醫(yī)用幾丁糖對兔腱骨愈合和肌腱粘連的影響

[摘要]目的探討醫(yī)用幾丁糖在兔肩袖肌腱修復(fù)術(shù)后對兔腱骨愈合和肌腱及周圍組織粘連的影響。方法挑選18只成年健康雄性新西蘭大白兔，建立肩袖損傷動物模型，然后隨機(jī)分為醫(yī)用幾丁糖組（A組）和生理鹽水對照組（B組），每組9只。兩組均于岡上肌切斷后2周行腱骨縫合，重建岡上肌止點，并按分組進(jìn)行藥物處理。術(shù)后6周應(yīng)用大體解剖觀察、肌腱吻合處粘連程度等級評分和組織學(xué)檢查等方法，系統(tǒng)評價醫(yī)用幾丁糖對腱骨愈合和肌腱及周圍組織粘連的影響。

結(jié)果術(shù)后6周，A組肌腱及周圍組織粘連程度輕于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=50.879，P<0.05）；與B組相比，A組軟骨細(xì)胞增生明顯（t=12.408，P<0.05），肌腱處成纖維細(xì)胞數(shù)量明顯減少（t=8.687，P<0.05）。A組無明顯脂肪浸潤，而B組可見脂肪空泡。A組成纖維細(xì)胞排列緊密，排列方向與正常肌腱細(xì)胞方向大致相同，其內(nèi)可見少量新生毛細(xì)血管，整體愈合與正常兔肩袖組織較為相似，愈合良好；B組的成纖維母細(xì)胞及成纖維細(xì)胞排列紊亂無序，無明顯毛細(xì)血管增生，整體愈合較差。

結(jié)論醫(yī)用幾丁糖在促進(jìn)腱骨愈合的同時，也減少了肌腱及周圍組織粘連的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]幾丁糖；回旋套損傷；腱骨愈合；組織粘連；兔

[中圖分類號]R684.8

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號] 20965532（2018）02016206

肩袖損傷是好發(fā)于中老年人的肩關(guān)節(jié)疾患，其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～40%[1]，是引起病人肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限的主要原因。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)已成為肩袖損傷最主要的治療方式[2]。但是，肩袖的愈合過程非常復(fù)雜，既涉及內(nèi)源性愈合機(jī)制，又涉及外源性愈合機(jī)制[3]。在內(nèi)源性愈合過程中，肌腱細(xì)胞增殖并產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)；在外源性愈合過程中，肌腱成纖維細(xì)胞增生并破壞肌腱末端，雖然這是愈合過程中所必需的，但也會導(dǎo)致肌腱粘連[4]。另外，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后6周內(nèi)病人都要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)制動，但制動時間長易導(dǎo)致肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連[5]。肌腱及周圍組織粘連可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及活動不利，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)。因此，如何預(yù)防術(shù)后肌腱及周圍組織粘連和后期的關(guān)節(jié)僵硬，

已成為骨外科的重要研究課題之一。迄今為止，國內(nèi)外針對肩袖修補(bǔ)術(shù)后存在的肌腱及周圍組織粘連尚未找到比較理想的治療方法。隨著醫(yī)學(xué)研究的迅速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)預(yù)防粘連的生物制劑如透明質(zhì)酸、幾丁糖及聚乳酸等可降低術(shù)后肌腱及周圍組織粘連的發(fā)生率[6]。目前大量的實驗研究已初步證實，醫(yī)用幾丁糖具有預(yù)防或減輕肌腱損傷肌腱吻合后肌腱粘連的作用[710]。既往研究主要關(guān)注的是幾丁糖在預(yù)防或減輕肌腱吻合后肌腱粘連中的作用，而本實驗著重研究的是幾丁糖對腱骨愈合和肌腱及周圍組織粘連的影響。

1材料與方法

1.1實驗材料

1.1.1動物骨骼成熟的健康雄性新西蘭大耳白兔（由青島大學(xué)實驗動物中心提供）18只，3～5月齡，體質(zhì)量2.5～3.0 kg。單籠普通飼養(yǎng)，術(shù)前觀察1周確認(rèn)體健無疾病。

