51例頸深部感染的臨床診治體會

郭曉娟　侯艷鵬　王國新

【摘要】 目的：探討頸深部感染的臨床表現(xiàn)和診治方法。方法：回顧性分析2014年12月-2017年12月本院收治的頸深部感染患者51例的臨床資料，總結(jié)其發(fā)病特點及診治方法。結(jié)果：51例患者中，30例扁桃體周圍膿腫行切開引流術(shù)，其中5例同期行扁桃體切除術(shù)；1例咽旁膿腫及1例咽后膿腫行膿腫切開引流及氣管切開；1例頜下間隙膿腫行穿刺抽膿；其他患者均經(jīng)抗生素治療。除1例合并多間隙膿腫患者轉(zhuǎn)院，其余患者均治愈出院。結(jié)論：頸深部感染一旦形成膿腫，需盡早行切開引流，合并嚴(yán)重呼吸困難，需行氣管切開術(shù)，用藥宜選用廣譜抗生素，必要時可聯(lián)合用藥。

【關(guān)鍵詞】 頸深部； 感染； 膿腫

Clinical Diagnosis and Treatment of 51 Cases of Deep Neck Infection/GUO Xiaojuan，HOU Yanpeng，WANG Guoxin.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：100-103

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations and diagnosis and treatment methods of deep neck infection.Method：The clinical data of 51 patients with deep neck infection in our hospital from December 2014 to December 2017 were analyzed retrospectively，and the characteristics of disease and methods of diagnosis and treatment were summarized.Result：Of the 51 patients，30 cases of peritonsillar abscess were treated by incision drainag，5 cases underwent tonsillectomy；1 case of parapharyngeal abscess and 1 case of retropharyngeal abscess were treated by incision drainag and tracheotomy；1 case of submaxillary space abscess treated by puncture and drainage；other patients were treated with antibiotic treatment.In addition to the 1 case with multiple space abscesses was transferred， all other patients were cured and discharged.Conclusion：Deep neck infection once the formation of abscess，incision and drainage need as soon as possible，combined with severe dyspnea patients need tracheotomy，medication should use of broad-spectrum antibiotics，if necessary，combined medication.

【Key words】 Deep neck space； Infection； Abscess

First-authors address：The Fourth Peoples Hospital of Shenyang，Shenyang 110031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.028

頸深部感染指發(fā)生于頸深筋膜淺層以下組織的膿腫及蜂窩織炎，屬于耳鼻咽喉頭頸外科急癥，若不及時救治，嚴(yán)重者可并發(fā)壞死性筋膜炎、縱隔膿腫等危及生命。為此，回顧性分析2014年

12月-2017年12月本院耳鼻咽喉科收治的頸深部感染患者51例的臨床資料，總結(jié)其發(fā)病特點及診治方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月-2017年12月本院收治的頸深部感染患者51例的臨床資料，其中男41例，女10例，男女比例4∶1；年齡15～76歲，平均37.5歲；病程1～7 d，平均3.5 d。

1.2 臨床類型 扁桃體周圍炎13例，扁桃體周圍膿腫30例，咽旁間隙感染4例，咽旁膿腫并發(fā)壞死性筋膜炎1例，頜下間隙膿腫1例，咽后膿腫并發(fā)壞死性筋膜炎1例，多間隙（咽旁、頜下、氣管前間隙）膿腫并發(fā)縱隔膿腫和肺炎1例。

1.3 病因 牙源性感染2例，急性會厭炎合并糖尿病1例，急性喉炎2例（其中急性喉炎合并糖尿病1例），扁桃體炎43例，病因不明3例。

1.4 臨床表現(xiàn) 患者均有咽痛伴發(fā)熱病史，入院時體溫37.5～39.0 ℃，伴有頸部疼痛及吞咽疼痛，合并呼吸困難4例（Ⅲ度呼吸困難2例，Ⅱ度呼吸困難2例）。

1.5 實驗室檢查 入院后均行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞增高者50例，白細(xì)胞計數(shù)（9.95～21.67）×109/L，中性粒細(xì)胞比率61%～90%，C反應(yīng)蛋白33～190 mg/L；

1例患者白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比率正常，僅C反應(yīng)蛋白升高至60 mg/L；2例患者行降鈣素原檢測，其中1例為咽后膿腫降鈣素原1.3 ng/mL，另1例為多間隙感染者降鈣素原高達(dá)24.91 ng/mL。

1.6 影像學(xué)檢查 除扁桃體周圍炎及扁桃體周圍膿腫外，均行頸部CT檢查，3例提示頸深部膿氣腫明確膿腫診斷（咽旁膿腫1例，咽后膿腫1例，多間隙膿腫1例），1例頜下區(qū)軟組織腫脹結(jié)合彩超及穿刺提示膿腫診斷，4例提示咽旁間隙軟組織腫脹。

