不全掩蔽結(jié)合心理咨詢治療耳鳴的療效觀察

袁勇 盧肖慧 張中寶 季永紅 劉偉清

【摘要】 目的：通過(guò)不全掩蔽結(jié)合心理咨詢的方式治療耳鳴患者，探討該治療方法的療效。方法：選取2016年1月-2017年1月在本院接受治療的耳鳴患者80例。給予患者不全掩蔽療法結(jié)合心理咨詢的方式治療。比較患者治療前及治療10 d、6個(gè)月后的耳鳴評(píng)分，比較治療后的療效，統(tǒng)計(jì)滿意度。結(jié)果：治療10 d、6個(gè)月后，患者各項(xiàng)耳鳴評(píng)分及總分均明顯低于治療前，且治療6個(gè)月后均明顯低于治療10 d后，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療6個(gè)月后的總有效率為72.5%，明顯高于治療10 d后的35.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=28.087，P=0.000）；患者對(duì)治療方法的方便性、接受度及有效性均給予了很高的評(píng)價(jià)，分別為92.5%、90.0%及95.0%，總體滿意度高。結(jié)論：不完全掩蔽療法是一種方便、實(shí)惠且無(wú)創(chuàng)傷的耳鳴治療法，治療過(guò)程中結(jié)合心理咨詢干預(yù)，具有較好的臨床療效，可顯著改善耳鳴患者的生活質(zhì)量，是臨床治療耳鳴的可選方案之一。

【關(guān)鍵詞】 耳鳴； 不全掩蔽； 心理咨詢； 耳鳴評(píng)價(jià)量表

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of incomplete masking combined with psychological counseling for tinnitus patients.Method：A total of 80 patients with tinnitus who were treated in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected.They were treated with incomplete masking therapy combined with psychological counseling.The tinnitus score of before and after treatment 10 d and 6 months were compared，the curative effect of patients after treatment was compared，and statistical satisfaction.Result：After 10 d and 6 months，the each score of tinnitus and total score were significantly lower than those of before treatment，and after treatment 6 months were significantly lower than those of after treatment 10 d，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of after treatment 6 months was 72.5%，which was significantly higher than 35.0% of after treatment 10 d，the difference was statistically significant（ 字2=28.087，P=0.000）.They were highly evaluated for the convenience，acceptance and effectiveness of treatment methods，92.5%，90.0% and 95.0% respectively，and the overall satisfaction was high.Conclusion：Incomplete masking therapy is a convenient，affordable and non-invasive tinnitus treatment，the treatment process combined with psychological counseling intervention，has a better clinical efficacy，can significantly improve the quality of life of tinnitus patients，which is one of the options for clinical treatment of tinnitus.

【Key words】 Tinnitus； Incomplete masking； Psychological counseling； Tinnitus evaluation questionnaire

