357例胃腸癌手術(shù)后相關(guān)性腹瀉的臨床研究

A Clinical Study on Diarrhea in 357 Cases of Gastrointestinal Cancer after Operation劉衛(wèi)霞，倪鵬，宋巖，黃寶俊，王振寧，徐惠綿，那迪

（中國醫(yī)科大學 1. 附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，沈陽 110001； 2. 附屬盛京醫(yī)院耳鼻喉科，沈陽 110003）

腹瀉是胃腸道腫瘤患者手術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。近年來，隨著手術(shù)適應(yīng)證的放寬，臨床手術(shù)根治程度的進步，新型抗生素在臨床中的廣泛應(yīng)用，以及新輔助化療的廣泛開展，胃腸癌術(shù)后腹瀉的發(fā)病率明顯增加［1-2］。目前，有關(guān)胃腸癌術(shù)后腹瀉的發(fā)病規(guī)律、診斷與治療方面的研究有所進展，但仍存在一些問題。術(shù)后以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥屢見不鮮，個別患者甚至并發(fā)低血容量性休克、感染性休克，甚至繼發(fā)腎衰竭等多臟器衰竭，危及生命［3-4］。

目前認為，胃腸道惡性腫瘤患者在環(huán)境因素、飲食因素、生物因素及腫瘤因素長期作用下，入院時即已存在腸道微生態(tài)環(huán)境失調(diào)、細菌移位、血液系統(tǒng)抑制導(dǎo)致的貧血、胃腸道功能消化不良、重要器官功能不全、晚期惡病質(zhì)等［5］。上述因素都可能成為手術(shù)后腹瀉的潛在危險因素。而手術(shù)打擊無疑對已經(jīng)脆弱的消化道微環(huán)境產(chǎn)生決定性影響。胃部手術(shù)不可避免的會切除部分胃乃至全胃，有時還會切斷迷走神經(jīng)。由此，胃部的消化、運動及分泌功能在術(shù)后都會受到不同程度的影響［6-7］。大腸癌手術(shù)術(shù)前腸道準備、術(shù)中缺血缺氧各種原因所致的腸黏膜損傷，會導(dǎo)致腸黏膜吸收面積減少、吸收功能受損，進而發(fā)生腹瀉。尤其直腸癌保肛術(shù)后，直腸的儲糞及排便功能受損［8］，表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、便意頻繁、便失禁等，又稱為直腸癌前切除術(shù)后綜合征［9］。胃腸腫瘤患者在手術(shù)及抗生素應(yīng)用后，患者腸道菌群進一步紊亂，導(dǎo)致菌群異位，甚至繼發(fā)真菌或病毒感染，發(fā)生菌血癥，甚至敗血癥，最終發(fā)生膿毒性休克 （感染性休克） ，危及生命。臨床表現(xiàn)為高熱、頑固性腹瀉進而發(fā)生休克癥狀，如有效循環(huán)血量不足、血壓下降、心率脈搏加快、少尿、彌散性血管內(nèi)凝血［10］。同時因菌群移位，導(dǎo)致腸麻痹、麻痹性腸梗阻，加之腸黏膜屏障功能破壞，腸壁極易發(fā)生破裂穿孔、腸瘺，繼發(fā)急腹癥，危及患者生命。本研究收集了2014年至2015年我科手術(shù)的部分胃腸癌患者，對胃腸癌不同手術(shù)部位與術(shù)后腹瀉發(fā)生率進行了回顧性研究，探討胃腸癌術(shù)后易發(fā)生腹瀉的原因、特點和規(guī)律，以減少或避免胃腸癌術(shù)后頑固腹瀉的發(fā)生，為胃腸癌術(shù)后頑固腹瀉這一并發(fā)癥的診治提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 納入標準

（1） 胃鏡或腸鏡發(fā)現(xiàn)為胃癌、結(jié)直腸癌，且未經(jīng)過手術(shù)及放化療； （2） 無嚴重器官衰竭及精神疾病史； （3） 術(shù)前無腹瀉； （4） 術(shù)后住院期間腹瀉的診斷及嚴重程度判定參照美國國家腫瘤研究所毒副作用標準。

1.2 觀察指標

所有患者入院后常規(guī)行術(shù)前CT、血生化等檢查，手術(shù)當天開始給予抗生素治療。術(shù)后依據(jù)是否發(fā)生腹瀉分為未腹瀉組、腹瀉組。依據(jù)患者腫瘤部位和手術(shù)的位置分為胃、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸。依據(jù)手術(shù)規(guī)模分為單純胃癌手術(shù)組、單純大腸癌手術(shù)組、胃癌聯(lián)合臟器切除手術(shù)組、大腸癌聯(lián)合臟器切除組。分別按位置及手術(shù)規(guī)模統(tǒng)計術(shù)后腹瀉的發(fā)生率及大腸癌腹瀉的內(nèi)部構(gòu)成比。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集符合納入標準的患者357例，其中男193例，女164例；胃癌根治術(shù)67例，其中單純胃癌根治術(shù) （包括根治性胃遠端、胃近端及全胃切除） 59例，胃癌聯(lián)合其他臟器切除8例；結(jié)直腸癌根治術(shù)290例，其中單純結(jié)直腸癌根治術(shù)267例，結(jié)直腸癌聯(lián)合其他臟器切除23例?；颊吣挲g32～86歲，中位年齡62歲。住院期間無患者死亡。

