痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人慢性腎臟病檢出率及危險(xiǎn)因素

[摘要]目的探討痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人慢性腎臟?。–KD）的檢出率及其危險(xiǎn)因素。方法對(duì)2016年10月—2017年6月就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院痛風(fēng)專病門診的772例痛風(fēng)病人進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)痛風(fēng)病人CKD的檢出率，采用Logistic回歸分析影響痛風(fēng)合并CKD的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人的CKD的檢出率為5.70%。Logistic回歸分析顯示，高血壓、年齡和血尿酸水平與痛風(fēng)合并CKD獨(dú)立相關(guān)。痛風(fēng)合并高血壓組CKD檢出率是無(wú)高血壓組的4.88倍（χ2=17.70，P<0.01），痛風(fēng)合并CKD的檢出率與病人年齡和血尿酸水平呈正相關(guān)。

結(jié)論痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人CKD檢出率低于流行病學(xué)調(diào)查痛風(fēng)病人CKD的患病率?？刂蒲獕禾貏e是收縮壓和降低血尿酸水平可以預(yù)防痛風(fēng)病人CKD的發(fā)生或延緩CKD的進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]痛風(fēng)；腎功能不全，慢性；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)]R589.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)] 20965532（2018）02013405

慢性腎臟?。–KD）是指由于各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，或不明原因的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）小于60 mL/min超過(guò)3個(gè)月。CKD能夠使心血管疾病及終末期腎衰竭的發(fā)生機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降，死亡率增加，已成為越來(lái)越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。目前，CKD病因主要有糖尿病腎病、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、痛風(fēng)性腎病等，痛風(fēng)已經(jīng)成為導(dǎo)致CKD的一個(gè)重要原因。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都開(kāi)設(shè)了痛風(fēng)專病門診，而關(guān)于痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人CKD的檢出率及其危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)匱乏?；诖?，本研究對(duì)青島大學(xué)附屬醫(yī)院痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人CKD檢出率及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以期為CKD早期防治提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

回顧性調(diào)查2016年10月—2017年6月就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院痛風(fēng)專病門診的痛風(fēng)病人772例，其中男752例，女20例；年齡（44.91±14.78）歲；平均痛風(fēng)病程3年；平均估算的GFR（eGFR）為99.14 mL·min-1·（1.73 m2）-1。

1.2資料采集

通過(guò)調(diào)取門診病歷，采集病人基本信息（性別、出生日期、就診日期）、既往史（糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等）以及體質(zhì)指標(biāo)（身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓）。腰圍為肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的腹部周徑。測(cè)量臀圍時(shí)，兩腿并攏直立，兩臂自然下垂，皮尺水平放在恥骨聯(lián)合和背后臀大肌最凸處。血壓測(cè)量前要求病人至少坐位休息10 min，取其優(yōu)勢(shì)臂，使用電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。采集病人的空腹血生化指標(biāo)：空腹血糖（FPG）；腎功能指標(biāo)，包括血尿素氮（BUN）和血尿酸（UA）；血脂指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）和三酰甘油（TG）。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)建議[2]。采用CKDEPI法計(jì)算eGFR[3]，將調(diào)查對(duì)象按照eGFR≥60、<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1分為痛風(fēng)無(wú)CKD組（A組）和合并CKD組（B組）。中心性肥胖為腰圍≥90 cm（男），≥85 cm（女）。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28.0 kg/m2為肥胖，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為體質(zhì)量超標(biāo)，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為體質(zhì)量正常。高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：UA>420 μmol/L（男），>360 μmol/L（女）。高血壓診斷依據(jù)2010年《中國(guó)高血壓治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血脂異常診斷依據(jù)2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷依據(jù)2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。痛風(fēng)發(fā)作頻率≤1次/年，定義為偶發(fā)型痛風(fēng)；>1次/年，定義為頻發(fā)型痛風(fēng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以[AKx-D]±s表示，方差齊者兩組間比較采用單因素方差分析，方差不齊者兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）（M（QR））表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用卡方檢驗(yàn)和直接概率法。采用Logistic回歸分析影響痛風(fēng)合并CKD的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有顯著意義。

2結(jié)果

2.1痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人CKD的檢出率

本研究共調(diào)查痛風(fēng)病人772例，其中合并CKD病人44例，痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人CKD的檢出率為5.70%。

2.2痛風(fēng)無(wú)CKD與合并CKD組基本特征比較

痛風(fēng)無(wú)CKD與合并CKD組腰臀比、舒張壓、TC、TG、FPG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），

兩組eGFR、BUN、UA、BMI、收縮壓、年齡、發(fā)病年齡、痛風(fēng)發(fā)作頻率、痛風(fēng)病程比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=496.91，Z=2.633～10.101，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3痛風(fēng)合并CKD危險(xiǎn)因素分析

