對優(yōu)化公立醫(yī)院病案管理的思考與探索

李麒麟

【摘要】最近幾年，公立醫(yī)院管理逐步轉化成以患者需求與提升臨床療效為核心，通過科學治療、合理用藥、經濟治療促使診療技術更合理、更科學，而優(yōu)化病案管理工作能助力公立醫(yī)院提高管理水平，探索優(yōu)化病案管理的重要性與策略對公立醫(yī)院的管理與發(fā)展有重要意義。

【關鍵詞】公立醫(yī)院;病案管理;信息化;優(yōu)化

病案是形成于醫(yī)療服務過程中的關于患者病情與醫(yī)務人員治療情況的詳細記錄，涵蓋檢查報告、醫(yī)療處方、使用藥品等。隨著公立醫(yī)院醫(yī)療服務量的逐年增加，病案的數(shù)量也越來越多，病案管理已經是組成醫(yī)院醫(yī)療服務的重要部分。加上新醫(yī)改的持續(xù)深入推進與網(wǎng)絡信息技術在各領域的廣泛應用，優(yōu)化病案管理成為公立醫(yī)院急需解決的重大問題。下面就基于公立醫(yī)院病案管理的特征，思考優(yōu)化病案管理的重要性，并探索優(yōu)化策略，促進公立醫(yī)院提高病案管理水平。

一、公立醫(yī)院病案管理的特征

（一）特殊性。病案是公立醫(yī)院對患者在醫(yī)院接受治療期間的治療過程、病情變化、治療效果等的詳細記錄與全面反映，是醫(yī)務人員診治患者的珍貴數(shù)據(jù)記錄，可通過文字、圖片、數(shù)字以及影像等方式存檔，特殊性較強。同時，病案的歸檔人主要有醫(yī)師、診斷人、護士等專業(yè)人員，病案管理工作由專人負責，職責范圍之外的人無權借鑒或查閱病案資料，這更突顯出病案管理的特殊性。

（二）全面性。病案的內容豐富、涉及范圍較廣，涵蓋患者的一般資料、治療與護理的方法、知情同意協(xié)議、臨床病理檢查、醫(yī)囑藥物單、全部的病程等資料，并且每一項資料都包含醫(yī)師病情討論、急救記錄、護理人員的查房記錄、治療方法記錄等，需要記錄和整理的內容較為完整，有很高的全面性。

（三）高效性。在公立醫(yī)院出入的患者很多，每一位患者都要及時登記資料，形成個人病案，增加醫(yī)務人員記錄信息、創(chuàng)建病案的工作量，增加病案管理難度。因此，公立醫(yī)院病案管理速度的大幅度提升決定著病案管理務必要具有高效性，在快速建立住院患者病案的同時兼顧患者臨床資料，確保病案的真實性與完整性，且要嚴格依據(jù)病案保存規(guī)定對病案實施長達30年的存儲，如果保存病案的時間超過30年需要處理，就必須上報，在病案管理委員會確認之后才能處理。如果病案有較高的臨床價值，對臨床實踐有重要指導意義，就必須永久保存，保護好寶貴的醫(yī)療財富。

二、優(yōu)化公立醫(yī)院病案管理的重要性

（一）幫助健全醫(yī)院工作記錄。在公立醫(yī)院的日常管理工作中，核算成本與開支是主要的經濟問題，在核算中會涉及很多信息，包括門診與醫(yī)院人數(shù)記錄、實施手術的次數(shù)、床位占比情況、患者住院的時間與費用、醫(yī)療保險報銷比例等，這些數(shù)據(jù)在病案中均有記錄，所以優(yōu)化病案管理能幫助公立醫(yī)院記錄工作指標，隨時隨地掌握完成工作指標的情況，提高醫(yī)院管理效率。

（二）提高醫(yī)院科教工作質量。病案記錄著患者到醫(yī)院接受治療的全過程情況，體現(xiàn)出診斷疾病、確定治療方法的依據(jù)和最終療效等，這是公立醫(yī)院開展科研與臨床教學工作的實踐性資源，能提供醫(yī)院實訓工作的參考資料，使醫(yī)院研究新課題時獲得理論依據(jù)。當醫(yī)院實習生不十分清楚治療某個疾病的方式及其臨床特征時，就可通過分析病案讓實習生客觀認識疾病，提高公立醫(yī)院科教工作的效率與質量。

