采用內(nèi)鏡療法治療胃靜脈曲張出血的研究進(jìn)展

班潔虹

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化一科，廣西 欽州 535000）

胃靜脈曲張（Gastric vareces，GV）出血是肝硬化常見的并發(fā)癥，主要由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所致[1]。肝硬化患者發(fā)生急性GV出血的幾率較低，但在發(fā)病后其出血量較大，其病情難以得到控制。研究發(fā)現(xiàn)，與食管靜脈曲張出血患者相比，GV出血患者的病情更嚴(yán)重，病死率更高。對于存在GV出血高危因素的患者及已經(jīng)發(fā)生GV出血的患者，應(yīng)及早對其進(jìn)行積極的治療，以控制其病情的進(jìn)展，提高其生存率[2]。近年來，內(nèi)鏡療法在防治GV出血方面得到了推廣應(yīng)用。但是，關(guān)于對GV出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療的效果，目前尚缺乏充足的臨床研究數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文主要就采用內(nèi)鏡療法治療GV出血的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 GV的內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn)

GV可分為孤立性胃靜脈曲張（Isolated gastric varices，IGV）和胃食管靜脈曲張（Gastroesophageal varices，GOV）。IGV包括IGV1和IGV2。IGV1位于胃底，是胃底孤立性靜脈曲張。IGV2是位于十二指腸第一段任何部位及胃的異位靜脈曲張。GOV包括GOV1和GOV2。GOV1是指沿胃小彎分布、一直延伸至食管胃交界處以下的GOV。GOV2是指自胃食管交界處上方延伸至胃底的GOV。在臨床上，診斷GV的主要方法是進(jìn)行胃鏡檢查。進(jìn)行胃鏡檢查可對GV進(jìn)行分級，明確患者病情的進(jìn)展程度、病灶的面積、是否存在活動性出血、血栓、黏膜糜爛及紅色征等危險因素，為制定該病的治療方案提供參考依據(jù)。

2 GV出血的常規(guī)內(nèi)鏡療法

在治療急性GV出血時可首選內(nèi)鏡下注射組織黏合劑（主要為N-丁基-2氰基丙烯酸鹽、α-氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯）的方法。臨床實踐證實，采用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑法治療急性GV出血具有止血率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。曾慶貴等[3]為67例GV出血患者采用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，這些患者在術(shù)中均未出現(xiàn)出血難以控制的情況，在術(shù)后1周內(nèi)均未發(fā)生再出血，其中有1例患者在術(shù)后3個月再次出現(xiàn)活動性出血。在這些患者中，有55.22%的患者在術(shù)后出現(xiàn)劍突下和上腹部不適的癥狀。可見，采用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑法對GV出血患者進(jìn)行治療的安全性尚不能確定。張孝興等[4]在5年內(nèi)為35例急性食管-胃底靜脈曲張破裂出血患兒采用內(nèi)鏡下注射氰基丙烯酸酯法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，這些患兒治療的總有效率高達(dá)95.6%，其中有1例患兒在術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛的癥狀，有4例患兒在術(shù)后再次發(fā)生食管-胃底靜脈曲張破裂出血，有2例患兒在術(shù)后病死（其死因分別為再次發(fā)生大出血、發(fā)生肝衰竭合并過敏性休克）。總的來說，采用內(nèi)鏡下注射氰基丙烯酸酯法治療急性GV出血的效果較好，安全性較高。黃田葵[5]的研究證實，為胃底靜脈曲張患者采用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑法進(jìn)行治療后的3個月內(nèi)其止血的成功率為100%。與采用內(nèi)鏡下注射硬化劑法或食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)進(jìn)行治療相比，為急性GV出血患者采用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑法進(jìn)行治療后其止血的成功率較高。

在治療GOV出血時，可根據(jù)患者的病情為其選用以下的療法：1）內(nèi)鏡下注射組織黏合劑法。2）內(nèi)鏡下注射硬化劑法。3）內(nèi)鏡下藥物注射法結(jié)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的序貫療法，治療方案是：先為患者采用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑法進(jìn)行治療，再為其采用內(nèi)鏡下注射硬化劑法或食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)進(jìn)行治療。在治療IGV出血時，可首選內(nèi)鏡下注射組織黏合劑法或“三明治夾心法”。在實施“三明治夾心法”時向患者的靶靜脈中注入的介質(zhì)包括高滲葡萄糖、碘化油及聚桂醇等。