2.2 總體術(shù)后腹瀉情況

在接受根治術(shù)的357例胃腸癌中，術(shù)后腹瀉159例，術(shù)后總體腹瀉率44.53% （159/357） ；其中胃癌術(shù)后腹瀉率29.85% （20/67） ，結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉率47.93% （139/290） ，具體各手術(shù)位置腹瀉情況見表1。

2.3 胃癌、大腸癌腹瀉的內(nèi)部構(gòu)成比

把159例胃腸癌術(shù)后腹瀉按內(nèi)部構(gòu)成比進行了分析，大腸術(shù)后腹瀉占術(shù)后總腹瀉的87.4%，而胃術(shù)后腹瀉占術(shù)后總腹瀉的12.6%。進一步將大腸癌術(shù)后腹瀉的139例患者內(nèi)部構(gòu)成比進行了分析，乙狀結(jié)腸以上術(shù)后腹瀉占大腸癌術(shù)后腹瀉37%，乙狀結(jié)腸及直腸癌術(shù)后腹瀉占大腸癌術(shù)后腹瀉的51%，聯(lián)合臟器切除術(shù)后腹瀉占大腸癌術(shù)后腹瀉12%。

表1 根據(jù)腫瘤部位及手術(shù)位置對胃腸癌術(shù)后腹瀉的統(tǒng)計結(jié)果（n）

2.4 單純手術(shù)組與聯(lián)合臟器切除組術(shù)后腹瀉情況

本研究中接受胃癌根治手術(shù)67例，其中8例行聯(lián)合臟器切除，單純胃癌術(shù)后腹瀉率為25.40%，而胃癌聯(lián)合其他臟器切除術(shù)后腹瀉率為62.50%，腹瀉率成倍數(shù)增加。290例結(jié)直腸癌患者中，進行結(jié)直腸癌聯(lián)合其他臟器切除術(shù)后腹瀉高達73.91%，遠高于單純結(jié)直腸術(shù)后腹瀉率 （45.69%） 。見表2～4。

表2 單純胃癌切除與胃聯(lián)合臟器切除差異性分析（n）

表3 單純大腸癌切除與大腸聯(lián)合臟器切除差異性分析（n）

表4 單純大腸癌切除與單純大腸切除差異性分析（n）

3 討論

胃腸癌術(shù)后發(fā)生腹瀉的原因較多。一般認為高齡 （≥60歲） 、病情危重患者、原發(fā)疾病重、急性生理和慢性健康估測Ⅱ （APACHEⅡ） 評分高的患者易發(fā)生。醫(yī)療干預(yù)措施越多、住院時間越長，發(fā)生率越高。其他高危因素包括抗腫瘤化療、免疫力低下、長期臥床、使用抗腸蠕動藥物、使用抑酸劑等；術(shù)后大劑量使用廣譜抗生素，易造成腸道菌群紊亂，從而引起細菌感染或真菌感染而導(dǎo)致腹瀉［11-12］。長期、大量、廣譜應(yīng)用抗生素會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，反之腸道菌群失調(diào)也可引起腹瀉。另外，術(shù)前放化療以及患者自身思想緊張、焦慮導(dǎo)致的胃腸植物神經(jīng)功能紊亂等都與之有關(guān)。

本研究側(cè)重分析了腫瘤和手術(shù)位置與腹瀉的關(guān)系。通過對350余例患者的觀察發(fā)現(xiàn)，胃腸癌術(shù)后總體腹瀉發(fā)生率為44.53%。其中胃癌手術(shù)術(shù)后腹瀉發(fā)生率為29.85%，大腸癌手術(shù)術(shù)后腹瀉發(fā)生率為47.93%。本研究結(jié)果顯示2組有統(tǒng)計學差異 （P=0.004，RR=2.468；95%CI：1.310～4.651） 。雖 然 胃 癌術(shù)后腹瀉率略低，但也應(yīng)給予足夠的重視。臨床上，對胃癌術(shù)后腹瀉原因和預(yù)防措施主要為： （1） 胃癌術(shù)中切斷迷走神經(jīng)既會直接影響胃及小腸的運動功能，導(dǎo)致胃排空障礙和小腸內(nèi)消化物滯留。并且會影響多種激素的分泌，導(dǎo)致消化液及消化酶分泌不足。由此導(dǎo)致腸內(nèi)消化物腐敗、細菌滋生，進而損傷小腸黏膜，影響腸道的吸收功能，導(dǎo)致腹瀉及脂肪瀉［13］。迷走神經(jīng)切除后影響胃酸的分泌、胃的貯存，胃及小腸運動受到干擾［14］，腸內(nèi)容物過快地通過小腸，導(dǎo)致吸收障礙，并將大量的高滲性液體送入結(jié)腸而致滲透性和分泌性混合的腹瀉。對于病期及適應(yīng)證適合的患者，可考慮選擇保留神經(jīng)的手術(shù)方式，如保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)［15］。 （2） 胃癌術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，避免因術(shù)后胃酸分泌明顯減少，對食物的殺菌作用減弱，小腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)停滯和細菌過度繁殖而引起腹瀉、貧血、吸收不良和體質(zhì)量減輕［16］。 （3） 胃或空腸上提，由于重力作用，管腔增粗，食物機械刺激反射性引起胃腸運動增強。術(shù)后應(yīng)囑患者少量多餐，避免食物過多、過快進入空腸，使腸內(nèi)滲透壓增高，腸液增多，產(chǎn)生腹瀉。