1.7 藥物治療 入院后給予全身應(yīng)用抗菌素，主要依據(jù)經(jīng)驗給予青霉素或二代頭孢或三代頭孢菌素廣譜抗菌聯(lián)合奧硝唑抗厭氧菌治療，或應(yīng)用莫西沙星靜滴抗需氧菌及厭氧菌，1例多間隙膿腫患者拒絕手術(shù)及操作，給予亞胺培南（泰能）聯(lián)合萬古霉素抗感染治療。根據(jù)病情需要適當(dāng)給予糖皮質(zhì)激素及補(bǔ)液支持治療，糖尿病患者給予控制血糖。

1.8 手術(shù)治療 30例扁桃體周圍膿腫經(jīng)穿刺抽膿明確診斷，行切開引流術(shù)，其中5例同期行扁桃體切除術(shù)；2例合并Ⅲ度呼吸困難患者術(shù)前行氣管切開術(shù)，其中1例廣泛咽后膿腫患者行頸側(cè)切開引流術(shù)，術(shù)后以雙氧水、碘伏、奧硝唑沖洗術(shù)腔，2次/d，還有1例咽旁膿腫患者切開頸部探查術(shù)腔引出大量膿臭液，膿腔內(nèi)筋膜呈白色壞死改變，考慮壞死性筋膜炎，給予擴(kuò)大切除，徹底清創(chuàng)，術(shù)后敞開傷口，以雙氧水、碘伏、奧硝唑沖洗術(shù)腔，2次/d，感染控制后，再縫合切口。1例頜下間隙膿腫患者根據(jù)CT閱片定位行穿刺抽膿，并奧硝唑沖洗。

2 結(jié)果

2.1 51例頸深部感染的臨床治療結(jié)果 30例扁桃體周圍膿腫患者行同側(cè)扁桃體切除術(shù)或切開引流術(shù)并抗菌素治療，均治愈出院；13例扁桃體周圍炎患者經(jīng)抗菌素治療后均治愈出院；1例頜下間隙膿腫患者，首次穿刺出白色膿液10 mL，3 d后復(fù)查彩超，于彩超定位下再次穿出暗紅色血性液3 mL，給予加壓包扎1 d后痊愈出院；1例咽后膿腫患者，術(shù)后第2天經(jīng)口吐出5 cm×5 cm×5 cm大小壞死組織，后經(jīng)病理診斷為壞死組織，補(bǔ)充壞死性筋膜炎診斷，術(shù)后第5天并發(fā)咽瘺，給予加壓包扎后治愈；1例咽旁膿腫合并壞死性筋膜炎患者，術(shù)后持續(xù)換藥，感染控制治愈出院；1例多間隙膿腫患者合并縱隔膿腫、肺炎，轉(zhuǎn)外院胸外科行膿腫引流后治愈；4例咽旁間隙感染患者經(jīng)抗生素治療全部治愈。所有膿腫患者膿汁標(biāo)本及血培養(yǎng)標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，5例培養(yǎng)出細(xì)菌，其中2例為溶血性鏈球菌，2例為金黃色葡萄球菌，1例為肺炎克雷伯桿菌。

2.2 典型病例 患者男，21歲，咽痛發(fā)熱3 d，伴左頸部紅腫疼痛，無呼吸困難。于本院內(nèi)科門診先后給予左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染治療4 d，患者癥狀無改善，漸進(jìn)加重。2017年8月31日夜間因呼吸困難來耳鼻喉科就診，查體：Ⅲ度呼吸困難，咽后壁膨隆，喉部結(jié)構(gòu)不能窺及。輔助檢查：8月26日血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)20.02×109/L，中性粒細(xì)胞比率81.24%。完善頸部CT檢查，提示咽后間隙巨大膿腫形成伴氣體密度影，考慮厭氧菌感染的咽后膿腫。向患者及家屬交代病情重，需即刻手術(shù)，同意后先局麻下行氣管切開術(shù)，經(jīng)造口內(nèi)插管全麻，于左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣切開，逐層分離，定位膿腔后切開，引出大量惡臭膿液，送細(xì)菌培養(yǎng)，沖洗膿腔并留置引流管，術(shù)后應(yīng)用莫西沙星抗感染治療，以雙氧水、碘伏、奧硝唑沖洗術(shù)腔，2次/d，因咽后壁膨隆術(shù)前術(shù)后多次留置胃管失敗，給予補(bǔ)液。術(shù)后第1～2天仍有發(fā)熱，最高39.2 ℃，術(shù)后第2天經(jīng)口吐出約

5 cm×5 cm×5 cm的大塊壞死組織，隨后患者癥狀逐漸改善，恢復(fù)并經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后第5天，喝水時有液體自頸部切口處流出，考慮咽瘺形成，給予加壓包扎后癥狀逐漸改善，術(shù)后第7天逐漸堵管拔管治愈。術(shù)后病理提示變性壞死組織，補(bǔ)充壞死性筋膜炎診斷。出院隨訪至今除頸部瘢痕明顯外無其他不適癥狀。見圖1、2。