First-authors address：Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.025

中山北部地區(qū)有眾多五金加工廠，噪聲污染比較普遍，長(zhǎng)時(shí)間接觸噪音，很多工人存在耳鳴的癥狀。另外近年來(lái)隨著中山市經(jīng)濟(jì)發(fā)展加快，人們生活節(jié)奏提升，由于競(jìng)爭(zhēng)激烈、生活無(wú)規(guī)律及心理壓力等引發(fā)的耳鳴亦十分常見(jiàn)[1]。耳鳴（tinnitus）是在無(wú)外界相應(yīng)聲源或電刺激的情況下耳內(nèi)有響聲的一種主觀感覺(jué)。耳鳴并不是一種獨(dú)立的疾病，而是患者本身生理及心理的一種病癥反應(yīng)[2-3]。全球約有17%的人群受耳鳴困擾[4]，但是目前尚無(wú)治療耳鳴的有效方法，國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的治療方法有病因治療、藥物治療、完全掩蔽療法、手術(shù)治療、習(xí)服療法等[5-6]。研究表明，耳鳴與心理因素密切相關(guān)，兩者的存在是一種充分必要條件，一些患者因?yàn)槎Q造成嚴(yán)重的生活或工作不便，從而產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，時(shí)間長(zhǎng)久則反而會(huì)加重耳鳴[7-8]。本文主要從患者的易接受度、主觀參與治療的角度出發(fā)，旨在通過(guò)不全掩蔽療法和心理咨詢干預(yù)，為患者尋找一種可靠、便捷、無(wú)副作用的耳鳴治療方法，使廣大耳鳴患者擺脫耳鳴帶來(lái)的困擾，改善耳鳴患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月在本院門診接受耳鳴治療的患者80例。其中男43例，女37例；年齡17～56歲，平均（33.7±3.6）歲；雙耳均出現(xiàn)耳鳴患者33例，病程1～6年，平均（3.1±0.6）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：以耳鳴為第一主訴，中耳和前庭功能正常的患者；患者自愿遵循治療模式，并能清晰交流、溝通順暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心腦血管疾病、腎病、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病，且未能有效控制者；具有心理咨詢干預(yù)抵抗的精神問(wèn)題或有嚴(yán)重的精神疾病病史者；聽(tīng)力受損嚴(yán)重、無(wú)法正常交流者。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）不全掩蔽療法：①選擇并制定適合長(zhǎng)時(shí)間傾聽(tīng)的音頻文件。由于不全掩蔽療法并不是其他吵鬧的聲音來(lái)掩蓋耳鳴，因此音頻文件應(yīng)偏向于較緩慢、輕微的聲音，如自然界的各種聲音（海浪拍岸聲、海鷗聲、下雨聲、空曠田野里的駝鈴聲、小鳥(niǎo)叫聲等等，如優(yōu)雅、輕快的輕音樂(lè)等）。另外，可以根據(jù)不同患者的喜好，指導(dǎo)患者選擇自己喜好聽(tīng)的音樂(lè)，但是盡量要避免節(jié)奏快、比較喧囂的音樂(lè)。②治療所用的音量應(yīng)以剛剛聽(tīng)到為準(zhǔn)，不能全部掩蔽耳鳴?；颊哂檬謾C(jī)或電腦等播放設(shè)備每天聽(tīng)6 h以上，工作和學(xué)習(xí)時(shí)都可以聽(tīng)，患者必須嚴(yán)格按照規(guī)定要求的音頻文件、規(guī)定音量及規(guī)定時(shí)間進(jìn)行治療。（2）心理咨詢干預(yù)：①對(duì)就診的耳鳴患者進(jìn)行詳細(xì)的心理咨詢，在診療過(guò)程及日常生活中，對(duì)患者進(jìn)行耳鳴健康知識(shí)教育，使患者正確、重新認(rèn)知耳鳴，及時(shí)與患者溝通，給予合理心理咨詢，盡可能消除患者對(duì)耳鳴的誤解、擔(dān)憂與恐懼感。培養(yǎng)患者從心理上戰(zhàn)勝耳鳴，樹(shù)立強(qiáng)大的信心。②后續(xù)以電話、門診、微信咨詢等線上線下的方式進(jìn)行耳鳴相關(guān)知識(shí)科普與宣傳。建立患者個(gè)人檔案，記錄患者每次咨詢的問(wèn)題并進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)。③根據(jù)不同的患者理解接受能力，以不同的交流方式或溝通由易漸難的方式向患者進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)需反復(fù)多次進(jìn)行耳鳴咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）采用改良版耳鳴評(píng)級(jí)法評(píng)估患者治療前、治療10 d后（早期）、6個(gè)月后（中期）的耳鳴評(píng)分與等級(jí)：本研究選用的耳鳴評(píng)價(jià)量表是根據(jù)國(guó)內(nèi)外各種耳鳴問(wèn)卷量表進(jìn)行精簡(jiǎn)改良而得[9-10]，僅6個(gè)條目，平均費(fèi)時(shí)僅2 min左右，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1?；颊吒鶕?jù)量表對(duì)自身情況進(jìn)行打分，最后所有分?jǐn)?shù)相加作為評(píng)價(jià)總分，按總分分為5個(gè)級(jí)別，1～6分為Ⅰ級(jí)，7～10分為Ⅱ級(jí)，11～14分為Ⅲ級(jí)，15～18分為Ⅳ級(jí)，19～21分為V級(jí)。（2）比較患者治療10 d、6個(gè)月后的療效：由于每一級(jí)都有一個(gè)明確的界限，代表了病情的不同嚴(yán)重程度。因此，每降低一個(gè)級(jí)別，可代表病情的好轉(zhuǎn)，若降低兩個(gè)級(jí)別以上，可認(rèn)為病情有比較明顯的好轉(zhuǎn)。其中耳鳴消失為痊愈；耳鳴程度降低2個(gè)級(jí)別及以上為顯效；耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別為有效；耳鳴程度為無(wú)改變無(wú)效[11]?？傆行?治愈+顯效+有效。（3）采用改良視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）統(tǒng)計(jì)患者滿意度[12]：在100 mm長(zhǎng)的測(cè)量尺上以1 mm為刻度單位，尺線段從左至右依次為0～100分，0和100分別代表不滿意與非常滿意，讓患者對(duì)治療方法的方便性、接受度及有效性進(jìn)行評(píng)分，90～100分為滿意，80～90分為良好，60～80分為一般，低于60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前與治療10 d、6個(gè)月后的耳鳴評(píng)級(jí)比較 治療10 d、6個(gè)月后，患者各項(xiàng)耳鳴評(píng)分及總分均明顯低于治療前，且治療6個(gè)月后均明顯低于治療10 d后，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 患者治療10 d、6個(gè)月后的療效比較 治療6個(gè)月后的總有效率為72.5%，明顯高于治療10 d后的35%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=28.087，P=0.000），見(jiàn)表3。