本研究提示，腫瘤位置影響了術(shù)后腹瀉的發(fā)生，腫瘤手術(shù)位置距離肛門越近，術(shù)后腹瀉的發(fā)生率有升高的趨勢。如單純胃癌切除術(shù)后腹瀉率僅為25.40%，右半結(jié)腸術(shù)后為46.91%，這主要是由于手術(shù)切除近端結(jié)腸、遠端回腸和回盲瓣，造成腸道功能改變和腸黏膜吸收面積減少；回腸末段被切除時，膽鹽重吸收障礙，總量減少，可致脂肪吸收不良，從而導(dǎo)致脂肪瀉［17］。手術(shù)切除大段腸段，加之術(shù)前腸道準備、術(shù)中缺血缺氧各種原因所致的腸黏膜損傷，會導(dǎo)致腸黏膜吸收面積減少、吸收功能受損，亦可發(fā)生腹瀉。本研究結(jié)果提示，乙狀結(jié)腸以下位置手術(shù)術(shù)后腹瀉率達50% 。隨著腫瘤位置及與之相應(yīng)的手術(shù)范圍下移，參與儲便、控便、排便功能的腸管、神經(jīng)、肌肉越來越豐富，尤其對于乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)而言，行保肛術(shù)時，充分的擴肛可致括約肌損傷。保肛Dixon術(shù)后直腸壺腹及大部直腸被切除，執(zhí)行儲便及完整排便功能的盆腔植物神經(jīng)被切除，使其儲便、控制排便的功能失去，導(dǎo)致低位前切除術(shù)綜合征［18］。

通過對手術(shù)規(guī)模與腹瀉關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)：手術(shù)越復(fù)雜，術(shù)后腹瀉發(fā)生率越高，聯(lián)合臟器切除術(shù)后腹瀉發(fā)生率明顯高于單純根治術(shù)，且涉及臟器越多腹瀉發(fā)生率越高。本研究結(jié)果顯示單純行胃癌手術(shù)術(shù)后腹瀉發(fā)生率為25.40%，單純行大腸癌手術(shù)術(shù)后腹瀉發(fā)生率為45.69%，而接受聯(lián)合手術(shù)的患者往往因為原發(fā)腫瘤較重、醫(yī)療干預(yù)措施較多、住院時間較長，所以腹瀉發(fā)生率飆升。本研究結(jié)果顯示：一旦手術(shù)涉及聯(lián)合臟器切除，術(shù)后腹瀉發(fā)生率成倍增加，胃聯(lián)合臟器切除術(shù)后腹瀉率高達62.5%，統(tǒng)計學無明顯差異 （P= 0.082，RR=3.024，95%CI：1.041～22.975） ，可能因為胃聯(lián)合臟器切除患者數(shù)少，誤差較大，但經(jīng)統(tǒng)計，聯(lián)合臟器切除術(shù)后腹瀉率明顯高于單純胃切除術(shù)。本研究中結(jié)直腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)后腹瀉率為73.9% （P= 0.009，RR=3.367，95%CI：1.288～8.807） 。提示胃腸癌手術(shù)范圍越大，術(shù)后腹瀉發(fā)生的可能性越大。

對于cTNM分期較晚、不排除實行聯(lián)合臟器切除的患者，必須及時監(jiān)測便常規(guī)、便涂片等生化指標，必要時術(shù)前給予微生態(tài)制劑糾正菌群紊亂，手術(shù)中操作更加精細，盡可能的減少手術(shù)對組織器官的創(chuàng)傷，避免不必要的切除腸管，術(shù)后適時調(diào)整抗生素種類、應(yīng)用時間等［18］。

總之，正確評估并根據(jù)胃腸癌患者的病期、腸道微環(huán)境而進行選擇性、針對性的預(yù)防、治療和護理是應(yīng)對術(shù)后腹瀉的關(guān)鍵。而腫瘤位置和與之對應(yīng)的手術(shù)方式在其中也扮演了重要的角色。在臨床中可考慮根據(jù)患者的實際情況合理選擇手術(shù)方式、切除范圍。期待未來在這一領(lǐng)域更加深入的研究和理解會對腹瀉乃至胃腸功能紊亂的預(yù)防和治療帶來巨大幫助，進而為患者帶來更加獲益的治療模式。

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