外科重癥行氣管切開患者護(hù)理過程復(fù)雜，護(hù)理難度較大，如何做好這類患者的護(hù)理一直以來都是神經(jīng)外科臨床護(hù)理中的難點(diǎn)［1-2］。品管圈也稱質(zhì)量控制圈，主要是將工作性質(zhì)相同或者相近的人組成一個(gè)整體活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過整個(gè)團(tuán)隊(duì)集思廣益，結(jié)合科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法和管理手法，解決工作管理等方面問題的一種管理方法［3-4］。本研究探討品管圈活動(dòng)用于神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)氣道護(hù)理的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至12月我科住院的重癥行氣管切開術(shù)未開展品管圈活動(dòng)的60例患者設(shè)定為常規(guī)護(hù)理組，2016年1月至12月間開展品管圈活動(dòng)后入住的62例重癥行氣管切開術(shù)患者設(shè)定為品管圈組。品管圈組患者男34例，女28例，平均年齡 （59.6±1.2）歲；患者疾病構(gòu)成，腦外傷20例、腦出血25例，腦腫瘤17例；常規(guī)護(hù)理組男32例，女28例，平均年齡（60.6±1.4） 歲，患者疾病構(gòu)成，腦外傷22例、腦出血20例，腦腫瘤18例。2組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.05） ，具有可比性。 患者家屬均簽署知情同意書，本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組：對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)氣道護(hù)理，包括吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理、濕化氣道以及氣管插管處保護(hù)套固定，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作護(hù)理流程。

1.2.2 品管圈護(hù)理組： （1） 成立品管圈，品管圈組首先由1名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師以及6名護(hù)士組成，由護(hù)士長擔(dān)任組長，由1名高年級(jí)的主管護(hù)師擔(dān)任輔導(dǎo)員。組長職能為統(tǒng)籌安排全組的統(tǒng)一工作，輔導(dǎo)員職能為對(duì)品管圈組的質(zhì)量控制負(fù)責(zé)。 （2） 現(xiàn)狀以及原因，2015年1月至12月我科住院的重癥行氣管切開術(shù)患者發(fā)生不良反應(yīng)25例 （41.67%） 。利用自制問卷 （問卷信度為0.956，效度為0.912） 對(duì)全科40名護(hù)士進(jìn)行重癥患者氣管切開術(shù)氣道護(hù)理相關(guān)知識(shí)調(diào)查，問卷總共設(shè)置50道相關(guān)問題，發(fā)放40份問卷，回收40份問卷，問卷回收率100.00%，回答正確率65.00%，回答錯(cuò)誤的主要知識(shí)點(diǎn)集中在如何進(jìn)行有效排痰、如何正確進(jìn)行氣道濕化以及如何判斷導(dǎo)管是否發(fā)生堵塞。同時(shí)對(duì)全科護(hù)理人員的氣管切開護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行相應(yīng)調(diào)查，現(xiàn)場對(duì)于相關(guān)護(hù)士操作進(jìn)行抽樣。調(diào)查顯示，護(hù)士在相關(guān)整體操作流程的掌握率上，氣管切開傷口護(hù)理67.50%，規(guī)范化排痰操作72.50%，正確氣道濕化操作55.00%，無菌意識(shí)正確率60.00%。同時(shí)進(jìn)一步查閱相關(guān)的流程指引，查閱整個(gè)科室在氣管切開術(shù)氣道護(hù)理上的相關(guān)操作流程，將所有調(diào)查得來的資料在列出的魚骨圖上進(jìn)行綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在氣管切開術(shù)氣道護(hù)理上的相關(guān)操作流程上存在19條不足，包括①護(hù)士方面：缺乏理論知識(shí)、吸痰過度、巡查不及時(shí)、有效吸痰不足、操作中疏忽觀察； ②患者方面：呼吸道分泌物增多不能自主排痰；③機(jī)制方面：缺乏防堵管機(jī)制、缺乏監(jiān)督機(jī)制、缺乏培訓(xùn)機(jī)制；④器物：室內(nèi)濕化器、濕化設(shè)施不足；⑤方法：防堵管流程欠缺，培訓(xùn)資料不足，氣道濕化指引不足、不規(guī)范；⑥環(huán)境：室內(nèi)濕度不同、人流大，感染概率大、通風(fēng)時(shí)間長。對(duì)這19條進(jìn)行深入分析并結(jié)合未實(shí)行品管圈前發(fā)生的不良反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)影響氣道切開護(hù)理的主要原因?yàn)椴僮髦惺韬鲇^察、無菌意識(shí)不足、氣道濕化不規(guī)范、防止氣道堵管的流程指引不足等；最根本原因?yàn)樽o(hù)理管理機(jī)制落后。 （3） 設(shè)定目標(biāo)，根據(jù)品管圈的相關(guān)公式計(jì)算出目標(biāo)值，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)） =25%-（25%×80%×60%）=13%。 （4） 對(duì)策制定與實(shí)施，①成立氣道護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，委員會(huì)成員為高年級(jí)主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理人員組成，根據(jù)科室的實(shí)際情況制定符合實(shí)際的氣道護(hù)理規(guī)范流程，然后將相關(guān)的規(guī)范護(hù)理流程制定成護(hù)理手冊，用該護(hù)理手冊對(duì)科室內(nèi)的低年資護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)設(shè)定考核小組，定期對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行理論及實(shí)際操作考核。②健全床頭手把手教學(xué)操作機(jī)制，形成以“高年資”護(hù)理人員床頭手把手帶教“低年資”護(hù)理人員的“一帶一教”特色，教學(xué)重點(diǎn)在于針對(duì)發(fā)現(xiàn)的不足，加強(qiáng)氣管切開護(hù)理，特別是在氣管切開患者中護(hù)理細(xì)節(jié) （如何在操作中不遺漏細(xì)節(jié)，如何通過細(xì)節(jié)觀察去判斷操作合理性） 。在床頭教學(xué)的同時(shí)特別注意向被培訓(xùn)的護(hù)士強(qiáng)調(diào)在整個(gè)護(hù)理過程中無菌操作的重要性，不斷強(qiáng)化實(shí)際操作護(hù)理人員的手衛(wèi)生觀念，確保在整個(gè)護(hù)理過程中做到規(guī)范無菌化。于此同時(shí)針對(duì)不同呼吸機(jī)，請相關(guān)廠家技術(shù)人員對(duì)呼吸機(jī)操作中的注意事項(xiàng)進(jìn)行宣講，確保一線護(hù)理人員能夠完全掌握不同種類呼吸機(jī)的具體操作流程以及相關(guān)注意事項(xiàng)。不斷強(qiáng)調(diào)規(guī)范化氣道濕化護(hù)理步驟，確保通過床頭這種一對(duì)一的護(hù)理操作培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范氣道濕化護(hù)理。由氣道護(hù)理專業(yè)委員會(huì)人員制定《防止氣道堵管流程指引》，在該流程指引中明確有效防止氣道堵管措施，并且要求相關(guān)人員嚴(yán)格按照相關(guān)操作流程執(zhí)行。③對(duì)于其他細(xì)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化處理，嚴(yán)格控制進(jìn)入探視患者家屬數(shù)目，所有病房都設(shè)置溫濕度計(jì)，將病房內(nèi)溫度控制在22～25 ℃，濕度控制在55%～65%；將開窗通風(fēng)時(shí)間設(shè)定為早中晚各20 min。同時(shí)在氣道濕化處理上全部改成微量泵泵入；針對(duì)不同濃度痰液設(shè)定了不同的泵入速度（Ⅰ度痰液2 mL/h，Ⅱ度痰液3 mL/h，Ⅲ度痰液為4 mL/h）。將既往常規(guī)泵入0.9%生理鹽水改為0.45%低滲鹽水。④設(shè)立完整監(jiān)督和問題反饋制度，將實(shí)際工作、操作以及教學(xué)中遇到的問題第一時(shí)間反饋給氣道護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，由委員會(huì)相關(guān)成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，制定出最佳解決策略。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄2組患者相關(guān)臨床指標(biāo) （氣道損傷率、重新置管率、肺炎發(fā)生率、Ⅲ度痰汁形成率以及導(dǎo)管痰痂堵塞率） 以及患者家屬對(duì)于護(hù)理的滿意度；對(duì)實(shí)行品管圈模式組護(hù)士綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。患者對(duì)于護(hù)理的滿意度采用自制評(píng)分表評(píng)價(jià)，滿分為100分，＜60分為不合格，60～＜80分為合格，80～＜90分為良，90～100為優(yōu)。護(hù)士綜合能力通過自制量表 （信度0.932，效度為0.891） 進(jìn)行檢測，量表包括專業(yè)價(jià)值、創(chuàng)新知識(shí)、批判性思維、解決問題能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，最高為5分，最低為0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床指標(biāo)比較