1.1.2主要器械與試劑組織切片機(jī)（德國Leica公司）、恒溫電熱水浴箱（北京醫(yī)療設(shè)備廠）、光學(xué)顯微鏡（日本OLYMPUS公司）、天平、電子秤；醫(yī)用幾丁糖液體敷料（長沙海潤生物有限公司）、水合氯醛、青霉素及制片用制劑。

1.2實驗方法

1.2.1兔肩袖損傷模型構(gòu)建用電子秤稱取10 g水合氯醛粉劑，溶于濃度為100 mL滅菌注射用水中，配制成100 g/L水合氯醛溶液。將兔稱質(zhì)量后，以100 g/L水合氯醛溶液按2.5 mL/kg行耳緣靜脈注射，麻醉深度為趾蹼反射消失。麻醉成功后將兔固定于兔手術(shù)臺上，于肩背部及雙上肢備皮至足底，然后用碘附消毒，鋪洞巾。在肩關(guān)節(jié)肱骨大結(jié)節(jié)處做長約2 cm的縱形皮膚切口，切開皮下筋膜，鈍性分離三角肌，暴露岡上肌肌腱大結(jié)節(jié)止點處，然后沿腱骨愈合處銳性切斷岡上肌肌腱末端，并在斷端肌腱邊緣處切除0.5 cm×0.5 cm的肌腱組織形成全層肩袖損傷，將切斷的岡上肌肌腱邊緣用絲線打結(jié)標(biāo)記，便于后期手術(shù)時準(zhǔn)確定位（圖1A～D）。檢查無活動性出血后逐層關(guān)閉切口。觀察家兔自然蘇醒，置單籠兔籠中飼養(yǎng)，患肢不制動。

1.2.2兔肩袖損傷的修復(fù)于岡上肌切斷后2周行腱骨縫合，重建岡上肌止點；沿原切口暴露岡上肌肌腱造?？?，充分松解岡上肌與周圍組織的粘連，在大結(jié)節(jié)表面用骨磋去皮質(zhì)化處理；用復(fù)位巾鉗于肱骨大結(jié)節(jié)處打骨道（圖1E），用2號愛惜邦縫線以改良的MasonAllen方式對岡上肌腱行腱骨縫合，將岡上肌拉回縫合于原解剖止點（圖1F）。

1.2.3分組及藥物處理肩袖損傷模型建立后，將18只兔隨機(jī)分為醫(yī)用幾丁糖組（A組）和生理鹽水對照組（B組），每組9只。A組于肌腱縫合口內(nèi)及周圍用注射器注入醫(yī)用幾丁糖溶液0.2 mL，注射量的標(biāo)準(zhǔn)是在腱鞘內(nèi)肌腱縫合處均勻注滿（圖1G），以40絲線逐層縫合肌肉皮膚。B組于肌腱縫合口內(nèi)及周圍用注射器均勻注入生理鹽水0.2 mL，以40絲線逐層縫合肌肉皮膚。

1.2.4固定及術(shù)后預(yù)防感染術(shù)后用醫(yī)用高分子石膏將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90°位1周（圖1H），1周后拆除石膏，正?；顒?。造模后3 d，肌肉注射青霉素4×105 U預(yù)防感染。術(shù)后10 d切口拆線，正常飼養(yǎng)。

1.3觀察指標(biāo)

兩組兔均于術(shù)后6周處死，取實驗肌腱標(biāo)本，首先進(jìn)行解剖觀察，對岡上肌腱吻合處進(jìn)行粘連等級分級，然后進(jìn)行組織學(xué)檢查，并比較兩組軟骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞數(shù)。