以是否合并CKD為自變量，以FPG、UA、TC、TG、BMI、腰臀比、收縮壓、舒張壓、性別、是否有痛風(fēng)石、是否患糖尿病、是否患高血壓、是否患高脂血癥、痛風(fēng)發(fā)作頻率、有無(wú)中心性肥胖、年齡、初次發(fā)病年齡、患病時(shí)間、是否有痛風(fēng)家族史為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，高血壓、年齡和UA與痛風(fēng)合并CKD獨(dú)立相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.4不同類型痛風(fēng)病人CKD檢出率的比較

痛風(fēng)合并高血壓組CKD的檢出率（8.8%）是痛風(fēng)無(wú)高血壓組（1.8%）的4.88倍（χ2=17.70，P<0.01）。>70歲病人的CKD檢出率（44.7%）顯著高于61～70歲者（11.8%）、51～60歲者（7.1%）、41～50歲者（1.2%）和≤40歲者（1.2%）（χ2=17.39～113.05，P<0.01），61～70歲病人的CKD檢出率顯著高于≤40歲和41～50歲病人（χ2=21.14、12.06，P<0.01），51～60歲病人CKD檢出率顯著高于≤40歲者（χ2=10.03，P<0.01）。UA>540 μmol/L的痛風(fēng)病人CKD檢出率（8.8%）是<420 μmol/L病人（2.8%）的3.14倍（χ2=6.35，P<0.05）。肥胖、體質(zhì)量超標(biāo)、體質(zhì)量正常痛風(fēng)病人CKD檢出率分別為3.8%、5.6%和10.9%，體質(zhì)量正常痛風(fēng)病人CKD檢出率是肥胖痛風(fēng)病人的2.87倍（χ2=7.899，P<0.05），其余各BMI分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。痛風(fēng)合并冠心病組病人CKD檢出率（20.0%）約為無(wú)冠心病組病人（5.4%）的4倍（P=0.049）。頻發(fā)型痛風(fēng)病人CKD檢出率（7.6%）約為偶發(fā)型痛風(fēng)病人（3.6%）的2.11倍，差異有顯著性（χ2=4.158，P<0.05）。

3討論

本研究選擇于青島大學(xué)附屬醫(yī)院痛風(fēng)專病門診就診的772例痛風(fēng)病人為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)了其CKD檢出率，并分析了影響痛風(fēng)合并CKD的危險(xiǎn)因素。調(diào)查結(jié)果顯示，痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人CKD的檢出率為5.70%，高血壓、年齡和UA水平是影響痛風(fēng)合并CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)合并CKD的檢出率為5.70%，不僅明顯低于我國(guó)成人CKD的患病率10.8%[4]，也顯著低于流行病學(xué)調(diào)查痛風(fēng)合并CKD的患病率（一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示患病率為24%，美國(guó)2007～2008年NHANES數(shù)據(jù)顯示為71%，法國(guó)一項(xiàng)研究顯示的是43%，我國(guó)臺(tái)灣省高雄地區(qū)研究顯示的是50.3%）[58]。痛風(fēng)是CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[9]，痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)合并CKD檢出率不應(yīng)該低于我國(guó)成人CKD患病率，檢出率低的可能原因?yàn)椋孩俦狙芯拷y(tǒng)計(jì)的是痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)合并CKD的檢出率，而非患病率，一部分痛風(fēng)合并CKD病人可能就診于腎內(nèi)科，導(dǎo)致檢出率低于患病率；②本研究中就診于痛風(fēng)專病門診的病人痛風(fēng)病程相對(duì)較短（60%的病人痛風(fēng)病程≤5年），非老年人所占比例較高（81%）。本研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)病程>10年病人的CKD檢出率約為1年<痛風(fēng)病程≤5年病人的3倍，60歲及以上痛風(fēng)病人CKD檢出率是60歲以下病人的8.56倍。

