基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)教學(xué)法在兒科護(hù)理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)用

[摘要]目的探討以頸部淋巴結(jié)大伴脹痛為主要表現(xiàn)的重鏈病的診斷方法。

方法回顧性分析1例以左頸部淋巴結(jié)大伴脹痛為主要表現(xiàn)的重鏈病病人的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果病人診斷為γ型重鏈病，接受化療后，頸部淋巴結(jié)脹痛好轉(zhuǎn)。

結(jié)論以頸部淋巴結(jié)大伴脹痛為主要表現(xiàn)的重鏈病極易誤診為淋巴瘤，需借助淋巴結(jié)活檢、骨髓穿刺、分型電泳明確診斷。

[關(guān)鍵詞]淋巴結(jié)；頸；γ重鏈病；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)]R559.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]20965532（2018）02023602

重鏈病是由免疫球蛋白合成異常所導(dǎo)致的疾病。它不同于多發(fā)性骨髓瘤，也有異于淋巴細(xì)胞瘤[1]。重鏈病為少見(jiàn)病，最近我院收治1例γ型重鏈病病人，本文對(duì)該病例進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1病例報(bào)告

病人，男，50歲。因“左頸部淋巴結(jié)大伴脹痛近1月”于2017年5月3日入住我科。既往甲狀腺結(jié)節(jié)3年，平素服用左甲狀腺素鈉治療，效果差，甲狀腺結(jié)節(jié)增大。查體：T 36.5 ℃，左側(cè)頸部觸及一增大淋巴結(jié)，約5 cm×3 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差；右側(cè)頸部、雙側(cè)腹股溝觸及數(shù)個(gè)蠶豆大小淋巴結(jié)；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音；心率112 min-1，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。入院前行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)，病理檢查示：淋巴組織增生性病變，考慮非霍奇金淋巴瘤可能性大。加做免疫組化：CD3（-），CD20部分（+），CD21（-），CD23（-），CD5（-），CD38（+），CyclinD1（-），CD10（-），Bcl2（+），Ki67陽(yáng)性約40%。結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮為漿細(xì)胞瘤。入院后查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.47×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.83×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.44×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.76×109/L，血紅蛋白141 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.86×1012/L，血小板344×109/L。血清免疫球蛋白測(cè)定：IgG 20.80 g/L，IgA 2.88 g/L；Ig λ輕鏈1.28 g/L；β2微球蛋白3 853.10 μg/L。免疫球蛋白分型電泳：IgG重鏈型。肝功能檢查：乳酸脫氫酶385.00 U/L，總膽紅素24.67 μmol/L。風(fēng)濕四項(xiàng)檢測(cè)：C反應(yīng)蛋白34.50 mg/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體<25.00 kU/L，抗O<49.70 kU/L，類(lèi)風(fēng)濕因子<11.50 kU/L。血凝常規(guī)、ENA抗體譜、抗核抗體及滴度均正常。胸部CT顯示：縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)大，雙肺肺氣腫、肺大泡，雙肺慢性炎癥可能性大，右側(cè)胸腔積液。上腹部CT示：腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)大。下腹部CT示：腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)影，腹腔脂肪間隙模糊。盆腔CT示：前列腺鈣化，盆腔積液，腹股溝區(qū)及雙側(cè)髂血管走行區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)大。胸腰椎MR：T3椎體內(nèi)異常信號(hào)，考慮血管瘤并脂肪沉積可能性大，符合胸椎退行性變表現(xiàn)；L1椎體后緣占位性病變，不除外L1/2髓核脫出可能性，L2～3椎體前緣異常信號(hào)，不除外漿細(xì)胞瘤浸潤(rùn)可能性，腰椎退行性變。于2017年5月9日在局麻下行骨髓穿刺及活檢，結(jié)果示：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒細(xì)胞及紅細(xì)胞增生可，各期粒細(xì)胞均可見(jiàn)，以中晚幼粒為主，嗜酸性粒細(xì)胞易見(jiàn)（占3.5%），嗜堿性粒細(xì)胞可見(jiàn)；紅系增生可，以中晚幼紅細(xì)胞多見(jiàn)，分裂象和雙核紅細(xì)胞可見(jiàn)，成熟紅細(xì)胞輕度大小不一；淋巴細(xì)胞占9.5%，全片共見(jiàn)巨核數(shù)>100個(gè)，血小板易見(jiàn)。血涂片檢查：白細(xì)胞數(shù)可，未見(jiàn)幼稚細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞輕度大小不一，血小板易見(jiàn)。診斷意見(jiàn)：骨髓增生明顯，粒細(xì)胞與紅細(xì)胞比例（粒紅比例）可，巨核細(xì)胞數(shù)多，血小板可見(jiàn)。骨髓活檢：骨質(zhì)成分為主，部分區(qū)域細(xì)胞容積約50%；粒紅比例略升高；粒系細(xì)胞各階段可見(jiàn)，以中幼及以下階段細(xì)胞為主；紅系以中晚幼紅多見(jiàn)，巨核細(xì)胞可見(jiàn)，分葉核為主；可見(jiàn)極少量淋巴細(xì)胞散在分布；可見(jiàn)少量漿細(xì)胞散在分布，比例<5%，結(jié)合免疫組化結(jié)果，未見(jiàn)明確的腫瘤細(xì)胞。免疫組化：CD38少量漿細(xì)胞（+），CD138少量漿細(xì)胞（+），CD3（-），CD20極少淋巴細(xì)胞（+），Kappa幾個(gè)細(xì)胞（+），Lambda幾個(gè)細(xì)胞（+）。流式細(xì)胞學(xué)：N群為粒細(xì)胞，占有核細(xì)胞的71%，表達(dá) CD45、CD33，CD11bCD13CD16構(gòu)型大致正常；M群為單核細(xì)胞，占有核細(xì)胞2.5%；L群為淋巴細(xì)胞，占有核細(xì)胞的1.7%，其中CD19+B淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的0.1%，Kappa∶Lamda=1∶1；CD3+T淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的10.3%，Th∶Ts=0.37；B群為幼稚細(xì)胞群，占有核細(xì)胞的1.8%；未見(jiàn)明顯CD38str細(xì)胞群。診斷為γ型重鏈病。分別于2017年5月10日、2017年6月6日行CHOP方案第1、2周期化療，具體用藥：長(zhǎng)春地辛4 mg 第1天+環(huán)磷酰胺0.6 g第1天+表柔比星60 mg 第1天+醋酸潑尼松20 mg 每天2次第1～5天。2017年6月25日行CTOPE方案第3周期化療，具體用藥：長(zhǎng)春地辛4 mg 第1天+環(huán)磷酰胺0.4 g 第1天+吡柔比星40 mg 第1天+足葉乙甙0.1 g第1～5天+地塞米松15 mg每天2次第1～5天，化療期間輔以止吐、保胃等對(duì)癥支持治療，過(guò)程順利。病人化療后出現(xiàn)骨髓抑制、粒細(xì)胞缺乏，給予聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子（新瑞白）升白細(xì)胞治療。4療程化療后，2017年8月23日復(fù)查，病人體表包塊及超聲所示頸部淋巴結(jié)較前明顯減小。