1.3.1解剖觀察沿原手術(shù)切口切開皮膚筋膜，暴露縫合后的岡上肌腱，觀察岡上肌腱周圍組織的病理性變化、吻合口周圍肌腱顏色、岡上肌腱表面是否光滑、岡上肌腱與周圍組織的粘連情況、岡上肌腱的滑動性。肌腱及周圍組織粘連程度按照湯錦波的TAM五級評分法[11]進(jìn)行粘連等級分級。Ⅰ級：肌腱周圍無粘連存在，但可以有少量肉芽組織；Ⅱ級：少量膜樣、束帶狀粘連，局限于縫合處，對肌腱滑動基本無影響；Ⅲ級：小塊狀或?qū)拵钍杷烧尺B，纖維細(xì)長、疏松、質(zhì)軟，肌腱滑動部分受限；Ⅳ級：中等程度粘連，向縫合點遠(yuǎn)近蔓延，肌腱滑動明顯受限或幾乎不能滑動；Ⅴ級：致密粘連，肌腱與鞘管壁、皮下緊密相連，不易分離，范圍廣，肌腱無任何滑動。

1.3.2組織學(xué)檢查完成粘連等級分級后，迅速切下縫合口周圍長約1.5 cm的肌腱組織和骨組織。以40 g/L甲醛溶液浸泡組織標(biāo)本24 h后進(jìn)行脫鈣處理。脫鈣結(jié)束以自來水沖洗標(biāo)本后，清除關(guān)節(jié)周圍軟組織，用銳利刀片將標(biāo)本沿腱骨移行方向縱向切開，修整標(biāo)本為約1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm大小的組織塊，脫水、透明、浸蠟、包埋及切片。對石蠟切片進(jìn)行蘇木精伊紅（HE）染色，在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察、分析，照相。

選取染色滿意的切片，每張切

片隨機(jī)取5個固定測量窗（測量窗面積10 000 μm），應(yīng)用計算機(jī)系統(tǒng)（Image Pro Plus6）于高倍光鏡（100倍）下計數(shù)腱骨愈合區(qū)域附近1 mm范圍內(nèi)的成纖維細(xì)胞及軟骨細(xì)胞。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。肌腱及周圍組織粘連程度分級數(shù)據(jù)為有序分類變量且不符合正態(tài)分布，兩組比較采用H檢驗；成纖維細(xì)胞及軟骨細(xì)胞數(shù)符合正態(tài)分布，以[AKx-D]±s形式表示，兩組比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有顯著意義。

2結(jié)果

2.1解剖觀察

所有兔術(shù)后進(jìn)食無明顯異常，切口均一級愈合。A組肩袖表面可見清亮滑液，有少量瘢痕組織和新鮮肉芽組織增生，色澤紅潤，肩袖組織與周圍組織分離清楚，粘連等級為Ⅰ～Ⅱ級（圖2A、B）。B組肩袖組織與周圍組織粘連嚴(yán)重，無法明顯分離完整清晰肩袖組織，肩袖周圍可見大量增生肉芽組織，粘連等級為Ⅳ～Ⅴ級（圖2C、D）。術(shù)后6周A組肌腱及周圍組織粘連程度均輕于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（H=50.879，P<0.05）。見表1。

2.2組織學(xué)觀察

術(shù)后6周，與正常兔肩袖相比，A組腱骨愈合處可見大量新生軟骨細(xì)胞，骨皮質(zhì)內(nèi)可見少量破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞，肌腱處見成纖維母細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，成纖維細(xì)胞排列緊密，排列方向與正常肌腱細(xì)胞損傷有重要研究意義。目前，用于研究肩袖損傷的模型動物主要有大鼠、兔、犬、羊以及靈長類動物等。兔的肩胛下肌與人類有類似的解剖學(xué)和生物力學(xué)特性，尤其適用于研究肩袖損傷后的肌腱改變（肌腱及周圍組織粘連、脂肪浸潤等）[12]；在組織學(xué)上，兔肩袖肌腱包括與人類相似的由肌腱到骨的移行區(qū)域，可用于腱骨愈合的研究[1213]；兔肩袖的愈合方式與人類的相似[14]；此外，兔肩袖損傷模型還常用來觀察各種生長因子、組織工程材料對肩袖損傷的治療效果[1516]。基于上述原因，本研究選用兔建立肩袖損傷模型，研究醫(yī)用幾丁糖在兔肩袖肌腱修復(fù)術(shù)后對腱骨愈合和肌腱及周圍組織粘連的影響。

