重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素及對(duì)此病進(jìn)行診斷的方法

簡(jiǎn)萬(wàn)均，舒艾婭，唐中建

（重慶市涪陵中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 408000）

侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是指真菌侵入人體的肺泡組織和血液中，并在肺泡組織和血液中大量的生長(zhǎng)繁殖，最終導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)組織損害、器官功能衰竭或嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的一種病理生理過(guò)程[1]。該病可分為原發(fā)性侵襲性肺部真菌感染和繼發(fā)性侵襲性肺部真菌感染兩種類(lèi)型。臨床研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的幾率相對(duì)較高。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，重癥監(jiān)護(hù)室的老年患者日益增多，從而導(dǎo)致侵襲性肺部真菌感染的發(fā)病率逐年升高[2]。誘發(fā)侵襲性肺部真菌感染的真菌主要有白色念珠菌、曲霉菌、隱球菌、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。其中，白色念珠菌和曲霉菌是誘發(fā)該病的主要菌種[3]。侵襲性肺部真菌感染患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。目前，臨床上診斷該病的最有效方法是進(jìn)行肺穿刺活檢。但由于重癥監(jiān)護(hù)室患者的體質(zhì)較弱、身體機(jī)能較差，故對(duì)其進(jìn)行肺穿刺活檢的難度較大[4-7]。在本文中，筆者主要研究重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素及對(duì)此病進(jìn)行診斷的方法。

1 重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素

1.1 總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染危險(xiǎn)因素的臨床意義

重癥監(jiān)護(hù)室的患者一旦發(fā)生侵襲性肺部真菌感染，就會(huì)加重其病情，延長(zhǎng)其入住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)甚至可致其死亡。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，侵襲性肺部真菌感染已成為導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的第二大疾病[8]。總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素，能提高臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，并能最大限度地降低此類(lèi)患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的幾率。

1.2 重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素

導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素主要有以下幾個(gè)：年齡偏大、病情危重、血清白蛋白的水平偏低、存在多器官功能不全、合并有糖尿病、接受氣管切開(kāi)術(shù)、合并有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣、合并有Ⅱ型呼吸衰竭、留置導(dǎo)尿管、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素及留置中心靜脈導(dǎo)管等[7]。對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，合并有糖尿病、血清白蛋白的水平偏低、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、合并有Ⅱ型呼吸衰竭及長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-11]。另外，有研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室的兒童使用抗生素和激素的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也容易導(dǎo)致其發(fā)生侵襲性肺部真菌感染。

2 診斷侵襲性肺部真菌感染的方法

目前，臨床上診斷侵襲性肺部真菌感染的方法主要有進(jìn)行影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、分子生物學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查等。

2.1 進(jìn)行影像學(xué)檢查

對(duì)侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行X線檢查或CT檢查，可見(jiàn)其肺部存在以下改變：1）肺炎樣改變。可見(jiàn)患者的支氣管兩側(cè)分布著片狀陰影或紋理增粗的陰影，這些陰影主要分布在其肺下葉內(nèi)。2）肺膿瘍或炎性腫塊樣表現(xiàn)?？梢?jiàn)患者的肺葉內(nèi)有空洞樣陰影或球形陰影。3）胸膜炎樣表現(xiàn)。可見(jiàn)患者的肺葉內(nèi)出現(xiàn)胸膜增厚征或胸腔積液征。4）球形陰影樣改變?？梢?jiàn)患者的肺門(mén)處出現(xiàn)球形陰影。另外，對(duì)曲霉菌感染所致侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行X線檢查或CT檢查，還可見(jiàn)其近胸膜處存在較多的高密度結(jié)節(jié)，且這些結(jié)節(jié)的直徑通常大于1 cm，并伴有暈征、肺大葉實(shí)變征等。臨床研究表明，用X線檢查或CT檢查診斷侵襲性肺部真菌感染的準(zhǔn)確率、敏感性及特異性均較低[12]。