本文結(jié)果顯示，高血壓是影響痛風(fēng)合并CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究痛風(fēng)病人高血壓的檢出率為55.8%，明顯高于中國(guó)正常成人44.7%的高血壓患病率，表明痛風(fēng)病人比正常人更易患高血壓，痛風(fēng)是高血壓的誘發(fā)因素[10]。高尿酸血癥是診斷痛風(fēng)的一個(gè)重要依據(jù)，幾乎所有的痛風(fēng)病人都患有高尿酸血癥。在動(dòng)物模型中，與正常野生型小鼠相比，雌性自發(fā)高尿酸血癥小鼠血壓明顯升高，給予降尿酸處理后，小鼠血壓會(huì)降至正常[11]。在人群中，高血壓是CKD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。高血壓通過(guò)受損的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)將高的體循環(huán)壓力傳遞到腎小球，引起腎小球硬化，導(dǎo)致并加速腎損傷[13]。高血壓通過(guò)增加活性氧、炎癥、晚期糖基化終產(chǎn)物并誘發(fā)內(nèi)皮血管功能紊亂等機(jī)制導(dǎo)致腎的微血管病變，進(jìn)而引起CKD[12]。而CKD又會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高和某些舒張血管因子產(chǎn)生不足，從而導(dǎo)致高血壓，高血壓和CKD形成一個(gè)惡性循環(huán)[1415]。KOVESDY等[16]研究表明，舒張壓與終末期腎衰竭無(wú)關(guān)；年齡小于80歲時(shí)，終末期腎衰竭的發(fā)病率會(huì)隨著收縮壓的升高而線性升高；年齡大于80歲時(shí)，只有收縮壓≥22.61 kPa時(shí)，終末期腎衰竭的發(fā)病率才會(huì)明顯升高，當(dāng)收縮壓<22.61 kPa時(shí)，終末期腎衰竭的發(fā)病率與收縮壓的升高沒(méi)有一致性。上述研究結(jié)果與本文結(jié)果一致，高血壓是影響痛風(fēng)合并CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。痛風(fēng)合并高血壓病人CKD檢出率（8.8%）是未合并病人（1.8%）的4.89倍，痛風(fēng)合并CKD組病人收縮壓顯著高于無(wú)CKD組，而兩組舒張壓差異無(wú)顯著性。因此，降低痛風(fēng)病人血壓尤其是收縮壓對(duì)延緩CKD的進(jìn)展具有重要意義。

CKD的檢出率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，年齡越大，腎單位數(shù)越少，全腎GFR相應(yīng)下降[17]。但是，到達(dá)一定年齡之后，單個(gè)腎單位GFR會(huì)保持相對(duì)恒定，腎小球體積也是如此[18]。在微觀結(jié)構(gòu)上，腎功能下降的組織學(xué)征象（腎動(dòng)脈硬化、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮）均隨年齡增長(zhǎng)而增加。在宏觀解剖結(jié)構(gòu)改變中，到中年之前，年齡越大，皮質(zhì)體積越小、髓質(zhì)體積越大，腎囊腫更大、更多[19]。本文結(jié)果顯示，年齡是影響痛風(fēng)合并CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，痛風(fēng)合并CKD的檢出率與病人年齡呈正相關(guān)。所以，應(yīng)對(duì)老年痛風(fēng)病人進(jìn)行CKD篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)CKD，預(yù)防腎功能損害的發(fā)生和進(jìn)展。

本研究結(jié)果還顯示，UA水平是影響痛風(fēng)合并CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，UA>540 μmol/L的痛風(fēng)病人CKD檢出率是UA<420 μmol/L者的3.14倍。UA水平與腎功能喪失呈U型關(guān)聯(lián)，高尿酸血癥和低尿酸血癥均會(huì)導(dǎo)致腎功能喪失[20]。因此，建議將

痛風(fēng)合并CKD病人的UA水平降低至360 μmol/L以下[21]，但不能低于120 μmol/L。高尿酸血癥導(dǎo)致CKD的機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面。①在基因?qū)用嫔希似咸烟寝D(zhuǎn)運(yùn)蛋白9（GLUT9）基因rs734553多態(tài)性與不對(duì)稱二甲基精氨酸（ADMA）相互作用，可能決定CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[22]。GLUT9具有轉(zhuǎn)運(yùn)尿酸的能力，是一種重要的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，可以促使人尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1從腎小管管腔吸收尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)至血液和組織液，其尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)速率高。而尿酸可以促進(jìn)ADMA的生成，ADMA可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合一氧化氮合酶，進(jìn)而使一氧化氮合成明顯減少。長(zhǎng)期暴露在高尿酸環(huán)境下，ADMA可能是一種會(huì)導(dǎo)致腎損害的關(guān)鍵分子。②在細(xì)胞水平上，高尿酸血癥可以引起腎小球硬化、腎小管損傷和腎纖維化[23]。內(nèi)皮素1（ET1）可引起足細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化，ET1可能會(huì)受到尿酸的調(diào)節(jié)。高尿酸血癥在腎小球和腎小管間質(zhì)損傷中的作用也可能通過(guò)ET1介導(dǎo)。高尿酸血癥可誘導(dǎo)TGFβ1、ET1等纖維化因子，使成纖維細(xì)胞體內(nèi)擴(kuò)增，進(jìn)而誘導(dǎo)周細(xì)胞和成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致腎纖維化?？扇苄阅蛩峥梢酝ㄟ^(guò)Toll樣受體4（TLR4）依賴途徑誘導(dǎo)人近端腎小管上皮細(xì)胞形成NALP3炎性小體、caspase1活化、白細(xì)胞介素1β表達(dá)和細(xì)胞間黏附分子1合成，導(dǎo)致天然免疫的激活和近端腎小管上皮細(xì)胞促炎性因子的產(chǎn)生[24]。高尿酸血癥還能夠誘導(dǎo)腎小管上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)纖維化[25]。③在動(dòng)物水平上，高尿酸血癥會(huì)導(dǎo)致自發(fā)高尿酸血癥小鼠模型腎功能不全和腎小球/腎小管病變，給予2周降尿酸處理后，其血肌酐和BUN明顯降低，腎臟炎癥減輕，但腎小管間質(zhì)纖維化沒(méi)有改變[11]。④在人體水平上，尿酸水平升高還可引起氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)腎小球性高血壓的發(fā)展，使腎血管阻力升高和腎血流量減少，引起GFR下降，并最終誘發(fā)CKD[26]。美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查及德國(guó)的CKD研究結(jié)果均表明，高尿酸血癥的發(fā)病率增加，能夠?qū)е翯FR下降[27]。高尿酸血癥可以預(yù)測(cè)CKD的發(fā)生率和腎功能下降比率，而降低UA水平有助于eGFR的回升[28]，但降低UA水平則可能不會(huì)使eGFR<45 mL·min-1·（1.73 m2）-1的個(gè)體eGFR回升[29]。