幾丁糖具有生物相容性、生物可降解性、無毒性和吸附性等特點[17]，是一種良好的促進(jìn)腱骨愈合和防止肌腱粘連的生物材料。幾丁糖預(yù)防關(guān)節(jié)再粘連的可能機(jī)制如下。①潤滑作用和生物屏障作用：幾丁糖在理化性質(zhì)上與關(guān)節(jié)內(nèi)氨基多糖相似，具有黏彈性，另外幾丁糖具有良好的成膜性，置于術(shù)后有可能發(fā)生粘連的組織之間起到“短期屏障”作用，從而達(dá)到預(yù)防關(guān)節(jié)粘連的目的[18]；②促進(jìn)組織修復(fù)，抑制成纖維細(xì)胞的增生，減少膠原纖維分泌合成，從而預(yù)防岡上肌腱粘連的發(fā)生[1920]；③止血作用：減少創(chuàng)面出血可預(yù)防粘連形成[2]；④抗菌作用：幾丁糖能抑制受創(chuàng)組織自身炎癥的發(fā)生，使岡上肌腱內(nèi)源性愈合，預(yù)防肌腱粘連的發(fā)生[21]。目前，臨床上應(yīng)用的幾丁糖制劑形式主要包括醫(yī)用幾丁糖液體輔料和幾丁糖凝膠，由于液體輔料比凝膠形式具有更良好的物理擴(kuò)散性及生物可降解性，因此本研究直接采用醫(yī)用幾丁糖液體敷料作為實驗用藥，探討其對兔肩袖損傷模型修復(fù)術(shù)后腱骨愈合和肌腱及周圍組織粘連的影響。

有研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周幾丁糖組肌腱幾乎未見明顯的愈合，術(shù)后早期（4周內(nèi)），由于幾丁糖薄膜的隔離作用影響了外源性愈合，幾丁糖對愈合有明顯的抑制作用；術(shù)后4周時肌腱開始愈合，幾丁糖組肌腱周圍毛細(xì)血管數(shù)量增加，這與幾丁糖刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞生長有關(guān)，有利于以后的肌腱愈合[22]。肌腱及周圍組織粘連大多發(fā)生在修復(fù)的早期（術(shù)后5～7 d為粘連的高發(fā)期），幾丁糖在體內(nèi)1～2周開始降解，4周降解完畢，因此幾丁糖的半衰期與腱骨愈合期和粘連高峰期相吻合。有研究將軟骨細(xì)胞接種于幾丁糖凝膠中，可見軟骨細(xì)胞在幾丁糖中維持圓形，增殖、分化活躍，表明幾丁糖能夠穩(wěn)定地維持軟骨細(xì)胞的表型表達(dá)[24]。有研究顯示，軟骨細(xì)胞不僅在幾丁糖膜上生長良好，而且還分泌膠原Ⅱ[25]。這些研究結(jié)果表明幾丁糖適合作為軟骨組織工程研究的細(xì)胞載體材料。另外，幾丁糖和軟骨基質(zhì)糖氨多糖結(jié)構(gòu)相似，具有良好的生物相容性和可降解性，對軟骨細(xì)胞有較好的吸附作用，可促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖與分化，具有促進(jìn)軟骨修復(fù)的能力[2627]，表明幾丁糖是一種良好的修復(fù)和重建軟骨載體。本實驗結(jié)果顯示，A組在腱骨愈合處軟骨細(xì)胞的分化增殖較B組明顯活躍，提示幾丁糖可促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖，而軟骨細(xì)胞增殖可以增強(qiáng)腱骨界面組織的軟骨再生能力，從而促進(jìn)兔肩袖肌腱的生物修復(fù)。另外，A組在肌腱處的成纖維細(xì)胞排列緊密，沿受力方向排列，與正常肌腱細(xì)胞方向大致相同，這有利于肌腱的結(jié)構(gòu)重塑和構(gòu)建。肩袖修補(bǔ)術(shù)后，肩袖肌肉常存在不同程度的脂肪浸潤，可導(dǎo)致組織彈性的下降，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[28]。有研究顯示，幾丁糖具有降血脂的作用，其機(jī)制可能是由于它具有抑制脂肪吸收的作用[29]，例如用高脂膳食喂養(yǎng)家兔建立動脈粥樣硬化模型，幾丁糖可以減輕肝臟脂肪樣變[30]。本研究結(jié)果顯示，A組肌腱組織中無明顯脂肪浸潤，而B組有明顯脂肪浸潤并可見少量脂肪空泡。據(jù)此我們推測，幾丁糖具有減輕肌腱組織脂肪樣變的作用，此方面的研究國內(nèi)外尚未見報道，需今后增加動物模型的數(shù)量做進(jìn)一步的探討。