品管圈組氣道損傷率、重新置管率、肺炎發(fā)生率、Ⅲ度痰汁形成率以及導(dǎo)管痰痂堵塞率均小于常規(guī)護(hù)理組 （均P＜ 0.05） ，見表1。

表1 2組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 ［n （%） ］

2.2 2組患者家屬護(hù)理滿意度比較

結(jié)果顯示，患者家屬護(hù)理滿意度品管圈組比常規(guī)護(hù)理組顯著提高 （P＜ 0.05） ，見表2。

2.3 實(shí)行品管圈前后的護(hù)士綜合能力比較

結(jié)果顯示，實(shí)行品管圈前后護(hù)士綜合能力得分分別為 （2.78±0.56） 分、 （4.56±0.34） 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t= 6.66，P＜ 0.05） 。實(shí)行品管圈護(hù)理模式后護(hù)士綜合能力得到顯著提升。

表2 2組患者家屬護(hù)理滿意度比較 ［n （%） ］

3 討論

神經(jīng)外科重癥行氣管切開患者護(hù)理難度大，在護(hù)理過程中操作不當(dāng)不僅可能損傷患者氣管，造成醫(yī)源性肺部感染，部分不當(dāng)操作甚至?xí)＜盎颊呱?-6］。近些年來品管圈不斷應(yīng)用于臨床護(hù)理中，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用品管圈后整個(gè)氣管切開患者護(hù)理的不良反應(yīng)率為9.68%，根據(jù)品管圈相關(guān)公式計(jì)算出目標(biāo)值為13.00%，可以說是超額完成任務(wù)。同時(shí)氣道損傷率降低，肺炎發(fā)生率下降。對(duì)于氣道切開患者而言，造成需要重新置管的主要原因?yàn)棰蠖忍抵纬珊蛯?dǎo)管痰痂堵塞情況發(fā)生［7-8］，本研究進(jìn)行了一系列改良，從而降低了重新置管率。在實(shí)行品管圈后，隨著整體護(hù)理質(zhì)量的上升，家屬對(duì)于護(hù)理工作的信任程度增加，提高了護(hù)理的滿意度。在整個(gè)品管圈的操作過程中，護(hù)理人員共同進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，不斷學(xué)習(xí)新理論和技術(shù)，也從整體上提高了護(hù)理人員的綜合能力。

綜上所述，品管圈活動(dòng)用于神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)氣道護(hù)理能顯著提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者家屬滿意度，提高臨床護(hù)理人員的綜合能力，值得臨床推廣。

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