2.2 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 涂片染色鏡檢 進(jìn)行涂片染色鏡檢是目前國(guó)內(nèi)外診斷真菌感染的有效方法之一。臨床研究表明，對(duì)侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行涂片染色鏡檢，可明確其感染的真菌類(lèi)型（如粗球孢子菌、卡式肺孢子菌、曲霉菌、隱球菌及接合菌等）。但臨床上在對(duì)該病患者進(jìn)行真菌涂片染色鏡檢時(shí)，標(biāo)本污染的發(fā)生率較高，因此誤診率相對(duì)較高。另外，即使對(duì)侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行真菌涂片染色鏡檢的結(jié)果呈陰性，也無(wú)法排除其標(biāo)本中有真菌存在，故診斷的敏感性較低。

2.2.2 真菌培養(yǎng)檢查 對(duì)侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行真菌培養(yǎng)檢查，既能直接地觀察到其體內(nèi)病原菌的生長(zhǎng)狀態(tài)，明確其感染的真菌類(lèi)型，還能對(duì)其所感染的真菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理用藥。對(duì)該病患者進(jìn)行真菌培養(yǎng)的標(biāo)本主要來(lái)自其胸水、痰液、血液、支氣管肺泡灌洗液及胸腔積液等。通常情況下，若在患者的血液標(biāo)本中培養(yǎng)分離出念珠菌、新型隱球菌、組織胞漿菌及鐮刀霉菌，即可作為診斷其患有侵襲性肺部真菌感染的有效指標(biāo)之一。若在其支氣管肺泡灌洗液和胸腔積液標(biāo)本中培養(yǎng)分離出上述真菌，也可作為診斷其患有侵襲性肺部真菌感染的有效指標(biāo)之一。目前，臨床上對(duì)侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行真菌培養(yǎng)檢查仍存在不少缺點(diǎn)，如檢查的耗時(shí)較長(zhǎng)（進(jìn)行真菌培養(yǎng)的時(shí)間為2～4周）、診斷的敏感性較低等。2008年，美國(guó)感染學(xué)會(huì)（IDSA）編制的念珠菌病診治指南[14]中明確規(guī)定，進(jìn)行真菌培養(yǎng)檢查具有培養(yǎng)費(fèi)時(shí)、診斷的敏感性低等缺點(diǎn)，不能作為早期診斷侵襲性肺部真菌感染的主要手段。另外，Patterson等[15]也認(rèn)為進(jìn)行真菌培養(yǎng)檢查不能作為診斷侵襲性肺部真菌感染的主要方法。

2.2.3 血清學(xué)檢測(cè)

2.2.3.1 （1-3）-β-D-葡聚糖試驗(yàn)（BG試驗(yàn)） 美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)將進(jìn)行BG試驗(yàn)作為診斷侵襲性肺部真菌感染的輔助手段之一[16-18]。臨床研究表明，若患者體液中（1-3）-β-D-葡聚糖的水平異常升高，則表示其可能患有侵襲性肺部真菌感染。目前，臨床上主要采用Fungitec G試劑和Glucatell試劑對(duì)侵襲性肺部真菌感染患者體液中（1-3）-β-D-葡聚糖的水平進(jìn)行檢測(cè)。用Fungitec G試劑對(duì)該病患者進(jìn)行（1-3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)的結(jié)果若＞20 pg／mL，則表示其檢測(cè)的結(jié)果呈陽(yáng)性。用Glucatell試劑對(duì)該病患者進(jìn)行（1-3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)的結(jié)果若＞60 pg／mL，則表示其檢測(cè)的結(jié)果呈陽(yáng)性。臨床研究表明，對(duì)由白色念珠菌、曲霉菌感染所致的侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行（1-3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)的陽(yáng)性率高于對(duì)由隱球菌感染所致的侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行（1-3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)的陽(yáng)性率。另外，有學(xué)者指出，連續(xù)監(jiān)測(cè)侵襲性肺部真菌感染患者體內(nèi)（1-3）-β-D-葡聚糖的水平，可實(shí)時(shí)了解對(duì)其進(jìn)行抗真菌治療的效果[19]。