RODEN等[30]的研究結(jié)果顯示，當(dāng)骨長入由骨隧道的邊緣和肌腱形成的纖維血管界面組織時，腱骨愈合就開始了。在重建后至少8周內(nèi)愈合的韌帶應(yīng)該得到保護(hù)。LIU等[31]在術(shù)后6周內(nèi)觀察到間接腱骨插入，因此至少在兔模型中腱骨重要的愈合時期應(yīng)確定在術(shù)后的前6周內(nèi)。張輝等[22]通過切斷來亨雞的趾深屈肌腱、在其周圍包裹幾丁糖薄膜來觀察肌腱的愈合情況，結(jié)果顯示幾丁糖薄膜在早期（即4周內(nèi)）可以影響肌腱愈合，4周后可加快肌腱愈合和增加肌腱抗張強(qiáng)度。有研究探討了幾丁糖促進(jìn)肌腱愈合的機(jī)制：①具有促進(jìn)組織（上皮細(xì)胞）生理性愈合的作用；②具有屏障作用；③具有抗菌作用；④具有防粘連作用[32]。綜合本實驗結(jié)果，我們認(rèn)為幾丁糖在兔肩袖肌腱修復(fù)術(shù)后的腱骨修復(fù)過程中起到積極促進(jìn)作用。

肌腱及周圍組織粘連發(fā)生的機(jī)制是由于參與肌腱愈合的肌腱細(xì)胞和腱周組織來源的外源細(xì)胞（成纖維細(xì)胞為主）生長連接成整體的組織。肌腱在外源性愈合過程中，成纖維細(xì)胞從外周向損傷中心生長，同時分泌合成大量的膠原纖維，參與肌腱的愈合，是形成肌腱及周圍組織粘連的原因。內(nèi)源性愈合通過肌腱本身細(xì)胞增生、分化、分泌膠原纖維來完成肌腱的修復(fù)，不對肌腱及周圍組織粘連產(chǎn)生影響[2]。因此，肌腱的粘連程度取決于這兩種愈合機(jī)制在肌腱愈合過程中所占的比例大小。腱骨修復(fù)與成纖維細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，成纖維細(xì)胞數(shù)量增多在一定程度上促進(jìn)了肌腱的外源性愈合，而減少了內(nèi)源性愈合，因此不利于兔肩袖腱骨的生物修復(fù)。有研究結(jié)果表明，幾丁糖能抑制腱周圍成纖維細(xì)胞增生，預(yù)防肌腱粘連，但不影響肌腱愈合質(zhì)量[21]。幾丁糖可抑制成纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)腱骨愈合，腱鞘光滑且間隙較寬，無明顯粘連。肉芽組織在組織損傷后1～2周逐漸成熟，此時成纖維細(xì)胞產(chǎn)生越來越多的膠原纖維從而轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞，肉芽組織轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)轳：劢M織。本研究的大體解剖觀察結(jié)果顯示，A組肩袖表面瘢痕組織和肉芽組織明顯少于B組，表明幾丁糖可使肉芽組織生成減少，從而減少了纖維瘢痕組織的形成。本研究的組織學(xué)檢查結(jié)果與大體解剖觀察相吻合，即與B組比較，A組肌腱處成纖維母細(xì)胞及成纖維細(xì)胞數(shù)量明顯減少，提示幾丁糖可以抑制成纖維細(xì)胞的生長，抑制外源性愈合，從而達(dá)到預(yù)防肌腱及周圍組織粘連的目的。根據(jù)實驗結(jié)果我們推斷：成纖維細(xì)胞是粘連和瘢痕組織的效應(yīng)細(xì)胞，是粘連形成的決定性因素之一；幾丁糖能夠抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原纖維和瘢痕組織形成的機(jī)會，從而預(yù)防肌腱及周圍組織粘連。上述研究結(jié)果也為我們大體解剖觀察到的A組肩袖肌腱及周圍組織粘連等級顯著低于B組提供了理論依據(jù)。有研究初步闡明了幾丁糖抑制成纖維細(xì)胞增生和膠原生成分子機(jī)制，即在術(shù)后肌腱愈合過程中幾丁糖是通過上調(diào)miR29介導(dǎo)下調(diào)TGFβ1/Smad3，從而抑制成纖維細(xì)胞增殖。