2討論

重鏈病是一組臨床少見(jiàn)的B淋巴細(xì)胞系漿細(xì)胞異常增殖導(dǎo)致的疾病，其原因不明，由于免疫球蛋白合成障礙或組裝障礙，細(xì)胞內(nèi)只合成不完整片段?？刂浦劓満铣傻娜旧w為14號(hào)染色體，該染色體的重排、易位、部分缺失，導(dǎo)致表達(dá)出來(lái)的重鏈?zhǔn)遣煌暾钠蝃2]。其特征是合成不完全的單克隆免疫球蛋白重鏈而不伴隨有輕鏈的生成，致使病人血清和尿中出現(xiàn)大量游離的無(wú)免疫功能的免疫球蛋白重鏈。

該病根據(jù)重鏈的不同可進(jìn)行免疫分型，以α型為最多見(jiàn)，其他類(lèi)型也有報(bào)道。本文病人為γ型重鏈病，其病因仍不清楚，γ型重鏈病的平均發(fā)病年齡為68歲，女性多于男性。有人認(rèn)為其發(fā)病與自身免疫性疾病、病毒、慢性感染等有關(guān)，也可能與IgG重鏈中結(jié)構(gòu)蛋白的異常和基因水平的調(diào)控有關(guān)。

重鏈病臨床上起病隱襲，病人表現(xiàn)各異，早期以頸部和腋窩淋巴結(jié)大最明顯。γ型重鏈病的臨床表現(xiàn)多樣，一般可分為如下3種類(lèi)型。①?gòu)浬⑿土馨图?xì)胞增殖性疾?。涸擃?lèi)型γ重鏈病的淋巴結(jié)大發(fā)生率為57%～66%，38%～52%病人伴脾大，8%～37%病人伴肝大。②局限型增殖性疾?。捍祟?lèi)型病人皮膚病變最常見(jiàn)，此外甲狀腺、腮腺或口咽部病變也有報(bào)道。③無(wú)明顯增殖性疾病：該類(lèi)病人占 γ型重鏈病的9%～17%，且大多數(shù)病人表現(xiàn)為自身免疫性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、重癥肌無(wú)力、甲狀腺炎以及血管炎等[3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本文病人可能為第一種類(lèi)型，即彌散型淋巴細(xì)胞增殖性疾病。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)的重鏈沉積病病例表現(xiàn)為腎病綜合征、血尿、高血壓和快速進(jìn)展的腎衰竭[4]。

因重鏈病較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、骨髓常規(guī)等方面的改變?nèi)狈μ禺愋?，極易造成漏診、誤診。重鏈病病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)一般正常，少數(shù)病人外周血可見(jiàn)漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞或者漿細(xì)胞；骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞增多；血清蛋白電泳顯示異常泳帶于β1和β2區(qū)，免疫電泳法證實(shí)該成分僅與抗γ血清反應(yīng)，而不與抗κ或抗λ血清反應(yīng)，即證實(shí)該成分僅含有γ重鏈而不含任何輕鏈；正常多克隆免疫球蛋白減少；尿中可排出γ重鏈，每24 h?？沙^(guò)1 g，最高可達(dá)15 g；血中和尿中異常成分檢查顯示為小分子的片段（4～5 s）[2]。通過(guò)蛋白電泳、免疫電泳和免疫固定電泳技術(shù)可以明確重鏈病診斷[5]。免疫固定電泳采用特異性抗重鏈和抗輕鏈抗血清，可以顯示不同的重鏈特異性條帶。本文病人通過(guò)免疫固定電泳結(jié)合骨髓穿刺結(jié)果得出診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孔憲濤. 免疫球蛋白異常的基礎(chǔ)和臨床[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1997：10.

[2]劉新民. 中華醫(yī)學(xué)百科大辭海內(nèi)科學(xué) （第1卷）[M]. 北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社， 2008：1037.

[3]韓建華，蘇薇. γ型重鏈病一例[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2011，34（2）：179180.

[4]OE Y， SOMA J， SATO H， et al. Heavy chain deposition di

sease： an overview[J]. Clinical and Experimental Nephrology， 2013，17（6）：771778.

[5]侯健，張春陽(yáng). 重鏈病的診斷與治療[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2007，27（19）：14991502.

（本文編輯黃建鄉(xiāng)）