2.2.3.2 半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）試驗(yàn)（GM試驗(yàn)） 進(jìn)行GM試驗(yàn)主要用于診斷由曲霉菌感染所致的侵襲性肺部真菌感染。臨床研究表明，對(duì)由曲霉菌感染所致的侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行GM試驗(yàn)的結(jié)果表明，用此試驗(yàn)對(duì)該病進(jìn)行診斷的敏感性為67%～100%，特異性為81%～98%[20]。目前，我國(guó)主要采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（ELISA法）對(duì)此類(lèi)患者血液中半乳甘露聚糖的水平進(jìn)行檢測(cè)。用ELISA法對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行半乳甘露聚糖檢測(cè)的結(jié)果若＞0.5 ng／mL，則表示其檢測(cè)的結(jié)果呈陽(yáng)性。還有學(xué)者指出，用乳膠凝集法對(duì)此類(lèi)患者血液中半乳甘露聚糖的水平進(jìn)行檢測(cè)的敏感性也較高。另外，除了在此類(lèi)患者的血液中能檢測(cè)到半乳甘露聚糖外，還可在其支氣管肺泡灌洗液中檢測(cè)到半乳甘露聚糖。有學(xué)者[21-22]指出，對(duì)曲霉菌感染所致侵襲性肺部真菌感染患者支氣管肺泡灌洗液中半乳甘露聚糖的水平進(jìn)行檢測(cè)的敏感性高于對(duì)其血液中半乳甘露聚糖的水平進(jìn)行檢測(cè)的敏感性。

2.2.3.3 隱球菌乳膠凝集試驗(yàn) 進(jìn)行隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)主要用于診斷由隱球菌感染所致的侵襲性肺部真菌感染。臨床研究表明，進(jìn)行隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)診斷隱球菌感染所致侵襲性肺部真菌感染的敏感性約為80%[23-24]。

2.3 進(jìn)行分子生物學(xué)檢查

2.3.1 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）試驗(yàn) PCR試驗(yàn)是一種用于放大和擴(kuò)增特定DNA片段的分子生物學(xué)技術(shù)。Cuenca 等[25]指出，對(duì)侵襲性肺部真菌感染患者進(jìn)行PCR試驗(yàn)，既能較為準(zhǔn)確地診斷其病情，明確其感染的真菌類(lèi)型，還能對(duì)其所感染的真菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

2.3.2 分子探針技術(shù)、隨機(jī)擴(kuò)增DNA多態(tài)性（RAPD）技術(shù)、DNA指紋圖譜技術(shù)、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性（RFLP）分析技術(shù) 探針技術(shù)、RAPD技術(shù)、DNA指紋圖譜技術(shù)及RFLP分析技術(shù)等生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)是近年來(lái)臨床上用于診斷侵襲性肺部真菌感染的新興技術(shù)。臨床研究表明，用以上技術(shù)診斷侵襲性肺部真菌感染，具有操作簡(jiǎn)便及耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，但診斷的準(zhǔn)確率一般[25-26]。

2.4 進(jìn)行組織病理學(xué)檢查

進(jìn)行組織病理學(xué)檢查是目前臨床上診斷侵襲性肺部真菌感染的最有效方法。但對(duì)該病患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查需對(duì)其實(shí)施肺穿刺活檢，而重癥監(jiān)護(hù)室的侵襲性肺部真菌感患者的體質(zhì)較弱，且普遍存在器官功能障礙或凝血功能障礙等情況，因此多數(shù)患者對(duì)肺穿刺活檢均難以耐受[27-28]。

3 討論

侵襲性肺部真菌感染是重癥監(jiān)護(hù)室患者的常見(jiàn)病。合并有糖尿病、血清白蛋白的水平偏低、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、合并有Ⅱ型呼吸衰竭及長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，臨床上診斷侵襲性肺部真菌感染的方法主要有進(jìn)行影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、分子生物學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查等。

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