需要指出的是，本研究存在如下局限性。最主要的是實驗動物的樣本量較小，而大樣本的動物實驗才能得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。其次，根據(jù)文獻(xiàn)報道，肩袖修補(bǔ)術(shù)后6周各種變化最明顯，故本研究只選擇術(shù)后6周觀察結(jié)果，而選擇術(shù)后不同時期進(jìn)行觀察所得結(jié)論可能更能說明問題。最后，盡管兔是建立肩袖損傷模型的合適動物，但它與人類并不完全相同。本研究以兔岡上肌肌腱（最常見的肌腱破裂）作為觀察對象，然而最近研究表明兔的肩胛下肌可能更類似于人類的岡上肌[33]。今后我們將使用兔肩胛下肌作為觀察對象，進(jìn)一步探討幾丁糖在肩袖修補(bǔ)術(shù)后對腱骨愈合和肌腱及周圍組織粘連的影響。

綜上所述，幾丁糖具有促進(jìn)兔肩袖損傷修復(fù)術(shù)后腱骨愈合和預(yù)防肌腱及周圍組織粘連的作用，這為臨床上肩袖修補(bǔ)術(shù)后促進(jìn)腱骨愈合和防止肌腱及周圍組織粘連的發(fā)生提供了一種可行的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱紹陽，劉寧，梁振雷. 肩袖損傷的機(jī)制及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的研究進(jìn)展[J]. 中醫(yī)臨床研究， 2017，9（6）：9698.

[2]張帥. 顯微外科技術(shù)配合中藥熏洗預(yù)防肌腱粘連的臨床研究[D]. 石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)， 2011.

[3]KOOB T J， SUMMERS A P. Tendon-bridging the gap[J]. Comparative Biochemistry and Physiology.Part A， Molecular Integrative Physiology， 2002，133（4）：905909.

[4]BAINBRIDGE P. Wound healing and the role of fibroblasts[J]. Journal of Wound Care， 2013，22（8）：407412.

[5]田昕，吳紅娟，劉時璋. 全高清肩關(guān)節(jié)鏡肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)護(hù)理的臨床研究[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2017，12（7）：1113，24.

[6]XIA C S， ZUO J A， WANG C Y， et al. Tendon healing in vivo：effect of mannose6phosphate on flexor tendon adhesion formation[J]. Orthopedics， 2012，35（7）：E1056E1060.

[7]劉雪龍. 生物蛋白膠與幾丁糖預(yù)防肌腱粘連的臨床研究[J]. 杭州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報， 2000，21（2）：7677.

[8]劉靜. 高分子化合物及藥物薄膜屏障在預(yù)防肌腱損傷中的應(yīng)用[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2009，13（38）：75637566.

[9]葛廷云，李雷. 幾丁糖防治運動損傷后的肌腱粘連[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2011，15（16）：30013004.

[10]CHEN Q， LU H， YANG H. Chitosan prevents adhesion du

ring rabbit flexor tendon repair via the sirtuin 1 signaling pathway[J]. Molecular Medicine Reports， 2015，12（3）：45984603.

[11]蒲倩. 采用可注射性溫敏性PCLAPEGPCLA水凝膠預(yù)防兔趾深屈肌腱損傷后粘連的實驗研究[D]. 上海：上海復(fù)旦大學(xué)， 2012.

[12]李嘉，徐叢，顧建民，等. 肩袖損傷動物模型及其修復(fù)效果影響因素[J]. 山東醫(yī)藥， 2016，56（16）：98100.