3 討論

本組患者除扁桃體周圍炎及周圍膿腫外，均行頸部CT檢查，對于發(fā)現(xiàn)膿氣腫的患者即刻可以明確膿腫診斷，本組有3例患者通過頸部CT平掃提示頸部膿氣腫而確診膿腫形成，1例頜下區(qū)軟組織腫脹結(jié)合彩超及穿刺提示膿腫診斷，4咽旁間隙軟組織腫脹考慮咽旁間隙感染經(jīng)抗生素治療治愈。對于仍不能明確診斷的患者可通過增強(qiáng)CT掃描鑒別，文獻(xiàn)[1-6]報道，其鑒別膿腫和蜂窩織炎準(zhǔn)確率高達(dá)90%，鑒別點在于平掃時膿腫與周圍軟組織CT密度值相近難以區(qū)分，而增強(qiáng)后膿腫表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化的低密度病灶，并伴有中央積氣、液化壞死等特征。鄭艷等[7]、莊奇新等[8]報道，影像學(xué)檢查對于頸深間隙感染的治療至關(guān)重要，此外對于病程長者還需與腫瘤和結(jié)核相鑒別。

關(guān)于抗生素治療及細(xì)菌培養(yǎng)：頸深部感染患者常常是需氧菌和厭氧菌的混合感染，首選抗生素應(yīng)該為廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物的聯(lián)合用藥[9-11]。本組患者或應(yīng)用莫西沙星、亞胺培南直接覆蓋需氧菌和厭氧菌，或應(yīng)用頭孢菌素、青霉素聯(lián)合奧硝唑覆蓋厭氧菌治療，結(jié)合切開引流治療有效，僅有1例患者拒絕切開引流，雖應(yīng)用亞胺培南及萬古霉素，仍并發(fā)縱隔膿腫轉(zhuǎn)外院胸科治療。對于細(xì)菌培養(yǎng)，本例患者留取膿液及血培養(yǎng)送檢，培養(yǎng)陽性率低，考慮一方面與送檢之前已應(yīng)用抗菌素有關(guān)，另一方面與標(biāo)本未能做厭氧菌培養(yǎng)有關(guān)。

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的使用：黎景佳等[12]認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合。對于兒童、老年人、基礎(chǔ)疾病較多、全身抵抗力較差（糖尿病、免疫抑制）的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用激素；對于頸深部筋膜間隙蜂窩織炎，如抗生素治療效果好，應(yīng)謹(jǐn)慎使用激素，防止感染擴(kuò)散形成膿腫；而對于頸深部筋膜間隙膿腫，優(yōu)先考慮行膿腫切開引流，激素不應(yīng)作為常規(guī)使用。本組患者除1例因急性會厭炎繼發(fā)咽旁膿腫者合并呼吸困難者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外，其他患者均未應(yīng)用激素治療。

對于頸深部筋膜間關(guān)于切開引流和氣管切開：膿腫形成前的頸深部感染，給予合適的抗菌素治療即可，頸深部膿腫一經(jīng)確診，原則均需行切開引流，合并呼吸困難者，術(shù)前應(yīng)先行氣管切開術(shù)[13-15]。此外對于病情嚴(yán)重患者如懷疑壞死性筋膜炎及縱隔膿腫、高齡患者、合并糖尿病等影響預(yù)后的基礎(chǔ)疾病患者，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分告知疾病的兇險性及可能的不良預(yù)后[16-18]。對于明顯突出于口內(nèi)的膿腫，應(yīng)選擇口內(nèi)進(jìn)路切開引流，頸外明顯腫脹的患者，選擇外側(cè)切口[19]，本組1例咽后膿腫，因膿腫巨大且考慮厭氧菌感染，行頸外切口，1例咽旁膿腫考慮壞死性筋膜炎患者，給予頸外切口，且術(shù)后需敞開傷口，感染控制后再封口。對于嚴(yán)重的咽旁膿腫或咽后膿腫經(jīng)頸外切開引流者，術(shù)后應(yīng)盡量留置胃管避免經(jīng)口進(jìn)食，以防內(nèi)外相通合并咽瘺[20]。文獻(xiàn)[19]報道，合適的病例可行彩超引導(dǎo)下膿腫穿刺并抗生素沖洗，可達(dá)滿意效果。本組1例以局部癥狀為主，全身癥狀輕的頜下間隙膿腫患者給予穿刺抽膿，抗生素沖洗，治療效果滿意。

綜上所述，頸深部感染一旦形成膿腫，需盡早行切開引流，合并嚴(yán)重呼吸困難患者需行氣管切開術(shù)，用藥宜選用廣譜抗生素，必要時可聯(lián)合用藥。

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（收稿日期：2018-01-30） （本文編輯：董悅）