BMI不是預(yù)測(cè)CKD的一個(gè)理想指標(biāo)，腰臀比能更好地預(yù)測(cè)CKD的發(fā)生[30]。CKD與身體肌肉質(zhì)量減少有很大關(guān)系，由于液體積累和肌肉消瘦在CKD中非常常見(jiàn)，BMI可能不能準(zhǔn)確地反映身體脂肪堆積情況，無(wú)法將外周性肥胖與中心性肥胖區(qū)分開(kāi)來(lái)，也無(wú)法區(qū)分肌肉、骨骼、脂肪和體內(nèi)液體[3132]。相比之下，腰臀比主要反映脂肪在腹部和臀部的分布情況，能更好地反映肥胖，特別是中心性肥胖。本研究結(jié)果雖然顯示痛風(fēng)合并CKD組BMI低于無(wú)CKD組，體質(zhì)量正常痛風(fēng)病人CKD檢出率是肥胖痛風(fēng)病人的2.87倍，但從腰臀比和中心性肥胖上來(lái)看，痛風(fēng)合并CKD組與無(wú)CKD組差異無(wú)顯著性，所以不能認(rèn)為肥胖是CKD的保護(hù)性因素。

綜上所述，本研究痛風(fēng)專病門診痛風(fēng)病人CKD的檢出率為5.7%，高血壓、年齡和UA水平是痛風(fēng)合并CKD的危險(xiǎn)因素，控制血壓尤其是收縮壓和降低UA水平可以預(yù)防痛風(fēng)病人CKD的發(fā)生或延緩其進(jìn)展，本研究為痛風(fēng)專病門診醫(yī)生認(rèn)識(shí)和防治痛風(fēng)合并CKD提供了依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]WEBSTER A， NAGLER E， MORTON R， et al. Chronic kidney disease[J]. Lancet， 2017，38（10075）：12381252.

[2]NEOGI T， JANSEN T， DALBETH N， et al. Gout classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative （Vol 74， pg 1789， 2015）[J]. Annals of the Rheumatic Diseases， 2016，75（2）：473.

[3]TARANTINI L， BARBATI G， CIOFFI G， et al. Clinical implications of the CKD epidemiology collaboration （CKDEPI） equation compared with the modification of diet in renal disease（MDRD） study equation for the estimation of renal dysfunction in patients with cardiovascular disease[J]. Internal and Emergency Medicine， 2015，10（8）：955963.

[4]YANO Y， FUJIMOTO S， ASAHI K， et al. Prevalence of chronic kidney disease in China[J]. The Lancet， 2012，380 （9838）：213214.

[5]ROUGHLEY M J， BELCHER J， MALLEN C D， et al. Gout and risk of chronic kidney disease and nephrolithiasis：metaanalysis of observational studies[J]. Arthritis Research Therapy， 2015，17（1）：90.

[6]LIN M Y， CHIU Y W， LEE C H， et al. Factors associated with CKD in the elderly and nonelderly population[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology： CJASN， 2013，8（1）：3340.

[7]ZHU Y Y， PANDYA B J， CHOI H K. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population：NHANES 2007—2008[J]. The American Journal of Medicine， 2012，125（7）：679687.e1.

[8]LIOTE F， LANCRENON S， LANZ S， et al. GOSPEL： prospective survey of gout in France. Part Ⅰ：design and patient

characteristics （n=1 003）[J]. Joint， Bone， Spine： Revue du