2.3 患者滿意度調(diào)查 患者對(duì)治療方法的方便性、接受度及有效性均給予了很高的評(píng)價(jià)，分別為92.5%、90.0%及95.0%，總體滿意度高。

3 討論

耳鳴的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，因此臨床治療也較困難[13-14]。因此衍生出來(lái)的治療和控制方法較多，常見(jiàn)的有手術(shù)治療、藥物治療、病因治療等臨床常規(guī)手段，也有諸如掩蔽療法、習(xí)服療法、電磁療法等治療方法[15-16]。如吳松林等[17]對(duì)乙狀竇憩室引起的搏動(dòng)性耳鳴采取乙狀竇憩室回納術(shù)進(jìn)行治療，取得良好的效果，32例患者耳鳴均消失。褚志華等[18]在其研究中指出，對(duì)不同病程的耳鳴患者分別采取藥物治療發(fā)現(xiàn)，對(duì)于耳鳴早期患者，藥物治療的療效比較明顯，可以起到很好的治療效果，而對(duì)于中、長(zhǎng)期病程的患者來(lái)說(shuō)，藥物治療的效果顯著下降，不推薦作為主治療方法，只能作為輔助治療方法，可見(jiàn)藥物治療也具有一定的局限性。由于耳鳴發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往難以對(duì)癥下藥，這使得病因治療方法適用性并不廣泛，往往只能對(duì)極少患者針對(duì)性治療取得良好效果[19]。掩蔽療法與習(xí)服療法是歐美國(guó)家臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療手段[20]，目前國(guó)內(nèi)也慢慢普及為耳鳴的輔助治療法。掩蔽療法認(rèn)為在嘈雜的外界干擾下會(huì)使耳鳴減輕甚至消除，這是耳鳴的特性之一，但是發(fā)展至今，掩蔽療法已經(jīng)不完全停留在僅靠嘈雜的聲音來(lái)掩蓋耳鳴，而是需要對(duì)耳鳴性質(zhì)進(jìn)行系列測(cè)試，然后調(diào)整掩蔽聲與耳鳴音調(diào)響度合理匹配，最后按照詳細(xì)的掩蔽方法進(jìn)行治療[21]。習(xí)服療法的目的是使患者主觀上忽略耳鳴，將其變?yōu)橛绊懳⑷醯男盘?hào)。這種“被忽略”的信號(hào)經(jīng)次級(jí)聽(tīng)覺(jué)中樞過(guò)濾后，高級(jí)聽(tīng)皮層不能識(shí)別使得患者本身無(wú)法感知。神經(jīng)系統(tǒng)反復(fù)接收到此信號(hào)后會(huì)對(duì)耳鳴這一系列神經(jīng)反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，使聽(tīng)覺(jué)中樞抑制加強(qiáng)，最終使患者逐步適應(yīng)耳鳴的發(fā)生。如果在治療中客觀性的耳鳴并未消失，只能依靠這種主觀性的治療手段來(lái)是幫助患者規(guī)避耳鳴所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，患者適應(yīng)了耳鳴，即可以認(rèn)可達(dá)到治療的目的。臨床上將其作為一種治療手段取得了良好的療效。梁飛等[22]研究表示，掩蔽療法與習(xí)服療法的短期內(nèi)均可以取得一定的療效，但是就長(zhǎng)期效果來(lái)看，習(xí)服療法取得的療效要明顯好于掩蔽療法，因此認(rèn)為習(xí)服療法可以與掩蔽療法結(jié)合，用于治療掩蔽療法效果不佳的患者。基于上述耳鳴治療方法的了解及大量文獻(xiàn)的搜集與閱讀后，筆者認(rèn)為臨床上除了某些耳鳴需要采取必要的手術(shù)及藥物治療手段，另外尋找一種類似于掩蔽療法與習(xí)服療法的易于臨床開(kāi)展的無(wú)創(chuàng)療法是一個(gè)重要的治療方向。