在對GV出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療失敗后，可酌情為其選用經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（Percutaneous transhepiec varicesl embolization，PTVE）、逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞術(shù)（ballon occluded retrograde transvenouse obliteration，BRTO）或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）進(jìn)行治療。

3 GV出血的其他內(nèi)鏡療法

為GV出血患者采用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑法進(jìn)行治療不會引起局部炎癥及血管纖維化等并發(fā)癥，可取得理想的止血效果，但不能治愈GV。在內(nèi)鏡下為患者注射組織黏合劑的劑量若較小可引起心、腦、肺等器官栓塞，若在術(shù)后發(fā)生脫膠可導(dǎo)致大出血。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)積極探索治療GOV出血的新方法。

3.1 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)

內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)是治療GV出血的重要方法。在對GV出血患者施行該手術(shù)時，可利用橡皮圈機械性結(jié)扎其曲張的靜脈，使其局部的胃黏膜發(fā)生缺血性壞死，并在其靜脈中形成血栓而使靜脈閉塞，進(jìn)而可取得止血的效果。此療法具有操作簡單、安全性高、在術(shù)后遠(yuǎn)期GV出血的復(fù)發(fā)率低等特點[6]。

3.2 內(nèi)鏡下注射組織黏合劑聯(lián)合硬化劑法

GV出血具有發(fā)病血管的直徑大、出血迅速、出血量大等特點。研究發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用內(nèi)鏡下注射硬化劑法治療GV出血往往不能取得理想的止血效果，而且術(shù)后患者的再出血率較高。采用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑聯(lián)合硬化劑法治療GV出血則能取得理想的止血效果，并可消除GV。其原因在于，在曲張的靜脈中注射硬化劑對其產(chǎn)生的閉塞、致潰作用較弱，但可引發(fā)靜脈內(nèi)炎癥反應(yīng)、靜脈壁潰瘍、纖維化及血栓形成，進(jìn)而可促進(jìn)靜脈曲張的消退[7]。

3.3 內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎術(shù)（可配合使用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑及聚桂醇法）治療IGV1和GOV2能有效降低曲張靜脈的壓力，減少曲張靜脈中的血流量，降低術(shù)后異位栓塞的發(fā)生率[8]。

3.4 內(nèi)鏡下注射凝血酶法

為GV出血患者采用內(nèi)鏡下注射凝血酶法進(jìn)行治療能將其曲張靜脈中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維凝塊，進(jìn)而有效地阻斷局部的血流。目前，此療法的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步的臨床研究加以證實[9]。

3.5 內(nèi)鏡下注射組織黏合劑（或硬化劑）聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下纖維線圈置入術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，對GV出血患者施行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下纖維線圈置入術(shù)后若在其曲張靜脈中注射硬化劑或組織膠，能有效提高其曲張靜脈的閉塞率，防止其再次發(fā)生GV出血。目前，此療法在臨床上尚未得到推廣應(yīng)用[10]。

4 小結(jié)

對于存在出血高危因素的GV患者，應(yīng)積極為其采取預(yù)防出血的藥物療法。對于GV出血患者，應(yīng)在為其采取藥物療法的同時對其進(jìn)行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡療法在防治GV出血方面具有重要的臨床價值。臨床實踐證實，對GV出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療后其病死率可顯著下降。內(nèi)鏡下藥物注射法、內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)等均是臨床上常用的內(nèi)鏡療法。在對GV出血患者進(jìn)行治療的過程中應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致其出血的原因等情況為其制定個體化的治療方案，并應(yīng)盡早對其實施內(nèi)鏡治療。在對此病患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療后應(yīng)對其進(jìn)行長期的藥物治療及隨訪，以防止其再次發(fā)生GV出血。將來，我們應(yīng)積極研發(fā)新型的止血藥物，并改良在內(nèi)鏡下為GV出血患者進(jìn)行藥物治療的方案及控制其基礎(chǔ)疾病的方案，以提高治療GV出血的有效性和安全性。

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