（三）有利于處理好醫(yī)療糾紛。現(xiàn)階段，人們的法律意識以及自我保護意識越來越強，越來越重視醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛，且公立醫(yī)院所面臨的糾紛案件也越來越多。而病案由醫(yī)務人員撰寫，是司法機關裁定醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的權威性文件，對保險機構掌握整個醫(yī)療用藥過程十分有利。病案管理則記錄患者從入院到出院的全過程信息，是重要的醫(yī)療糾紛案件處理依據(jù)，通過優(yōu)化病案管理，要求醫(yī)務人員詳細記錄患者接受治療的細節(jié)，有助于在醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛中準確劃分出責任主體，不僅保證病案管理質量，還降低醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等對公立醫(yī)院的風險。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院病案管理的策略建議

（一）完善病案管理制度，規(guī)范管理醫(yī)院病案。對于優(yōu)化公立醫(yī)院病案管理，管理者不僅要高度重視病案管理的重要性，還要完善建立病案管理制度，加快公立醫(yī)院病案管理的制度化與規(guī)范化發(fā)展步伐。公立醫(yī)院可按照相關醫(yī)療管理制度，按照病案管理面臨的要求，結合醫(yī)院病案管理工作實際情況，明確劃分病案管理人員擔負的職責，健全病案管理中的收集制度、整理制度、借閱制度等，提高病案管理制度的可執(zhí)行性。如病案主要源自醫(yī)務人員按照不同患者的醫(yī)療檔案所編制的記錄資料，應確保醫(yī)療記錄的真實性與客觀性。病案是公立醫(yī)院醫(yī)務人員依據(jù)患者的病情所持續(xù)演變的決策過程，反映著醫(yī)務人員的臨床思維。但在公立醫(yī)院管理實踐中，經常會發(fā)生一些問題，阻礙醫(yī)院順利開展病案管理工作。如部分醫(yī)務人員的責任心不夠強，為端正思想態(tài)度，在記錄患者病情的過程中未滿足詳細與具體的記錄要求，情況嚴重時還會導致病案和實際情況不符。對此，公立醫(yī)院在優(yōu)化病案管理時應定期組織檔案管理人員接受培訓，加大監(jiān)控病案質量的力度，健全公立醫(yī)院病案質量機制，進一步發(fā)揮出病案管理的職能，提高病案管理工作中病案的真實性與可靠性。

除此以外，完善病案管理制度需要公立醫(yī)院嚴格要求醫(yī)務人員規(guī)范書寫病歷，強化病案的內涵。在書寫病案的過程中，醫(yī)務人員應保持態(tài)度的嚴謹，利用科學的觀點書寫病歷，保證其字跡工整且語句通順，清晰表述患者的疾病與治療情況，在完成記錄之后還必須認真檢查對病案的編制，確保病案真實。在國內，病案管理工作是國家檔案管理的組成部分之一，賦予病案一定的法律效力，所以醫(yī)務人員在書寫病歷時要避免發(fā)生涂改、銷毀或偽造等違法行為，確保病案的完整與真實，以便有效提高公立醫(yī)院病案管理質量，從而提高公立醫(yī)院醫(yī)療質量，實現(xiàn)最大化的利益與效益。

（二）加強先進技術應用，使病案管理信息化。目前很多公立醫(yī)院都已經使用電子病歷，但這還不夠，公立醫(yī)院必須充分認識先進技術對于優(yōu)化病案管理工作的重要性，增加對病案管理工作的資金投入，將各種各樣的先進適用技術引入病案管理，促進醫(yī)院病案管理實現(xiàn)信息化，有效提高病案管理工作效率，發(fā)揮出病案管理在公立醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的重要作用。一方面，盡快實現(xiàn)對電子簽名技術的應用。為實現(xiàn)電子簽名技術在病案管理中的應用，公立醫(yī)院可通過由國家相關部門及機構認可的第三方數(shù)字認證公司，對醫(yī)院里為資質相符的醫(yī)務人員發(fā)放數(shù)字證書與密鑰，醫(yī)務人員唯有在取得數(shù)字證書與密鑰之后才能實施電子簽名，賦予其合法性。雖然醫(yī)務人員合法進行電子簽名的問題已經得到解決，但患者還無法進行電子簽名，病案中涉及的患者簽名部分依舊需要打印出紙質的病歷，在簽名之后掃描，錄入電子病歷系統(tǒng)。所以為順利實現(xiàn)病案管理的信息化，公立醫(yī)院還需及時解決該問題，引入患者電子簽名技術。