[13]李奉龍，姜春巖，魯誼，等. 兔肩袖損傷模型的建立及初步組織學(xué)研究[J]. 中國組織工程研究， 2012，16（20）：36853689.

[14]GUPTA R， LEE T Q. Contributions of the different rabbit models to our understanding of rotator cuff pathology[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery， 2007，16（5，S）：149S157S.

[15]XU H， SANDOR M， QI S J， et al. Implantation of a porcine acellular dermal graft in a primate model of rotator cuff repair[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery， 2012，21（5）：580588.

[16]BECK J， EVANS D， TONINO P M， et al. The biomechanical and histologic effects of plateletrich plasma on rat rotator cuff repairs[J]. American Journal of Sports Medicine， 2012，40（9）：20372044.

[17]ALTIOK D， ALTIOK E， TIHMINLIOGLU F. Physical， antibacterial and antioxidant properties of chitosan films incorporated with thyme oil for potential wound healing applications[J]. Journal of Materials ScienceMaterials in Medicine， 2010，21（7）：22272236.

[18]朱琳，鄒德慶，范作卿，等. 殼聚糖及其衍生物在預(yù)防術(shù)后粘連方面的研究進(jìn)展[J]. 山東農(nóng)業(yè)科學(xué)， 2017，49（1）：148154.

[19]CHATELET C， DAMOUR O， DOMARD A. Influence of the degree of acetylation on some biological properties of chitosan films[J]. Biomaterials， 2001，22（3）：261268.

[20]劉文，常菁，劉萬順，等. 殼聚糖基復(fù)合膜的制備及預(yù)防術(shù)后肌腱粘連功能的研究[J]. 功能材料， 2009，40（3）：450454.

[21]程績，劉波. 預(yù)防肌腱損傷修復(fù)術(shù)后粘連的研究進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2010，39（16）：22192222.

[22]張輝，盛志堅，侯春林. 幾丁糖薄膜對肌腱粘連及愈合影響的實驗研究[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志， 1999，13（6）：382385.

[23]鄭衛(wèi)平，張志光，鄭有華. 兔關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞在幾丁糖中培養(yǎng)的生物學(xué)特性[J]. 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2000，21（4）：277279.

[24]LAHIJI A， SOHRABI A， HUNGERFORD D S， et al. Chitosan supports the expression of extracellular matrix proteins in human osteoblas tsmad chondrocytes[J]. Journal of Biome

dical Materials Research， 2000，51（4）：586595.

[25]MONTEMBAULT A， TAHIRI K， KORWINZMIJOWSKA C， et al. A material decoy of biological media based on chitosan physical hydrogels：application to cartilage tissue engineering[J]. Biochimie， 2006，88（5）：551564.

[26]李萌萌，田偉. 幾丁質(zhì)與殼聚糖在組織損傷修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013，15（2）：120121，124.

[27]王慧. MRI在肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后和隨訪中的應(yīng)用研究[J]. 放射學(xué)實踐， 2014，29（2）：196198.

[28]王秀華. 殼聚糖在醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)， 2014，26（18）：8587.

[29]丁華，祝清芬，徐魯源，等. 幾丁糖酯抗動脈粥樣硬化作用研究[J]. 中國海洋藥物， 2001，20（1）：1216.

[30]RODEN S， ARNOCZKY S P， TORZILLI P A， et al. Tendonhealing in a bone tunnel-a biomechanical and histological study in the dog[J]. Journal of Bone and Joint SurgeryAmerican Volume， 1993，75（12）：17951803.

[31]LIU S H， PANOSSIAN V， ALSHAIKH R， et al. Morphology and matrix composition during early tendon to bone healing[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research， 1997，339（339）：253260.

[32]王明民，侯希敏，孫樹海，等. 幾丁聚糖影響肌腱愈合的實驗研究及臨床應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2001，17（1）：3841.

[33]DEPRESTREMBLAY G， CHEVRIER A， SNOW M A， et al. Rotator cuff repair：a review of surgical techniques， animal models， and new technologies under development[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery， 2016，25（12）：20782085.

（本文編輯馬偉平）