由于掩蔽療法采取的是一種完全掩蓋耳鳴聲的治療方法，很多時(shí)候會(huì)給患者造成生活或者工作上的不便，而習(xí)服療法除需進(jìn)行聲治療和心理咨詢還需行放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力訓(xùn)練等，較為復(fù)雜繁瑣，在臨床工作中較難開(kāi)展實(shí)施。因此筆者認(rèn)為，不全掩蔽療法結(jié)合心理咨詢或許是一種較為便捷、可靠的治療方法。與掩蔽療法相比，不全掩蔽主要是避免掩蔽聲過(guò)大，不超過(guò)耳鳴聲[23]。本文對(duì)所有患者的不全掩蔽法控制掩蔽聲以剛剛能聽(tīng)到為宜，主要有兩個(gè)原因：一是全掩蔽對(duì)于殘留抑制試驗(yàn)完成后耳鳴響度加重的患者有病情加重或者無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)，這部分患者在掩蔽停止后，會(huì)立即出現(xiàn)耳鳴。因此，采取不完全掩蔽療法，實(shí)際上掩蔽聲并未蓋過(guò)耳鳴，兩者會(huì)同時(shí)存在，這樣不會(huì)出現(xiàn)掩蔽聲停止后患者對(duì)立即出現(xiàn)的耳鳴有不良反應(yīng)或不適感?；颊呗?xí)慣掩蔽聲與耳鳴同時(shí)存在的狀態(tài)。二是完全掩蔽需要掩蓋耳鳴，往往音量會(huì)較大或者音頻文件過(guò)于吵鬧，會(huì)對(duì)患者的生活或工作造成不便，引起患者不良的心理反應(yīng)。不過(guò)文獻(xiàn)[24]報(bào)道，不全掩蔽對(duì)于后期治療有較好的治療優(yōu)勢(shì)，前期的治療效果要弱于完全掩蔽療法。本研究結(jié)果顯示，治療10 d、6個(gè)月后，患者各項(xiàng)耳鳴評(píng)分及總分均明顯低于治療前，且治療6個(gè)月后均明顯低于治療10 d后，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療6個(gè)月后的總有效率為72.5%，明顯高于治療10 d后的35.0%（P<0.05）。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)期采取不全掩蔽療法取得更好的療效是可以預(yù)見(jiàn)的。

另外，心理咨詢?cè)诙Q的治療中也是極為重要的，要幫助患者理解、接受并主動(dòng)配合治療。耳鳴患者尤其是發(fā)生持續(xù)性耳鳴的患者，會(huì)誤以為是自身腦部有嚴(yán)重疾病導(dǎo)致出現(xiàn)耳鳴[25]，甚至有的患者以為常發(fā)耳鳴是否會(huì)發(fā)生耳聾等不良后果。對(duì)此，醫(yī)生應(yīng)該在耳鳴的診療過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行耳鳴知識(shí)的普及、宣傳，告訴患者耳鳴并不一定與嚴(yán)重疾病相關(guān)，很多耳鳴實(shí)際上可以通過(guò)習(xí)慣與忽略來(lái)達(dá)到一定的適應(yīng)性，不必對(duì)耳鳴的出現(xiàn)而過(guò)度擔(dān)憂與恐慌。因此醫(yī)生在治療過(guò)程中還應(yīng)及時(shí)、合理的與患者溝通，給予心理咨詢，盡可能消除患者對(duì)耳鳴的誤解、擔(dān)憂與恐懼感。培養(yǎng)患者從心理上戰(zhàn)勝耳鳴，樹(shù)立強(qiáng)大的信心。這樣患者會(huì)逐步主觀性適應(yīng)耳鳴，然后對(duì)耳鳴的感知變?nèi)趸驘o(wú)意識(shí)。當(dāng)然，這是需要配合前面所述的不全掩蔽來(lái)實(shí)現(xiàn)。不全掩蔽就是用患者剛剛能聽(tīng)到的背景聲音，部分掩蓋耳鳴的聲音，使患者完全適應(yīng)耳鳴，而心理咨詢是從主觀上有效忽略耳鳴的存在。經(jīng)過(guò)治療，能夠最終抑制聽(tīng)覺(jué)中樞的發(fā)射弧，使患者完全適應(yīng)耳鳴。即使耳鳴尚未真正消除，患者也不會(huì)出現(xiàn)不良的反應(yīng)，從而達(dá)到“治愈”目的。

雖然治療方法規(guī)定患者每天需聽(tīng)6 h以上，但是由于本文采取的是不全掩蔽療法，掩蔽聲以剛剛聽(tīng)到為宜，不會(huì)完全掩蓋耳鳴，更不會(huì)完全攔截外界的聲音感知。因此，基本不會(huì)造成患者日常生活與工作的不便從而引起患者的反感，不僅方便，而且患者容易接受。另外基于目前電話、微信的便捷性，對(duì)患者的心理咨詢及耳鳴知識(shí)的宣傳教育也方便很多。因此本文采取的治療方法容易被患者接受，患者滿意度較高。

綜上所述，不全掩蔽療法結(jié)合心理咨詢干預(yù)不僅具有便捷、易接受的治療特點(diǎn)，同時(shí)具有較好的臨床療效，雖然對(duì)于遠(yuǎn)期的治療手段尚需進(jìn)一步研究，但是臨床治療耳鳴對(duì)于早、中期療效而言的可選方案之一。

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