另一方面，盡快實現(xiàn)對數(shù)據(jù)備份技術的應用。公立醫(yī)院病案系統(tǒng)管理不但要長期保存患者的數(shù)據(jù)信息，還要在設備與網(wǎng)絡等發(fā)生故障時保證患者的全部信息不損壞、不丟失，必要時還要及時提取出數(shù)據(jù)信息。為確保病案信息在網(wǎng)絡環(huán)境下的安全性，就需要應用數(shù)據(jù)備份技術，自動歸檔過期病人病歷，形成相應的PDF文件，將其輸入專用的歸檔服務器，預防占用醫(yī)務工作站的內存，避免數(shù)據(jù)信息丟失。并且在生成PDF文件的同時要備份數(shù)據(jù)信息。如果生成的PDF文件與備份數(shù)據(jù)信息均丟失，就可以醫(yī)務服務站原始系統(tǒng)為基礎再一次生成數(shù)據(jù)信息，安全保存病案。如公立醫(yī)院可引入電子病歷與HIS系統(tǒng)，健全病案管理信息系統(tǒng)，延長病案管理工作中使用防盜監(jiān)控以及自動調控溫度濕度的時間，確保病案的安全性與完整性，實現(xiàn)公立醫(yī)院病案管理的信息化與現(xiàn)代化發(fā)展。

（三）做好資源開發(fā)利用，優(yōu)化醫(yī)院病案服務。公立醫(yī)院病案管理的重要作用是通過服務于臨床來實現(xiàn)的，拓寬病案管理服務功能，多途徑開發(fā)并利用好病案信息資源，這對公立醫(yī)院的建設和發(fā)展至關重要。在當前形勢下，公立醫(yī)院不僅要適應市場競爭，還要接受各種新的機遇與挑戰(zhàn)，準確獲得有價值的信息無疑是制勝法寶。為開發(fā)并獲得實用價值更高的信息，公立醫(yī)院病案管理人員就需要轉換角色，從傳統(tǒng)的病案保管員轉換成醫(yī)院信息管理員，主動深入臨床與科教第一線，了解公立醫(yī)院決策以及各部門的實際需求，探索、總結病案使用者的需要，采取科學化、現(xiàn)代化的方法編制病案信息檢索工具，加強病案管理工作的服務職能，提高服務的便捷性、針對性與有效性。

一是服務于公立醫(yī)院的管理與決策。病案的信息內容豐富而全面，應實施階段性的病案信息整合與檢索，從中提取有較高價值的病種目錄以及醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，涵蓋疾病譜、疑難重癥譜、死亡譜統(tǒng)計，科學用藥與檢查的情況等，并分析、評價提取之后的信息，同時分析臨床治療質量，涵蓋各類疾病患者的人均費用、平均住院日等。通過將這些有效的第一手臨床醫(yī)療資料及時提供給公立醫(yī)院管理者，促使他們高效監(jiān)測臨床科室業(yè)務情況，為科學決策提供有價值的病案信息，為全院科學管理提供可靠依據(jù)。

二是服務于公立醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學。病案真實可靠地反映公立醫(yī)院的臨床醫(yī)療質量、護理質量，病案管理人員通過讓醫(yī)務人員利用大量病案信息從中汲取寶貴經驗，結合醫(yī)學理論與醫(yī)學實踐，提高對疾病的診斷與治療水平。尤其是對于公立醫(yī)院，有眾多的科研項目，還要開展新業(yè)務、研發(fā)新技術，病案管理人員要為其提供可靠的病案信息，使其獲得可靠的資料與數(shù)據(jù);公立醫(yī)院還承擔著大量臨床教學任務，不僅導師要言傳身教，優(yōu)秀的病案更是起到重要的作用，它是立體化的臨床教科書，教育意義很大。

三是服務于社會。使社會機構與個人獲得良好病案服務是公立醫(yī)院優(yōu)化病案管理中十分關鍵的服務職能之一，病案管理人員要有序、合理地為病案需求者們提供查閱、咨詢等服務，提供病案信息資源，全力維護病案的合法性與公正性，維護醫(yī)患雙方享有的合法權益。病案不但是醫(yī)療行為文書，還是具備法律效力的原始資料，既有專業(yè)的醫(yī)療指導意義，還是非常重要的法律證據(jù)，必須優(yōu)化病案管理、保證病案質量、提供病案社會化服務，保護好公立醫(yī)院的名譽、醫(yī)師權益、患者和所有以病案為依據(jù)的人的權力。

四、結語

病案管理的水平是對公立醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)，充分發(fā)揮出病案的作用與功能對推進新醫(yī)改意義重大。病案管理在公立醫(yī)院的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中起著關鍵性作用，且隨著科學技術的快速更新以及醫(yī)療體制改革的持續(xù)深化，病案管理在公立醫(yī)院管理中的作用愈加重要，公立醫(yī)院務必要充分認識病案管理的特征，并據(jù)此采取行之有效的策略優(yōu)化病案管理，保證病案信息的完整性、真實性與服務性，最大限度發(fā)揮病案管理應有的作用，為公立醫(yī)院的信息化建設和穩(wěn)健發(fā)展提供可靠的支撐。

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